基于結(jié)構(gòu)方程探索最優(yōu)競爭模型
——患者感知服務(wù)態(tài)度與服務(wù)質(zhì)量、患者滿意及其行為意向間關(guān)系*

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（830000） 修 燕李 丞 吳文華

基于結(jié)構(gòu)方程探索最優(yōu)競爭模型
——患者感知服務(wù)態(tài)度與服務(wù)質(zhì)量、患者滿意及其行為意向間關(guān)系*

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（830000） 修 燕△李 丞 吳文華

目的應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型（SEM）推斷患者感知服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意及行為意向間的關(guān)系，得到最優(yōu)競爭模型。方法通過6家醫(yī)院706位門診和住院患者問卷調(diào)查，結(jié)合美國顧客滿意指數(shù)模型及專業(yè)文獻，建立初始模型，通過SEM擬合，獲得患者感知服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、感知價值、患者滿意及行為意向之間的關(guān)系。結(jié)果通過比較理論模型和3個競爭模型，最終得到最優(yōu)競爭模型III，即服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意與感知價值是患者行為意向的原因變量；服務(wù)質(zhì)量與患者滿意、感知價值及行為意向、感知價值與患者滿意及行為意向、患者滿意與行為意向、服務(wù)態(tài)度與服務(wù)質(zhì)量、感知價值及患者行為意向均呈正相關(guān)；服務(wù)態(tài)度與患者滿意呈間接相關(guān)。結(jié)論結(jié)構(gòu)方程分析方法證實患者感知服務(wù)態(tài)度直接影響患者行為意向，服務(wù)態(tài)度與患者滿意之間存在直接或間接效應(yīng)。

服務(wù)態(tài)度 服務(wù)質(zhì)量 患者滿意 行為意向 競爭模型 結(jié)構(gòu)方程模型

醫(yī)患關(guān)系的狀態(tài)，影響醫(yī)院的正常運營及發(fā)展。中國醫(yī)患關(guān)系調(diào)查顯示患者感知服務(wù)態(tài)度是患者對醫(yī)生及醫(yī)院最不滿意的方面［1］，是患者投訴的重要原因［2］。筆者既往對患者感知服務(wù)態(tài)度內(nèi)涵和測量的研究，為探索患者感知服務(wù)態(tài)度與患者滿意、患者行為意向、患者感知價值及感知服務(wù)質(zhì)量關(guān)系做了基礎(chǔ)鋪墊。本研究旨在利用SEM構(gòu)建患者感知服務(wù)態(tài)度與上述概念間關(guān)系模型，為豐富顧客滿意模型［3］并拓展其在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用，為醫(yī)院加強患者感知服務(wù)態(tài)度管理提供理論依據(jù)，以改善醫(yī)患關(guān)系，增強競醫(yī)院爭力。

對象與方法

1.對象

2012年8月，對新疆烏魯木齊市不同級別6家醫(yī)院的門診和住院患者進行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷835份，回收問卷793份，回收有效問卷706份，回收率為95.0%，有效回收率為89.0%。

2.方法

統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)5年級本科生作為調(diào)查員進行問卷調(diào)查。問卷包括29個問項，其中患者感知服務(wù)態(tài)度測量采用修燕，張拓紅等研制患者感知醫(yī)生服務(wù)態(tài)度量表；患者感知價值、感知服務(wù)質(zhì)量、患者滿意；行為意向等均根據(jù)文獻設(shè)置相應(yīng)問項。采用5級Likert分類法，從不同意到同意進行1-5的賦值。

3.統(tǒng)計分析

EpiData進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS17.0進行描述性分析和相關(guān)性檢驗，Amos 7.0建立模型、評估和修正，其中SEM采用極大似然法進行分析［4］。

