神經(jīng)外科危重顱腦外傷的臨床治療研究

袁紅新 許文婷 宋振海

江西省萬載縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西萬載 336100

危重顱腦外傷是指外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷[1]，其病情非常復(fù)雜，且變化較快，易引起不良后果。相關(guān)研究[2]顯示，危重顱腦外傷在顱腦外傷中占有的比例約為19%。危重顱腦外傷按照損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷，其治療后可能會遺留癱瘓、失語、癡呆、成為植物狀態(tài)等多種后遺癥，甚至死亡[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010 年1 月～2014 年12 月行手術(shù)治療的120 例危重顱腦外傷患者作為研究對象，其中女57 例，男63 例；年齡為25～58 歲，平均（34.5±5.4）歲；致傷原因：交通事故60 例，高處墜落35 例，其他25 例；單側(cè)瞳孔擴(kuò)散65 例，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)散55 例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）為（5.80±1.26）分；淺昏迷10 例，中度昏迷62 例，重度昏迷48 例；生命體征：呼吸異常50 例，急診行氣管插管45 例，因嘔吐物或者血性液體誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎25 例。將入選患者隨機(jī)分為對照組與觀察組，各60 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)指征

患者術(shù)前神志淺、深昏迷，GCS≤8 分，并符合下列條件之一：①顱內(nèi)血腫≥30 ml；②中線結(jié)構(gòu)偏移≥0.5 cm；③一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，腦疝形成；④保守治療患者出現(xiàn)意識障礙加深，GCS 減少，病情趨于惡化。

1.3 方法

所有患者入院后均給予呼吸道異物清理，并且及時包扎患者傷口，給予有效止血，同時固定骨折部位。如果患者出現(xiàn)呼吸衰竭或重度呼吸困難等癥狀，需進(jìn)行氣管插管術(shù)或氣管切開術(shù)，以有效供氧，根據(jù)患者病情，給予顱腦CT、磁共振檢查。

在患者接受治療之前，需要對患者的昏迷情況進(jìn)行觀察，然后進(jìn)行CT 顱腦損傷檢查，給予患者開顱手術(shù)治療。對照組給予常規(guī)開顱減壓術(shù)治療，在額顳頂部行骨瓣開顱減壓治療，根據(jù)CT 檢查明確顱內(nèi)損傷位置，在顳頂或者額顳位置進(jìn)行切口，去除6.0 cm×8.5 cm的骨瓣，對硬腦膜進(jìn)行弧形切口，清除壞死組織、血腫，之后減壓縫合硬腦膜，并且留置引流管。觀察組給予大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，在顳弓上耳屏前1 cm 切一弧形切口，從耳廓上方向后延伸，直到頂骨中線，沿正中線一直到前額發(fā)際之下，翻開皮瓣與骨瓣，清除硬膜外血腫，根據(jù)患者硬腦膜張力判斷患者顱內(nèi)壓，如果張力較大，則進(jìn)行“＋”字切口，反之以正中線為蒂翻向中線，暴露額顳葉，徹底清除硬膜下挫傷組織、血腫，減張縫合之后留置引流管。在手術(shù)過程中，需要做到充分減壓，保證患者舒張壓水平為80 mmHg，同時嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，如呼吸、血壓、脈搏等[4-5]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察、比較兩組治療前后的GCS 以及治療后的生活活動能力評級。根據(jù)GCS 計分多少和傷后原發(fā)昏迷時間的長短，將顱腦損傷患者的傷情分為輕、中、重、特重型[6]。輕型：13～15 分，傷后昏迷時間＜30 min；中型：9～12 分，傷后昏迷時間為30 min～6 h；重型：3～8 分，傷后昏迷時間＞6 h，或在傷后24 h 內(nèi)意識惡化再次昏迷者；特重型：3～5 分。

生活活動能力評級采用ADL 量表[7]，具體如下。1級：患者術(shù)后完全恢復(fù)行動能力，具有較高的生活質(zhì)量；2 級：患者術(shù)后具有獨立行動能力，部分社會認(rèn)知表現(xiàn)恢復(fù)正常；3 級：患者術(shù)后需要他人協(xié)助完成行動，能夠依靠拐杖或者輪椅行動；4 級：患者術(shù)后失去獨立行動能力，但是意識較為清醒，并且具有部分語言能力；5 級：患者術(shù)后成為植物狀態(tài)或者死亡。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

有效：患者臨床癥狀明顯改善，生活活動能力恢復(fù)4 級以上；無效：患者臨床癥狀無變化，生活活動能力為5 級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對兩組治療前后的GCS 以及治療后的生活活動能力評級數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GCS 的比較

兩組治療前的GCS 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后的GCS 顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后GCS 的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后GCS 的比較（分，±s）

2.2 兩組治療后ADL 評級的比較

觀察組治療后的ADL 評級顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.320，P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療后ADL 評級的比較（n）

2.3 兩組治療總有效率的比較

觀察組的治療總有效率為48.3%，其中有效29例，無效31 例。對照組的治療總有效率為16.7%，其中有效10 例，無效50 例。兩組的治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

危重顱腦外傷患者經(jīng)常伴有肢體功能障礙、意識模糊等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[8]。此外，危重顱腦外傷會牽拉、扭曲或撕裂腦內(nèi)的神經(jīng)、血管及其他組織[9]。近年來，神經(jīng)外科危重顱腦外傷診療技術(shù)水平越來越高，但是其預(yù)后效果依然較差。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的GCS 以及ADL 評級均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示在神經(jīng)外科危重顱腦外傷治療中，盡早采用手術(shù)治療能夠及時清除顱內(nèi)血腫，穩(wěn)定患者血壓，維持患者腦灌注壓，促使患者早日康復(fù)。

在神經(jīng)外科危重顱腦外傷治療中，為避免出現(xiàn)繼發(fā)性腦缺血、腦梗死以及腦疝形成，需盡早清除顱內(nèi)血腫，防止患者腦部受壓。在治療中，需保證患者呼吸道通暢，維持患者循環(huán)穩(wěn)定，避免出現(xiàn)休克等情況，要有效控制患者的出血狀況[10]。在相關(guān)臟器損傷檢查中，如患者四肢存在骨折狀況，需及時給予固定[11]。

相關(guān)研究[12]顯示，神經(jīng)外科危重顱腦外傷患者如果發(fā)生低血壓休克現(xiàn)象，則會顯著提高死亡率。危重顱腦外傷患者合并低血壓癥的發(fā)生率非常高，達(dá)到了40%，其主要由合并傷導(dǎo)致，如骨盆骨折、胸腹傷、四肢傷等[13-15]，因此，需對患者進(jìn)行早期、有效治療，避免發(fā)生低血壓癥狀。

綜上所述，大骨瓣開顱減壓術(shù)治療危重顱腦外傷效果顯著，能夠改善患者的臨床癥狀，增強(qiáng)患者的生活活動能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

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