單切口雙鋼板固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的效果觀察

黃常盛 呂正濤 熊 偉 王 劍 何 松

江西省上饒市信州區(qū)清水醫(yī)院微創(chuàng)骨科，江西上饒 334000

脛腓骨骨折在全身骨折中發(fā)生率最高，約占10%，占四肢骨折的30%～40%，尤以雙骨折最多[1]。脛腓骨骨折會使踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)，且易出現(xiàn)腫脹、軟組織損傷。作為傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，治療效果不理想，目前該類骨折的治療已成為棘手骨折治療之一[2]。特別是雙切口切開復(fù)位雙鋼板固定出現(xiàn)的術(shù)中縫合困難、術(shù)后皮膚張力高，易出現(xiàn)切口皮膚壞死、感染，最后導(dǎo)致鋼板外露，甚至出現(xiàn)切口遷延不愈、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，不得不提前拆除內(nèi)固定改外支架固定、皮瓣創(chuàng)面修復(fù)治療，延長了患者住院時間，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和多次手術(shù)的痛苦。研究單切口雙鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，為脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的早期處理提供一個新的選擇。本文回顧性分析我院閉合性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折兩種不同術(shù)式的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012 年6 月～2014 年4 月閉合性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者64 例，按患者的意愿分為單切口治療組（觀察組），雙切口治療組（對照組）。觀察組男26例，女8 例，年齡13～60 歲，平均（43.2±5.1）歲；按AO 分型，A 型16 例，B 型5 例，C 型13 例；受傷原因：摔傷11 例，重物壓砸傷6 例，車禍傷7 例，高處墜落傷10例。對照組男22 例，女8 例，年齡15～62 歲，平均（42.9±4.8）歲；按AO 分型，A 型14 例，B 型5 例，C 型11例；受傷原因：摔傷12 例，重物壓砸傷4 例，車禍傷6 例，高處墜落傷8 例。所有患者完善檢查，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者簽署知情同意書，排除手術(shù)禁忌后均在7～12 d 內(nèi)手術(shù)，A 型及大部分B 型術(shù)前行石膏托外固定，少部分B 型及C 型術(shù)前行跟骨牽引術(shù)，所有患者脫水消腫，抬高患肢，并內(nèi)服桃紅四物湯。兩組患者在性別、年齡、骨折原因、骨折類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組30 例采用雙切口雙鋼板固定治療。手術(shù)按傳統(tǒng)雙切口入路分別固定脛腓骨，內(nèi)外側(cè)雙切口之間的距離需≥7 cm[3]。脛骨顯露：在小腿前面平行于脛骨前緣，并在其外側(cè)1 cm 處作一個縱行切口，切開皮膚、皮下筋膜，將脛前肌向外側(cè)牽開，給予骨折復(fù)位鋼板固定。腓骨顯露：在小腿外側(cè)沿腓骨軸線作一個縱行切口，切開皮膚、皮下筋膜，從腓骨肌與趾伸肌之間的軟組織平面入路，給予骨折復(fù)位鋼板固定。觀察組34 例采用單切口雙鋼板固定治療，單切口起自患者小腿前外側(cè)處外踝前上方1～2 cm 位置，沿脛腓骨間趾長伸肌腱投影作一個切口，往上延伸10～15 cm，經(jīng)趾長伸肌、脛骨前肌間顯露患者脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)面，即向兩側(cè)牽開患者的趾長伸肌、脛骨前肌，注意勿損傷患者的脛前動靜脈、腓深神經(jīng)，依照AO 技術(shù)相關(guān)原則，微創(chuàng)分離骨折處骨膜局部，首先在直視下復(fù)位脛骨骨折，B、C 型骨折者應(yīng)盡可能保留骨塊與軟組織連續(xù)性，結(jié)合克氏針臨時固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，以利于達(dá)到解剖復(fù)位。再采用經(jīng)皮鋼板技術(shù)將鋼板置入脛骨前外側(cè)，A 型及大部分B 型用解剖型普通鈦質(zhì)鋼板固定，少部分B 型及C 型用解剖鈦質(zhì)鎖定鋼板固定。通過患者腓骨肌、趾長伸肌間的軟組織平面顯露其腓骨，即向中間牽開患者的趾長伸肌，往側(cè)方牽開患者腓骨肌以顯露患者腓骨遠(yuǎn)端1/3，依據(jù)常規(guī)固定腓骨骨折鋼板，注意對腓淺神經(jīng)背側(cè)皮支牽開及保護(hù)，對出現(xiàn)變異影響腓骨鋼板植入的，選擇此入路復(fù)位外側(cè)經(jīng)皮插板固定腓骨，以免損傷腓淺神經(jīng)。對Pilon 骨折，單切口遠(yuǎn)端需指向第4 跖骨基底延長，并切開伸肌支持帶，以便顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)部分。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素48～72 h，常規(guī)石膏托固定1 周，抬高患者患肢，并行小腿肌群、股四頭肌、踝關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)相關(guān)功能鍛煉。所有病例隨訪8～24 個月，平均（14.2±2.5）個月。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、骨折愈合時間。

