可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1 在敗血癥診斷中的應用價值

梁杰昌 葉燕崧 李婉媚 楊永強 劉銀輝

1.廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，廣東佛山 528100；2.廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院感染科 廣東佛山 528100

敗血癥是指致病菌或條件致病菌侵入患者血液循環(huán)并繁殖釋放多種毒素而引起的急性全身感染，病死率高，嚴重危害患者生命，因此敗血癥的及早診斷與治療有著重要意義[1]。目前，血培養(yǎng)仍是診斷敗血癥的“金標準”，但血培養(yǎng)所需時間長，陽性率偏低，故敗血癥早期感染的生物指標仍是目前研究的熱點。最新研究顯示，可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）與多種感染疾病密切相關[2]。本研究通過檢測敗血癥及非敗血癥患者血清sTREM-1 水平并與PCT、IL-6 傳統(tǒng)指標比較，分析sTREM-1 與敗血癥感染的關系，旨在為臨床提供診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年7 月～2014 年12 月佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院收治的50 例敗血癥患者作為敗血癥組，其中男23 例，女27 例；年齡18～95 歲，平均（65.0±17.6）歲；呼吸系統(tǒng)感染18 例（36%），泌尿系統(tǒng)感染16 例（32%），術后感染4 例（8%），癌癥患者4例（8%），膽道感染3 例（6%），肝膿腫2 例（4%），細菌性心內(nèi)膜炎2例（4%），導管相關感染1 例（2%）；血細菌培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陰性桿菌43 株（86%）、革蘭氏陽性球菌7 株（14%），分別為大腸埃希菌28 株（56%），肺炎克雷伯桿菌9 株（18%），銅綠假單胞菌1 株（2%），鮑曼不動桿菌1 株（2%），粘質(zhì)沙雷桿菌1 株（2%），摩根菌1 株（2%），惡臭假單胞菌1 株（2%），陰溝腸桿菌1 株（2%）；金黃色葡萄球菌2 株（4%），豬鏈球菌1 株（2%），停乳鏈球菌1 株（2%），肺炎鏈球菌1株（2%），咽峽鏈球菌1 株（2%），血液鏈球菌1 株（2%）。所有患者均符合《實用內(nèi)科學》13 版的敗血癥診斷標準[3]。選取同期本院收治的43 例非敗血癥住院患者作為對照組，其中男20 例，女23 例；年齡16～96 歲，平均（59.8±19.7）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 兩組所有患者均在入院當日使用抗菌藥物之前，采集空腹靜脈血3 ml，3500 r/min 離心分離收集血清，置-80℃冰箱凍存待測，并采血5 ml 用于血培養(yǎng)。敗血癥組在治療后恢復期（住院第5天）再次采集3 ml 靜脈血，按照上述相同的操作方式凍存標本待測。

1.2.2 實驗方法 采用定量酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測各組血清sTREM-1 水平，試劑由上海滬峰生物科技有限公司提供，儀器為酶標儀（型號：上海賽默飛世MK3），嚴格按照試劑盒說明書進行操作。應用電化學發(fā)光法測定分析各組血清PCT 及IL-6 水平，試劑由德國羅氏公司提供，儀器為化學發(fā)光儀（型號：羅氏Cobas e602），嚴格按照常規(guī)檢驗標準操作規(guī)程操作。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行處理，所有數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性檢驗，各組測定數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]表示，兩組間比較采用成組設計的兩樣本比較秩和檢驗（Mann-Whitney U 檢驗），治療前后比較用配對設計資料的Wilcoxon 配對符號秩和檢驗。以50 例敗血癥患者為陽性，43 例非敗血癥患者為陰性，分別根據(jù)血清sTREM-1、PCT 和IL-6 水平繪制受試者工作特征（ROC）曲線，以雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院第1 天sTREM-l、PCT 和IL-6 水平的比較

