國(guó)外客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在藥學(xué)臨床技能評(píng)估中的應(yīng)用及對(duì)我國(guó)的啟示

李嘉琪，楊長(zhǎng)青，于 鋒，丁選勝（中國(guó)藥科大學(xué)藥學(xué)院，南京 211198）

近年，隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，人們對(duì)自身用藥安全越來(lái)越重視，這就需要醫(yī)師、護(hù)士、藥師和其他醫(yī)療工作者等醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的共同合作，保障患者用藥的安全性、有效性、合理性和經(jīng)濟(jì)性。藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員，需要把以往“以藥品為中心”的工作模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡乃帉W(xué)監(jiān)護(hù)模式，要不斷地補(bǔ)充醫(yī)學(xué)知識(shí)，掌握醫(yī)學(xué)相關(guān)的臨床技能。為了順應(yīng)新形勢(shì)下臨床藥學(xué)教育的要求，具有臨床藥學(xué)專業(yè)（或方向）的國(guó)內(nèi)高校相繼增加或加大了臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)（內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、醫(yī)患溝通等）、臨床技能和臨床藥學(xué)相關(guān)實(shí)踐課程（臨床見(jiàn)習(xí)、醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)等）的比例。但是，至今我國(guó)尚無(wú)比較完整的臨床藥學(xué)實(shí)踐技能考核體系和考核方法，大多都采用筆試的形式。因此，本文詳細(xì)介紹了客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）在國(guó)外藥學(xué)教育中的應(yīng)用，以為我國(guó)臨床藥學(xué)專業(yè)和藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能考核體系的建立提供參考。

1 OSCE簡(jiǎn)介

OSCE 于1975 年由美國(guó)的Harden RM 醫(yī)師提出[1]，已在不同國(guó)家和不同醫(yī)學(xué)學(xué)科得到了廣泛的應(yīng)用與發(fā)展。OSCE 通常采用多站式考核方式，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化患者、計(jì)算機(jī)等手段客觀公正地評(píng)估應(yīng)試者的臨床能力，具有較高的真實(shí)性、客觀性、全面性、可重復(fù)性及公平性的優(yōu)點(diǎn)[2]。它作為一種新穎的考試模式，只提供了考試的框架，并未對(duì)考試內(nèi)容作出硬性要求，不同學(xué)校、不同醫(yī)學(xué)專業(yè)可根據(jù)具體情況完善考試內(nèi)容。

OSCE又稱臨床多站考試，顧名思義就是對(duì)應(yīng)試者進(jìn)行多個(gè)站點(diǎn)的考察，要求應(yīng)試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成每個(gè)站點(diǎn)的相關(guān)操作，并由考官根據(jù)應(yīng)試者完成情況和考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。通過(guò)多站的考察，評(píng)估應(yīng)試者完成病史采集、體格檢查、輔助檢查、常見(jiàn)外科操作及專科檢查等的綜合能力。

傳統(tǒng)的考試多是筆試的形式，可以檢驗(yàn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的記憶能力和掌握情況，但考察的內(nèi)容具有一定的局限性和片面性，不能將學(xué)科知識(shí)整合，不能考察學(xué)生對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的運(yùn)用情況，也不能考察學(xué)生對(duì)疾病診療過(guò)程的認(rèn)識(shí)。與傳統(tǒng)的筆試相比，OSCE 側(cè)重于對(duì)學(xué)生進(jìn)行多方面能力的考核，能夠更全面、系統(tǒng)、客觀地了解和評(píng)估學(xué)生的綜合能力，它不是簡(jiǎn)單地要求學(xué)生了解臨床技能，更重要的是考察學(xué)生掌握臨床技能的程度[3]。

1994年以來(lái)，華西醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)等國(guó)內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校得到了美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)的資助，將OSCE應(yīng)用于我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)生的臨床技能考核中，并對(duì)其作了進(jìn)一步的探討與實(shí)踐，取得了一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)[3]。在后來(lái)的發(fā)展中，OSCE不僅僅用來(lái)評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床能力，在護(hù)理學(xué)和中醫(yī)學(xué)等教學(xué)方面也有了廣泛的應(yīng)用，并取得了一定效果[4-6]。然而，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)OSCE應(yīng)用于藥學(xué)或臨床藥學(xué)教育的報(bào)道。

