光纖硬膜外導管優(yōu)化與硬膜外腔解剖生理的探討

彭　俊，魏啟玉，陳京來，劉　斌　(四川中醫(yī)藥高等?？茖W校,四川 綿陽 621000)

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光纖硬膜外導管優(yōu)化與硬膜外腔解剖生理的探討

彭俊，魏啟玉，陳京來，劉斌(四川中醫(yī)藥高等?？茖W校,四川 綿陽 621000)

[摘要]目的探討光纖硬膜外導管下硬膜外腔的解剖生理學特點，分析光纖硬膜外導管下置管較盲探下置管的技術(shù)優(yōu)勢。方法選擇研究我院2013年1月至11月收治的60例需要進行硬膜外麻醉腹部手術(shù)患者資料，麻醉時分別采用普通導管(30例)與光纖硬膜外導管(30例)，觀察患者的麻醉和硬膜外腔的解剖結(jié)構(gòu)特點。結(jié)果患者在插管后5 min、切皮時的HR、SPB和MAP與同組麻醉前、誘導前、插管前及觀察組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。硬膜外腔與椎管骨膜之間形成1個腔隙，這個腔隙并不與顱腔聯(lián)通，但是含有一定的結(jié)締組織和靜脈叢，腔體容積一般能夠達到100 mL左右，其前部與側(cè)方不寬，而后部寬度較大，從頸部開始逐步擴大到腰部之后達到頂峰，而后逐步縮窄，一直到骶裂孔。結(jié)論光纖硬膜外導管可使患者的解剖生理結(jié)構(gòu)更加清晰呈現(xiàn)，使麻醉醫(yī)生從盲目置管達到明視置管。

[關(guān)鍵詞]光纖；硬膜外導管；硬膜外腔解剖生理；優(yōu)化

手術(shù)對于人體是一種強烈的刺激，因此需要對手術(shù)患者進行麻醉處理。硬膜外麻醉近年來以其阻滯較快，較為安全被廣泛使用。硬膜外麻醉一般采用導管給藥方式，其優(yōu)勢在于能夠在麻醉過程中持續(xù)給藥，但是傳統(tǒng)硬膜外麻醉置管為盲式置管，對置管技術(shù)要求較高。加之硬膜外腔的解剖生理比較復雜，血管眾多，更是加大了操作難度。光纖導管可將這個過程變成可視過程，使得硬膜外麻醉操作更加有效和安全。但是也有臨床報告認為光纖導管可能會導致心率(HR)、收縮壓(SPB)、平均動脈壓(MAP)顯著升高，其穩(wěn)定性不如傳統(tǒng)導管[1]。本文選取我院2013年1月至11月收治的60例病例資料進行回顧性分析，探討硬膜外腔的解剖生理學特點，分析光纖硬膜外導管置管較盲探下置管的技術(shù)優(yōu)勢，為臨床置管方式的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者60例，其中女27例，男33例，均需進行腹部手術(shù)；年齡16～69歲，平均年齡為(41.9±4.4)歲。具體病種：19例消化系統(tǒng)腫瘤，26例子宮卵巢疾病，8例膽囊炎與膽石癥，7例腹股溝斜疝。所有患者沒有精神疾病以及神經(jīng)疾病史，并且排除了有藥物過敏史患者以及在48 h內(nèi)服用過對心血管有影響藥物的患者。所有患者各個臟器功能正常，按照治療方法的不同將患者分為普通導管組(對照組)與光纖硬膜外導管組(觀察組)，每組30人，對照組與觀察組各方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法

對照組：采用普通導管進行硬膜外插管，誘導麻醉藥物劑量按照：丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼1.0 μg/kg以及維庫溴銨0.2 mg/kg完成麻醉。而后，在麻醉維持過程中，每小時向患者注射丙泊酚4.0～6.0 mg/kg、瑞芬太尼1.0 μg/kg。具體可以根據(jù)手術(shù)的要求來對藥物的輸入速度進行調(diào)整，從而實現(xiàn)不同麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸入[2]。

觀察組：在常規(guī)的麻醉方法的基礎(chǔ)上，引入光纖硬膜外導管。首先用生理鹽水或者滅菌注射水消毒導管并連接導管鏡備用。穿刺針進入到硬膜外腔后，開始置入光纖硬膜外導管，根據(jù)顯示屏上顯示的內(nèi)容置入。這個過程中，可根據(jù)可視化內(nèi)容對導管的走向進行調(diào)整，避免損傷血管，給藥方法與對照組一致。