結(jié) 果

1.基本情況

調(diào)查對象年齡在16歲～83歲之間，平均年齡（35.72±14.66）歲。其中漢族患者為多，這可能是由于城市社區(qū)及二級醫(yī)院漢族居民多，也與不懂漢語的少數(shù)民族患者未被調(diào)查有關(guān)。調(diào)查對象以已婚患者為主，家庭人均月收入在1000～3000元之間的患者占調(diào)查對象的52.5%，近66%的患者有各類醫(yī)保。調(diào)查對象中首診患者為多，約占37.7%。

2.結(jié)構(gòu)方程模型的擬合

（1）模型構(gòu)建

在美國服務(wù)業(yè)廣為使用的顧客滿意指數(shù)模型中，顧客感知服務(wù)質(zhì)量與價值感知正相關(guān)，價值感知、服務(wù)質(zhì)量同時作用與顧客滿意，通過顧客滿意，產(chǎn)生顧客后續(xù)的行為意愿［5-9］。本研究在這個模型的基礎(chǔ)上，引入患者感知服務(wù)態(tài)度變量，來探索服務(wù)態(tài)度與服務(wù)質(zhì)量、患者滿意、患者后續(xù)行為意向的關(guān)系。患者感知服務(wù)態(tài)度屬于感知服務(wù)質(zhì)量的一部分，結(jié)合美國顧客滿意指數(shù)模型，提出H1-H10假設(shè)，研究采用結(jié)構(gòu)方程進行分析，以極大似然法作為結(jié)構(gòu)方程模型的估計方法，擬合修正的理論模型如圖1所示，適配度評價指標見表2。

（2）信度

采用克朗巴赫系數(shù)為信度評價指標，計算了量表和三個維度的克朗巴赫系數(shù)。信度系數(shù)均大于0.8，驗證了量表有較高的信度。同時感知價值維度包含3個條目，克朗巴赫系數(shù)為0.787。

表1 內(nèi)部一致性的克朗巴哈系數(shù)

（3）篩選評價最優(yōu)競爭模型

為了進一步了解理論模型，研究通過比較理論模型和競爭模型，從多個模型中尋找適配度最佳的模型。競爭模型為理論模型提供了可選擇的解釋。在理論模型的基礎(chǔ)上，結(jié)合訪談研究，發(fā)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量、感知價值也可能影響行為意向，因此，本文考慮如下3個競爭模型：競爭模型I，在假設(shè)模型基礎(chǔ)上增加感知價值→行為意向；競爭模型II，在假設(shè)模型基礎(chǔ)上增加服務(wù)質(zhì)量→行為意向；競爭模型III，在基礎(chǔ)模型基礎(chǔ)上增加感知價值→行為意向和服務(wù)質(zhì)量→行為意向。分別見圖2到圖4。

圖1 理論模型

理論模型與競爭性模型比較，采用模型適配度評價的相關(guān)指標。見表2。顯示，競爭模型III的各項模型擬合指標比理論模型和其他競爭模型更優(yōu)。即：感知價值直接影響行為意向，同樣服務(wù)質(zhì)量直接影響行為意向。

服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、感知價值及顧客行為意向間關(guān)系的最優(yōu)競爭模型路徑圖，見圖5及表3。

圖2 競爭模型I

圖3 競爭模型II

圖4 競爭模型III

表2 理論模型與3種競爭模型結(jié)構(gòu)間的擬合指標比較

結(jié)構(gòu)方程模型解釋變量間結(jié)構(gòu)關(guān)系主要依據(jù)其在模型擬合中的載荷系數(shù)。通過路徑系數(shù)可以判斷直接效應(yīng)，原因變量到結(jié)果變量的路徑系數(shù)就是衡量由原因變量到結(jié)果變量的直接影響。服務(wù)態(tài)度到服務(wù)質(zhì)量的路徑系數(shù)是0.805，這說明服務(wù)態(tài)度到服務(wù)質(zhì)量的直接效應(yīng)是0.805，在其他不變的情況下，服務(wù)態(tài)度改善將促進服務(wù)質(zhì)量的同向變化，服務(wù)態(tài)度改善1個單位，對服務(wù)質(zhì)量促進作用將是0.805個單位。在實踐中，服務(wù)質(zhì)量還受多種因素影響，因此這個結(jié)論給予的啟示在于改善服務(wù)態(tài)度將提高服務(wù)質(zhì)量的評價。