2 OSCE在國(guó)外藥學(xué)臨床技能評(píng)估中的應(yīng)用

國(guó)內(nèi)很多高校藥學(xué)院在已開(kāi)設(shè)的相關(guān)課程中增加了學(xué)生的實(shí)踐能力部分，但是缺乏相應(yīng)的考核體系和考核方法。在國(guó)外，已有將OSCE應(yīng)用于藥學(xué)的報(bào)道。藥學(xué)OSCE主要評(píng)估考生在藥物治療學(xué)、臨床藥動(dòng)學(xué)、藥物情報(bào)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、醫(yī)患溝通及臨床藥物相關(guān)問(wèn)題上的鑒別和解決能力。

在20世紀(jì)90年代早期，加拿大藥學(xué)考試院（Pharmacy Examining Board of Canada）提出以表現(xiàn)為基礎(chǔ)的測(cè)試應(yīng)該作為實(shí)踐能力評(píng)估的一種方式，并開(kāi)始發(fā)展藥學(xué)OSCE[7]。2001年，加拿大國(guó)家藥房管理機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)（National Association of Pharmacy Regulatory Authorities，NAPRA）接受了加拿大藥學(xué)考試院提出的“將OSCE 作為執(zhí)業(yè)藥師資格考試的一部分”提案，以O(shè)SCE與筆試結(jié)合的方式評(píng)估考生的藥學(xué)知識(shí)和實(shí)踐技能，確?？忌乃刭|(zhì)，滿足保護(hù)公眾健康的要求。加拿大執(zhí)業(yè)藥師資格考試中的OSCE[8]為14個(gè)考站，每站7分鐘，在考試過(guò)程中還穿插有6～8個(gè)休息站，考試通過(guò)非獨(dú)立考站（由考試和標(biāo)準(zhǔn)化患者、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)師等共同完成）和獨(dú)立考站（由考生獨(dú)立完成，如處方審核等）兩部分考察考生團(tuán)隊(duì)合作、患者監(jiān)護(hù)、收集藥品情報(bào)、藥品調(diào)劑、了解藥品規(guī)章制度和履行藥師職責(zé)等各方面的能力。每個(gè)考站的考官通過(guò)考生在溝通、考核成果及整體表現(xiàn)3個(gè)方面來(lái)評(píng)分，由專家根據(jù)答題準(zhǔn)確率來(lái)確定考試的合格分?jǐn)?shù)。

在美國(guó)，藥學(xué)OSCE主要用于實(shí)驗(yàn)課程、期末考試、高級(jí)藥學(xué)實(shí)踐（Advanced Pharmacy Practice Experience，APPE）、繼續(xù)教育和注冊(cè)藥師考試。Sturpe DA[9]對(duì)藥學(xué)院設(shè)有Pharm.D課程的108所大學(xué)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，在有效回復(fù)的87所大學(xué)中，有32所大學(xué)已進(jìn)行OSCE，而55所大學(xué)由于經(jīng)費(fèi)、大量的工作負(fù)荷及技術(shù)問(wèn)題未使用OSCE，但其中的大部分都對(duì)OSCE感興趣。在進(jìn)行OSCE的大學(xué)中，有21所大學(xué)是用來(lái)評(píng)估實(shí)驗(yàn)、藥物治療等課程體系，其考試的具體內(nèi)容、考站數(shù)則根據(jù)考試和課程的要求而不同；有30所大學(xué)將OSCE作為終結(jié)性評(píng)估，其中18 所還作為形式性評(píng)估。20 所大學(xué)雇傭?qū)I(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化患者，其他學(xué)校則由藥學(xué)人員或非藥學(xué)專業(yè)志愿者來(lái)扮演。雖然開(kāi)展藥學(xué)OSCE的大學(xué)并不多，但是已有越來(lái)越多的大學(xué)認(rèn)識(shí)到了OSCE在藥學(xué)教學(xué)和技能評(píng)估中發(fā)揮的作用。