術(shù)后基本情況：術(shù)后切口延遲愈合、皮膚壞死、是否合并感染、非計劃再次手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.805，P>0.05；t=0.490，P>0.05；t=0.974，P>0.05）；觀察組平均住院天數(shù)顯著短于對照組（t=3.755，P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后基本情況的比較

觀察組術(shù)后切口延遲愈合、皮膚壞死、合并感染和非計劃再次手術(shù)例數(shù)均顯著少于對照組（χ2=6.673，P<0.01；χ2=4.338，P<0.05；χ2=4.051，P<0.05；χ2=5.334，P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后基本情況的比較[n（%）]

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折通常是高能量損傷所致。此部位軟組織覆蓋較少，無法提供良好血運(yùn)，常造成軟組織出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，且會伴腓骨遠(yuǎn)端骨折，影響患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，臨床治療仍存在困難[4-6]。雙切口切開復(fù)位雙鋼板固定傳統(tǒng)術(shù)易出現(xiàn)術(shù)中縫合困難、術(shù)后皮膚張力高，切口皮膚壞死、感染，最后導(dǎo)致鋼板外露，甚至出現(xiàn)切口遷延不愈、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，不得不提前拆除內(nèi)固定改外支架固定、皮瓣創(chuàng)面修復(fù)治療，延長患者住院時間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和多次手術(shù)痛苦[7-9]。大部分研究通過改進(jìn)器械來降低對患者軟組織及血液循環(huán)供應(yīng)情況的破壞程度，對通過手術(shù)入路方式來達(dá)到此目的相關(guān)探討較少。在傳統(tǒng)矯形外科學(xué)中，關(guān)于選擇脛腓骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路方法的論述方面，均是雙切口技術(shù)，即腓骨遠(yuǎn)端側(cè)方入路、脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)入路[10]。禹寶慶等[11]研究表示，小腿遠(yuǎn)端前外側(cè)單切口方法能完全、安全地顯露患者脛腓骨遠(yuǎn)端，可降低對患者軟組織、血循環(huán)的破壞程度，且可防止雙切口相關(guān)的并發(fā)癥。單切口雙鋼板固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，是在原雙切口基礎(chǔ)上改良的單切口手術(shù)，充分保護(hù)皮膚軟組織及骨折端周圍的血運(yùn)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療，應(yīng)注意皮膚手術(shù)切口定位、手術(shù)入路選擇和復(fù)位固定技巧。手術(shù)皮膚切口定位：起自患者小腿前外側(cè)處外踝前上方1～2 cm 部位，沿脛腓骨間趾長伸肌腱投影作一我還切口，往上延伸10～15 cm。對Pilon 骨折，單切口遠(yuǎn)端需指向第4跖骨基底延長，并切開伸肌支持帶，以便顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)部分。手術(shù)入路：脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)面經(jīng)趾長伸肌和脛骨前肌之間顯露，注意保護(hù)脛前動脈和腓深神經(jīng)；脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面的顯露，需在切口遠(yuǎn)端指向第4跖骨基底延長的基礎(chǔ)上切開伸肌支持帶，將脛骨前肌腱向外側(cè)牽開；腓骨經(jīng)腓骨肌和趾長伸肌之間的軟組織平面顯露。禹寶慶等[12]認(rèn)為，單切口、雙鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端Pilon 骨折是一種值得推廣的手術(shù)方式。復(fù)位固定技巧：①將骨折部位的骨膜局部微創(chuàng)分離，先于直視下將脛骨骨折復(fù)位，對B、C 型骨折盡量保留骨塊與軟組織連續(xù)性，結(jié)合克氏針臨時固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，以利于達(dá)到解剖復(fù)位。再采用經(jīng)皮鋼板技術(shù)將鋼板置入脛骨前外側(cè)，A 型及大部分B型應(yīng)用解剖型普通鈦質(zhì)鋼板固定，少部分B 型及C 型用解剖鈦質(zhì)鎖定鋼板固定。②對累及后踝骨折有手術(shù)指征的，可采取經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位小中空拉力螺釘固定。對內(nèi)踝骨折鋼板固定不到位的，可經(jīng)皮撬撥克氏針固定，針尾留于皮外，6～12 周后拔除。對脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)嚴(yán)重粉碎，可輔助小T 型鋼板或1/3 管狀鋼板塑性后支持固定，對脛骨遠(yuǎn)端復(fù)位后出現(xiàn)嚴(yán)重骨缺損的，給予植骨。

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折在全身骨折中占有較大比例，治療方法較多。術(shù)后出現(xiàn)切口延遲愈合、皮膚壞死感染等并發(fā)癥概率較高。本研究采用的單切口位于脛腓骨之間，能較好地暴露兩個部位的骨折，分別進(jìn)行內(nèi)固定，可明顯避免兩個切口存在的問題。一項關(guān)于單一切口內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的解剖和臨床研究證實了此方法的有效性和安全性[13]。趙勇等[14-15]在脛腓骨骨折治療中采用單一切口，均取得滿意療效，術(shù)后并發(fā)癥少。臨床采用單切口雙鋼板固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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