同理可見，服務(wù)態(tài)度對感知價值的路徑系數(shù)為0.64，可以認為服務(wù)態(tài)度對感知價值有正向作用。服務(wù)態(tài)度改善將促進感知價值的同向變化，服務(wù)態(tài)度改善1個單位，對服務(wù)質(zhì)量促進作用將是0.64個單位。服務(wù)態(tài)度對患者行為意向也具有正向作用，路徑系數(shù)為0.221。服務(wù)態(tài)度對患者滿意的路徑系數(shù)為0.083，也就是說服務(wù)態(tài)度對患者滿意影響程度較弱，直接效應(yīng)僅為0.083個單位，故該直接效應(yīng)沒有統(tǒng)計學(xué)差異。間接效應(yīng)是指原因變量通過影響一個或者多個中介變量，對結(jié)果變量的間接影響。當只有一個中介變量時，間接效應(yīng)的大小是兩個路徑系數(shù)的乘積?？傂?yīng)是指由原因變量到結(jié)果變量總的影響，它是直接效應(yīng)與間接效應(yīng)之和。服務(wù)態(tài)度通過感知價值和服務(wù)質(zhì)量間接作用于患者滿意，通過兩者間接作用的路徑系數(shù)達到0.626，加之直接作用的0.083，服務(wù)態(tài)度作用與患者滿意的效應(yīng)達到0.709。因此，可以說，服務(wù)態(tài)度與患者滿意之間有正向作用，但主要是通過服務(wù)質(zhì)量和感知價值的中介變量作用，而不是直接作用于患者滿意。

圖5 最優(yōu)結(jié)果型路徑圖

表3 最優(yōu)競爭模型的標準路徑系數(shù)（r值）

討 論

研究結(jié)果顯示，根據(jù)理論分析，提出的10個假設(shè)，H1～H10，H2被拒絕。服務(wù)態(tài)度是患者滿意的原因變量假設(shè)未被接受。服務(wù)態(tài)度是本文研究的核心概念，是通過患者滿意的測量方法來衡量醫(yī)患接觸中的服務(wù)態(tài)度質(zhì)量，是患者感知服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)部維度之一。相關(guān)理論構(gòu)建是基于顧客滿意模型，將服務(wù)態(tài)度變量引入，因此服務(wù)態(tài)度是服務(wù)質(zhì)量的原因變量，也假設(shè)是患者總體滿意的原因變量。但結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果不支持服務(wù)態(tài)度是總體滿意的原因變量，也就是說，服務(wù)態(tài)度患者評價好不一定產(chǎn)生患者滿意。前面對顧客滿意理論分析已經(jīng)明確，顧客滿意作為顧客對服務(wù)總體評價，其影響因素較多，除了提供的服務(wù)本身、治療效果、環(huán)境條件、感知價值、感知公平等均可能影響患者滿意。因此來說，即使服務(wù)態(tài)度患者評價較高，但是其他領(lǐng)域評價不高，則也難以產(chǎn)生患者滿意。結(jié)構(gòu)方程模型提示，從服務(wù)態(tài)度到患者滿意直接作用效果僅為0.08，直接作用不明顯。

直接作用不明顯并不是代表著服務(wù)態(tài)度對患者滿意不重要。結(jié)構(gòu)方程路徑系數(shù)顯示，盡管從服務(wù)態(tài)度到患者滿意的路徑系數(shù)不高，但是從服務(wù)態(tài)度到服務(wù)質(zhì)量以及從服務(wù)態(tài)度到感知價值的路徑系數(shù)均大于0.6，而服務(wù)質(zhì)量和感知價值與患者滿意的路徑系數(shù)分別為0.51和0.31。故而，服務(wù)態(tài)度與患者滿意的總效應(yīng)為直接效應(yīng)與間接效應(yīng)之和，達到0.71。也就是說，服務(wù)態(tài)度質(zhì)量改善1個單位，患者總體滿意可以改善0.71的單位，只是不是直接作用的結(jié)果，服務(wù)態(tài)度與患者滿意更多是間接效應(yīng)，是間接通過感知價值和服務(wù)質(zhì)量傳遞的。這就與相關(guān)分析和多元線性回歸分析結(jié)果相一致。