美國(guó)韋恩州立大學(xué)（Wayne State University）已把OSCE應(yīng)用于藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐課程的評(píng)估。Salinitri FD 等[10]把OSCE 用于以問(wèn)題為中心的（Problem-Based Learning，PBL）教學(xué)評(píng)估研究。60名三年級(jí)藥學(xué)學(xué)生參加了4個(gè)以PBL案例（兒科、老年科、婦科、男科）為基礎(chǔ)的4站式OSCE（其中3站是學(xué)生和標(biāo)準(zhǔn)化患者共同完成考試，另一站是學(xué)生與標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)師合作完成），每站考核時(shí)間為6分鐘。所有站點(diǎn)的考題是綜合式的，問(wèn)題在案例中體現(xiàn)。如某黃斑病變的老年女性患者，患有房顫并一直服用華法林治療，近期查出患有尿路感染，接受了社區(qū)藥師開(kāi)具的磺胺甲基唑-甲氧芐嘧啶進(jìn)行治療，要求學(xué)生能夠指出華法林和磺胺甲基唑-甲氧芐嘧啶的藥物相互作用，并提出解決方案。每個(gè)案例的OSCE 考題及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由相關(guān)專家提出，并由評(píng)委審核，經(jīng)過(guò)修改后形成最終標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)除了對(duì)特定行為的評(píng)估外還包括語(yǔ)言和非語(yǔ)言表達(dá)能力、對(duì)患者訴求的反應(yīng)能力、思維的邏輯性和連貫性以及學(xué)生的整體表現(xiàn)。在測(cè)試結(jié)束后還通過(guò)問(wèn)卷形式考察了學(xué)生和考官（教學(xué)人員）對(duì)OSCE 的態(tài)度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生認(rèn)為OSCE反映了PBL案例（74%）和所學(xué)的知識(shí)（85%），有51%的學(xué)生認(rèn)為OSCE為考察臨床實(shí)踐能力的最佳考試方案；而教學(xué)人員認(rèn)為OSCE 具有一定真實(shí)性，是一種很好的評(píng)估方法，適合三年級(jí)學(xué)生進(jìn)行，并認(rèn)為OSCE可作為評(píng)估PBL教學(xué)的一種標(biāo)準(zhǔn)。

英國(guó)皇家藥師協(xié)會(huì)（Royal Pharmaceutical Society of Great Britain，RPSGB）建議要進(jìn)行以能力為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)并以O(shè)SCE與傳統(tǒng)考試結(jié)合的方法評(píng)估藥學(xué)學(xué)生的實(shí)踐能力[11]。英國(guó)赫特福德大學(xué)（University of Herfordshire）對(duì)藥學(xué)專業(yè)的本科生采用了OSCE，對(duì)不同年級(jí)實(shí)施的OSCE 格式是相同的，但復(fù)雜性和考試內(nèi)容是隨著教育等級(jí)的不同而不同。OSCE 設(shè)為15個(gè)考站，每站考核時(shí)間為5分鐘。對(duì)于一年級(jí)的學(xué)生，OSCE是形式性評(píng)估，而其他年級(jí)既是形式性評(píng)估又是終結(jié)性評(píng)估。Kirton SB等[11]對(duì)OSCE與筆試方式的考核進(jìn)行了比較，結(jié)果表明OSCE不僅是評(píng)估臨床能力的重要工具，也是考核臨床能力的重要方法，能夠體現(xiàn)考生的臨床能力。

2005 年，日本昭和大學(xué)的Kogo M 等[12]對(duì)218 名藥學(xué)院大三學(xué)生進(jìn)行了OSCE，考試分為藥品調(diào)劑（片劑、液體制劑、軟膏劑）和處方審核（片劑、液體制劑、軟膏劑）兩個(gè)考站，考核時(shí)間分別為8分鐘和4分鐘。2名考官按照指定的評(píng)分表對(duì)每位考生進(jìn)行評(píng)估?？荚嚱Y(jié)果顯示，50%以上學(xué)生在液體制劑、軟膏劑和片劑的處方審核考站中未能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，而且部分考官認(rèn)為評(píng)分表不合理。此項(xiàng)研究除反映了在藥學(xué)實(shí)踐中學(xué)生本身的不足外，也為進(jìn)一步完善該校的OSCE提供了依據(jù)。2006年，日本東京大學(xué)的Takayanagi R等[13]在OSCE中將考試內(nèi)容設(shè)為粉劑的調(diào)劑、患者接待和患者用藥指導(dǎo)等3個(gè)考站，進(jìn)行了OSCE 質(zhì)和量的不同評(píng)估方法的研究，證實(shí)了選擇合適評(píng)估的方法對(duì)OSCE的重要性。