敗血癥組住院第1 天的sTREM-1、PCT 和IL-6水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組住院第1 天sTREM-1、PCT 和IL-6 水平的比較[中位數(shù)（25%，75%）]

2.2 敗血癥組治療前（住院第1 天）與治療后恢復期（住院第5 天）血清sTREM-l、PCT 和IL-6 水平的比較

敗血癥組治療前（住院第1 天）的sTREM-1、PCT和IL-6 水平顯著高于治療后恢復期（住院第5 天），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表2）。

表2 敗血癥組治療前與治療后恢復期血清sTREM-l、PCT 和IL-6水平的比較[中位數(shù)（25%，75%）]

2.3 sTREM-1、PCT 和IL-6 診斷敗血癥的ROC 曲線

以第1 天檢測的sTREM-1、PCT 和IL-6 指標為依據(jù)，以敗血癥患者為陽性，非敗血癥患者為陰性，繪制各指標診斷敗血癥的ROC 曲線。分析結(jié)果顯示，sTREM-1、PCT 和IL-6 診斷敗血癥的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.933、0.928 和0.913，sTREM-1 高于PCT，PCT 高于IL-6。各指標AUC 均＞0.9，具有較高的診斷效能（圖1）。sTREM-1 以236.4 ng/L 為最佳截斷點診斷敗血癥的敏感度為86%，特異度為91%；PCT 以0.85 ng/ml 為最佳截斷點診斷敗血癥的敏感度為80%，特異度為93%；IL-6 以222.3 ng/L 為最佳截斷點診斷敗血癥的敏感度為80%，特異度為88%（表3）。

圖1 血清sTREM-1、PCT 和IL-6 診斷敗血癥效能的ROC 曲線圖

表3 sTREM-1、PCT 和IL-6 診斷敗血癥的效能比較

3 討論

敗血癥是細菌侵入宿主血液循環(huán)并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的全身嚴重感染性疾病，是一種嚴重危害患者健康的疾病，病情發(fā)展迅速，一旦失去早期救治時機，則可導致感染性休克、多臟器功能障礙綜合征，甚至死亡，嚴重影響患者的預后，因而敗血癥的盡早診斷與及時治療顯得尤為重要。目前，血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性仍是敗血癥的確診依據(jù)[3]，但血培養(yǎng)檢測所需時間相對較長，而且各醫(yī)院血培養(yǎng)方法缺乏標準化，存在假陰性和假陽性問題。有報道采用基因芯片診斷敗血癥[4]，但存在著許多難以解決的問題，如技術成本昂貴、復雜、重復性差、分析范圍較狹窄等問題，而傳統(tǒng)指標如白細胞、中性粒細胞、體溫、CRP等缺乏特異性[5]，因此尋找既敏感又有特異性，能夠方便檢測的敗血癥感染生物學標志物顯得特別重要。

近年來，國內(nèi)外不斷在尋找既敏感又有特異性的反映感染的生物學標志物指標，其中已將PCT 檢測廣泛應用于各種感染性疾病的檢測，其是一項具有潛在診斷價值、敏感的診斷指標[6-7]。IL-6 是一種由免疫細胞（主要是單核細胞/巨噬細胞、非免疫細胞如內(nèi)皮細胞或上皮細胞）產(chǎn)生的細胞因子，是宿主早期對炎性反應的主要介質(zhì)，在細菌感染入侵機體后幾小時達高峰。普通感染時血清IL-6 水平變化很小，只有在重癥感染時才有明顯升高[8]。研究表顯示，IL-6 水平變化能靈敏地反映敗血癥情況，具有早期診斷價值，可以反映感染的嚴重程度[9-10]。