H4服務(wù)態(tài)度是行為意向的原因變量得到模型支持，且直接作用的路徑系數(shù)為0.22，另外還通過服務(wù)質(zhì)量和患者滿意間接作用于行為意向，總效果與患者滿意相近。患者對服務(wù)態(tài)度滿意，將產(chǎn)生正面的患者行為，比如再次來院就診以及推薦該醫(yī)院給親朋好友。這提示醫(yī)院管理和營銷人員應(yīng)該加強對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的關(guān)注，在患者整個就診過程中，醫(yī)生和患者接觸的時間占整個就診時間比例很低，醫(yī)患信息傳遞和交流在這段很短的時間里完成，最關(guān)鍵的是，卻對患者的行為產(chǎn)生較大的影響，這個過程稱為“真實瞬間”或者“關(guān)鍵時刻”，是醫(yī)生應(yīng)該最大可能展現(xiàn)可感知服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。正是由于“真實瞬間”時間不長，所需成本不多，卻能最直接的影響患者行為，因此是醫(yī)院管理值得關(guān)注和提升的領(lǐng)域。本研究中的患者行為重點在于患者推薦和重購意向，未將患者遵醫(yī)行為進行考慮?？梢酝茢?，如果患者具有正面的重購和推薦意向，患者遵醫(yī)行為也會改善，從而患者依從性增加，因此無論從患者自身健康、滿意提升還是促進醫(yī)院服務(wù)、留住患者的角度，都有非常大的實踐意義。

1.邱澤奇，徐玲，饒克勤.邁向和諧的醫(yī)患關(guān)系.衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心編.中國醫(yī)患關(guān)系調(diào)查研究：第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查專題研究報告二.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010，1：1.

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（責任編輯：丁海龍）

To Explore the Optimal Competitive Model Based on the Structural Equation Model：the Relationship among Patients Perceived Service Attitude、Quality of Service，Patient Satisfaction and Behavioral Intentions

Xiu Yan，Li Cheng，Wu Wenhua（The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University（830000）Urumqi）

ObjectiveBased on the structural equation model（SEM），it’s concluded the relationship of patients perceived service attitude，service quality，patient satisfaction and behavioral intention，the optimal model of competition.MethodsBy using 706 outpatient and inpatient sampled from 6 hospitals of questionnaire survey combined with the American Customer Satisfaction Index model and professional literature，the establishment of the initial model fitting by means of SEM perceives the relationship among patients service attitude，service quality，perceived value，patient satisfaction and behavioral intentions.ResultsIn the theoretical model and 3 competing models，the optimal model of competition was obtained through the comparison.The interpersonal communication，service quality，patient satisfaction，perceived value are the reason variable of the patient’s behavioral intention；There are positively correction among：①the Service quality and patient satisfaction，perceived value and behavior intention，②perceived value and patients Satisfaction and behavior intention，③Patients satisfaction and behavior intention，④Interpersonal communication and service quality，perceived value，behavior intention.The interpersonal communication and patients is indirectly related.ConclusionStructural equation analysis method confirmed that patients perceived interpersonal directly affect patient behavior intention.There is a direct or indirect effect between interpersonal communication and patient satisfaction.Intervention patients behavior intention should be integrated use of direct and indirect methods.

Service attitude；Quality of service；Patient satisfaction；Behavioral Intention；competition model；Structural equation modeling

新疆醫(yī)科大學(xué)2013年度人文社科基金項目—改革與發(fā)展專項（2013XYFG02）

△通信作者：修燕，E-mail：xiu_yan＠163.com