2006 年，馬來(lái)西亞國(guó)際伊斯蘭大學(xué)（International Islamic University，Malaysia）使用OSCE 評(píng)估了藥學(xué)院本科生的臨床能力。Awaisu A 等[14]考察了使用OSCE 評(píng)估大四下學(xué)期臨床藥學(xué)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力的有效性。OSCE設(shè)為13個(gè)考站，每站考核時(shí)間為15 分鐘，每個(gè)考站考官根據(jù)制定好的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則進(jìn)行打分，考試結(jié)束后考生都參與了問(wèn)卷調(diào)查。各考站的具體內(nèi)容詳見(jiàn)表1（注：2、6、9 為休息考站，該考站并無(wú)考試項(xiàng)目，學(xué)生在該考站休整，為下一考站準(zhǔn)備）。調(diào)查結(jié)果顯示，大部分學(xué)生認(rèn)為與其他考試形式（多選、論文等）相比，OSCE 具有一定難度，81%的學(xué)生認(rèn)為從OSCE 中學(xué)習(xí)到很多，70%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該增加使用OSCE的次數(shù)。學(xué)生們認(rèn)為通過(guò)OSCE模擬真實(shí)場(chǎng)景，能夠評(píng)估所學(xué)的專業(yè)知識(shí)及其應(yīng)用能力，提高溝通技巧，也能認(rèn)識(shí)到自己的不足之處。OSCE 現(xiàn)已成為該校評(píng)估藥學(xué)本科生臨床實(shí)踐能力的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

表1 馬來(lái)西亞OSCE各考站內(nèi)容介紹Tab 1 Introduction of OSCE contents in examination stations of Malaysia

3 對(duì)我國(guó)建立藥學(xué)OSCE的建議

由于OSCE 只提供考試框架，并未對(duì)考試內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定，所以不同院?？筛鶕?jù)學(xué)校藥學(xué)和臨床藥學(xué)專業(yè)的授課內(nèi)容建立自己的藥學(xué)OSCE內(nèi)容。參考上述國(guó)外藥學(xué)OSCE，筆者對(duì)我國(guó)藥學(xué)OSCE 提出如下建議：（1）考試內(nèi)容應(yīng)圍繞解決臨床藥物相關(guān)問(wèn)題而設(shè)計(jì)，可涉及到的學(xué)科有藥物治療學(xué)、臨床藥動(dòng)學(xué)、臨床藥理學(xué)等；（2）每站考試時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)以免增加考生的壓力，也不易過(guò)短以免影響考生的發(fā)揮，建議每站考試時(shí)間設(shè)置在10 分鐘左右，可根據(jù)不同的考試內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整；（3）考站的數(shù)目依照考核內(nèi)容而定，如果設(shè)置考站數(shù)目較多應(yīng)設(shè)置休息站點(diǎn)，方便考生調(diào)整自身狀態(tài)；（4）涉及到臨床應(yīng)用能力（如患者用藥指導(dǎo)、體格檢查等）的考察時(shí)，建議采用“標(biāo)準(zhǔn)化患者”與考生互動(dòng)的方式進(jìn)行考核；（5）和傳統(tǒng)的筆試相比，建立OSCE要耗費(fèi)更多的人力和財(cái)力，這也是國(guó)外部分高校并未進(jìn)行OSCE 的原因之一，所以筆者建議可以先進(jìn)行小規(guī)模、少考站的藥學(xué)OSCE，并逐漸優(yōu)化考試條件與內(nèi)容，最終確定適合的考核內(nèi)容。

OSCE自提出以來(lái)就被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、護(hù)理等專業(yè)臨床實(shí)踐能力的考核，國(guó)內(nèi)外專家也對(duì)其進(jìn)行了大量的研究，證實(shí)了它在臨床實(shí)踐能力考核方面的重要作用。美國(guó)、英國(guó)、加拿大、日本等先進(jìn)國(guó)家已把OSCE 應(yīng)用于藥學(xué)領(lǐng)域，并對(duì)OSCE在藥學(xué)教育中的應(yīng)用進(jìn)行了評(píng)估，確定了它在藥學(xué)教育中應(yīng)用的可行性。我校在中央級(jí)普通高等學(xué)校?？畹馁Y助下已修建了國(guó)內(nèi)首個(gè)臨床藥學(xué)實(shí)訓(xùn)基地，即將為我校臨床藥學(xué)專業(yè)和藥學(xué)專業(yè)學(xué)生提供臨床實(shí)習(xí)前的臨床藥學(xué)相關(guān)臨床實(shí)踐能力的培訓(xùn)，上述國(guó)外臨床藥學(xué)教育中OSCE的應(yīng)用為我校和我國(guó)臨床藥學(xué)專業(yè)和藥學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的考核提供了參考。OSCE 在藥學(xué)教育中的應(yīng)用時(shí)間較短，研究較少，因此應(yīng)該結(jié)合我校及我國(guó)的臨床藥學(xué)教育現(xiàn)狀創(chuàng)建和完善適合于自己的藥學(xué)OSCE。

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