髓樣細胞表達的觸發(fā)受體-1（TREM-1）是新近確認的一個與炎癥相關的免疫球蛋白超家族成員，表達于中性粒細胞、成熟的單核細胞、巨噬細胞等髓樣細胞表面[11-12]。多種細菌性成分能使細胞表面的TREM-1 表達增加，后者與Toll 樣受體協(xié)同作用，激發(fā)炎性因子的產(chǎn)生[13]。新近的研究顯示，在感染過程中，sTREM-1 可釋放進入體液，并且與多種疾病如肺炎、細菌性腦膜炎、炎癥性胸腔積液及膿毒癥等密切相關，因此成為一種早期診斷炎性疾病的新指標[14-15]。有學者在膿毒癥早期感染的研究中通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，CRP 的輔助診斷價值特異性較差，PCT 次之，而sTREM-1 具有最好的預測和診斷價值，提示sTREM-1對膿毒癥早期感染的診斷具有較高的靈敏度和特異度[16-18]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，敗血癥組的血清sTREM-1、PCT 和IL-6 水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示sTREM-1 表達水平可以成為敗血癥臨床診斷的重要指標。治療后患者血清sTREM-1、PCT 和IL-6 水平比治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示監(jiān)測sTREM-1 等表達水平有助于判斷患者的預后，因此，sTREM-1 是目前最新的、有希望診斷敗血癥的指標，并與預后相關[19]。

ROC 曲線是根據(jù)曲線的形狀和AUC 進行分析，將敏感度和特異度結(jié)合起來綜合評價診斷試驗正確程度的一種方法。ROC 曲線用構(gòu)圖法將診斷的兩個基本指標敏感度和特異度以曲線形式結(jié)合在一起，可連續(xù)動態(tài)地反映多個不同臨界值的敏感度和特異度變化，便于使用者結(jié)合專業(yè)知識及篩查目的選擇最合適的臨界值。ROC 曲線可同時將不同檢查手段或不同診斷指標的曲線繪在同一張圖中，同時反映出AUC 和圖形的形狀，具有直觀性，便于不同檢查手段或不同診斷指標間的比較。AUC 越大，曲線越凸，越接近左上角，提示其診斷價值越大。AUC＜0.5，實驗無診斷價值；AUC 為0.5～0.7，有較低的準確性；AUC 為0.7～0.9，有一般的準確性；面積＞0.9 則有較高的準確性[20]。本研究通過進一步的ROC 曲線分析顯示，sTREM-1、PCT 和IL-6 診斷敗血癥的AUC分別為0.933、0.928 和0.913，sTREM-1、PCT 和IL-6 診斷敗血癥的AUC 都＞0.9，具有較高的診斷效能。sTREM-1、PCT 和IL-6 以236.4 ng/L、0.85 ng/ml、222.3 ng/L 為最佳截斷點診斷敗血癥的敏感度分別為86%、80%、80%，特異度分別為91%、93%、88%，提示sTREM-1與傳統(tǒng)的PCT、IL-6 指標對敗血癥早期的診斷具有較高的敏感度和特異度，具有較高的準確度。通過ROC曲線圖直觀對比，sTREM-1 對敗血癥的診斷效能高于PCT 和IL-6，以ROC 曲線提供的診斷臨界值判斷，sTREM-1 對敗血癥的診斷具有更好的敏感度和準確度。

另外，本研究敗血癥患者病情分析顯示，敗血癥患者以呼吸道（18 例，36%）和泌尿道（16 例，32%）初始感染為主，提示呼吸道和泌尿道感染患者要積極預防敗血癥的發(fā)生。敗血癥患者血液細菌培養(yǎng)結(jié)果以革蘭氏陰性桿菌為主（43 株，86%），其中大腸埃希菌占56%，高于2012 年Alam 等[21]報道的41%。本研究的感染指標在革蘭氏陰性桿菌與革蘭氏陽性球菌感染的敗血癥之間是否存在差異，還有待進一步研究。

綜上所述，血清sTREM-1 水平檢測不僅有助于敗血癥的診斷，在一定程度上還能作為判斷疾病嚴重程度及預后的指標。此外，在臨床診斷中血液樣本采集最為方便，應用最廣，因此血清sTREM-1 水平檢測可以作為早期敗血癥診斷的良好指標。

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