1.3評價指標

比較2組患者在麻醉前、誘導前、插管前、插管后5 min、切開皮膚時的HR、SPB、MAP的變化[3]，觀察患者的硬膜外腔解剖生理特點。

1.4統(tǒng)計學處理

2結(jié)果

2.1麻醉效果

與觀察組比較，對照組患者在插管后5 min、切皮時的HR顯著高于觀察組，SPB、MAP升高也顯著高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組中，患者在插管后5 min、切皮時的HR、SPB和MAP與麻醉前、誘導前和插管前比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

)

*：與觀察組比較，P<0.05；﹟：與同組麻醉前、誘導前和插管前比較，P<0.05

2.2患者硬膜外腔解剖生理特點

硬膜外腔與椎管骨膜之間形成的腔隙不與顱腔聯(lián)通，但是含有一定的結(jié)締組織和靜脈叢，腔體容積一般能夠達到100 mL左右，其前部與側(cè)方不寬，而后部寬度較大，從頸部開始逐步擴大到腰部之后達到頂峰[4]，而后逐步縮窄，一直到骶裂孔。硬膜外腔神經(jīng)外部血供觀察：硬膜外腔神經(jīng)的營養(yǎng)血管腋部、內(nèi)側(cè)肌間隔后方、硬膜外腔神經(jīng)溝、前臂部主要有硬膜外腔側(cè)上副動脈(superior ulnarcollateral artery，SUCA)、硬膜外腔側(cè)返動脈后支(posterior ulnar recurrent artery，PURA)及硬膜外腔側(cè)下副動脈(inferior ulnar collateral artery，IUCA)。硬膜外腔側(cè)上副動脈主要供應內(nèi)側(cè)肌間隔后方，胸外側(cè)或者腋動脈峰值則主要供給腋部血液，外腔側(cè)返動脈和硬膜外腔動脈的分支主要負責部分血液供應，上述3支動脈會與硬膜外腔神經(jīng)伴行，其伴行的長度由大及小分別為15 cm、5.5 cm以及5 cm。

3討論

大多數(shù)手術(shù)都需要麻醉，以減少患者的痛苦。在腹部手術(shù)中需要選擇術(shù)中應激反應以及血液動力學影響較小、術(shù)后恢復較快的麻醉方法。傳統(tǒng)的硬膜麻醉方法在腹部手術(shù)中的應用非常廣泛，但是其起效較緩慢，而且容易導致患者出現(xiàn)血壓升高的問題，相對而言鎮(zhèn)痛效果不佳。而腰硬聯(lián)合麻醉方法則既吸收了硬膜麻醉方法的優(yōu)勢，同時也具有脊髓麻醉的優(yōu)點，起效速度更快，鎮(zhèn)痛效果好，而且還可以應用于術(shù)后的鎮(zhèn)痛[5]，針對其進行導管研制具有非常重要的現(xiàn)實意義。目前來看，采用光導成像技術(shù)的光纖硬膜外導管技術(shù)，應用于麻醉手術(shù)之中，可實現(xiàn)置管可視化，有效提高麻醉的成功率，并減少并發(fā)癥，同時可減少患者的負擔。新的光纖導管改變以往的硬膜外麻醉盲式置管為可視式置管，使導管出藥口安放至麻醉所需區(qū)域的適當位置，改善了盲探置管的缺點，從而提高了麻醉成功率。

硬膜外麻醉到目前為止，已經(jīng)在臨床應用超過百年，是一種非常成熟的麻醉技術(shù)，其通過將麻藥注入到椎管內(nèi)硬膜外腔，使得局部的脊神經(jīng)出現(xiàn)暫時性的麻痹，麻醉效果較好。但是，在這個過程中，導管的置入依然是一項具有挑戰(zhàn)性的技術(shù)活[6]。常規(guī)的方法是穿刺成功之后再置入導管，然而由于硬膜外腔是一種潛在腔隙，在實際操作過程可能因無法看清前端組織以及導管的實際走向，在操作過程中容易對患者的組織造成損傷，加劇疼痛。若誤將導管置入血管麻醉，甚至可能導致患者出現(xiàn)中毒抽搐。導管如果只是置入單側(cè)神經(jīng)根鞘，造成單麻醉，可能完全起不到應有的麻醉效果。造成上述原因的關(guān)鍵在于麻醉醫(yī)師無法看到導管的位置以及走向，只能憑經(jīng)驗操作。因此，麻醉失誤或者麻醉失敗是必然存在的，發(fā)生概率還相對較高。

全身麻醉以及硬膜外麻醉是當前我國的基層醫(yī)院應用較為廣泛的麻醉方法，但是這2種方法無法阻斷迷走神經(jīng)[7]。但腹部手術(shù)中，迷走神經(jīng)的影響非常大，如果不能夠阻斷迷走神經(jīng)，患者容易出現(xiàn)腹肌緊張、惡心、嘔吐等反應，嚴重的會直接影響手術(shù)的成功率。如果采用的是全身麻醉則無法阻斷手術(shù)中的刺激傳導向中樞神經(jīng)，同樣無法保持患者的肌肉松弛以及術(shù)中的無痛感，而如果加大麻醉用量，則可能延長患者術(shù)后清醒的時間。

硬膜外麻醉一般采用點刺法，患者頭高腳低，從其L2～L3或L3～L4點穿刺，確定進入到硬膜外間隙之后，選用25G腰穿針，看是否有腦脊液流出，若有則注入濃度為0.75%的布比卡因2 mL，配合濃度為10%的葡萄糖1 mL，而后置入硬膜外導管備用[8]。隨后，患者取仰臥位，對其生命體征的變化情況進行觀察，在這個過程中對患者的體位進行調(diào)整，使其痛覺阻滯平面達到T8。如果手術(shù)開始之后，組織平面達不到T10，則需要經(jīng)預留的硬膜外導管注入濃度為2%的利多卡因[9]，直到符合手術(shù)要求為止。

本文提及的光纖硬膜外導管是一種將光導成像技術(shù)應用于麻醉技術(shù)中的典范，其核心在于應用可視化技術(shù)，實現(xiàn)在置入硬膜外導管過程中的可視化操作[10]。通過這種技術(shù)，能夠解決在置入硬膜外導管的過程中，由于無法看到，容易在操作中傷害到患者，并且無法確保置入效果，甚至可能導致各種并發(fā)癥的問題。在具體的操作方法方面，與傳統(tǒng)的硬膜外導管的方法大同小異，在穿刺針進入到硬膜外腔之后，就可以開始置入光纖硬膜外導管，先用生理鹽水或者滅菌注射水進行消毒，然后連接導管鏡，再根據(jù)顯示屏上顯示的內(nèi)容開始進行硬膜外導管的置入[11]，可以根據(jù)可視化的內(nèi)容對導管的走向進行調(diào)整，避免損傷血管。同時，也可以在可視化之下，實現(xiàn)更為復雜的其他操作。基于這種技術(shù)，能夠使得經(jīng)驗并不豐富的麻醉師達到很多經(jīng)驗豐富的麻醉師都無法實現(xiàn)的麻醉成功率，并且有效地減少麻醉并發(fā)癥。而且，這種技術(shù)還為麻醉教學提供了有形展示平臺，可以使得學生能夠?qū)β樽磉^程中應該注意的事項有一個更為清晰、更為直觀的了解[12-13]。而且，該技術(shù)的使用只是增加了一項使用器材的性能，并未導致操作難度的增加，因此其推廣的門檻非常低。

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(編輯：周小林)

Optimize of the fiber optic epidural catheter and study of the epidural cavity surgical anatomical physiology

PENG Jun,WEI Qi-yu,CHEN Jing-lai,LIU Bin(Sichuan College of Traditional Chinese Medicine,Mianyang Sichuan 621000,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the epidural cavity surgical anatomical physiology under fiber optic epidural catheter, and to analyze the technological advantages compared to the the agent under blind. Methods60 cases who need to epidural abdominal surgery from Jan. to Nov. 2013 were collected. Common duct (30 cases) and fiber optical epidural catheter (30 cases) were respectively used at anesthesia, and the epidural cavity surgical anatomy physiology were observed. ResultsCompared with indexs before anesthesia, before induction and before intubation, the HR, SPB, and MAP in 5 min after intubation and at the moment of skin incision were of statistically significant differences (P<0.05). There is a cavity between epidural space and vertebral canal periosteum which is not linked to cranial cavity, but there were a certain amount of connective tissue and venous plexus. The volume of the cavity was about 100 mL, the front and side were narrow and the back was wide, and it began to gradually expand from the neck, and reached its peak at the waist, and then gradually narrowed, until the sacral hiatus.ConclusionFiber optic epidural catheter could make the patient’s anatomy physiology structure more clear, and it also make it possible to cathetering visually for the anesthesiologist.

Keywords:fiber;epidural catheter;epidural cavity anatomical physiology;optimization

[收稿日期]2014-10-05[修回日期] 2014-11-20

doi:10.11659/jjssx.06E014088

[中圖分類號]R614

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)01-0036-03