選擇性賁門周圍血管離斷術的臨床應用探討

葉　勇,馬金良,余繼海,許戈良,李建生,莢衛(wèi)東　(安徽省立醫(yī)院急診外科，肝膽胰外科安徽省重點實驗室,安徽 合肥 230001)

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選擇性賁門周圍血管離斷術的臨床應用探討

葉勇,馬金良,余繼海,許戈良,李建生,莢衛(wèi)東(安徽省立醫(yī)院急診外科，肝膽胰外科安徽省重點實驗室,安徽 合肥 230001)

[摘要]目的探討選擇性賁門周圍血管離斷術的臨床應用效果。方法回顧性分析我院2010年1月至2013年8月86例肝硬化門脈高壓接受斷流手術患者的臨床資料，按手術方式將其分為選擇性斷流組和傳統(tǒng)斷流組，對比2組的手術情況、術后肝功能指標、術后并發(fā)癥情況。結果選擇性斷流組手術時間延長，F(xiàn)FP術后降低明顯(P<0.05)，出血量和輸血例數(shù)2組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；選擇性斷流組術后ALT和AST峰值、并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)斷流組(P<0.05)；選擇性斷流組平均術后住院時間較傳統(tǒng)斷流組縮短(P<0.05)。 結論選擇性斷流術能夠更有效降低門靜脈壓力、減少術后近期并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[關鍵詞]門靜脈高壓癥；斷流術；食管旁靜脈

門靜脈高壓癥(portal hypertension,PHT)是臨床常見疾患，外科手術是預防和治療門靜脈高壓患者出現(xiàn)致命性上消化道出血的一種有效手段[1]。賁門周圍血管離斷術是外科治療的主要術式，而它雖能有效控制出血，但不能顯著降低門靜脈壓力。選擇性賁門周圍血管離斷術因保留了門靜脈的自發(fā)性分流，較傳統(tǒng)斷流術能有效降低門靜脈壓力[2]，然而選擇性賁門周圍血管離斷術的臨床應用價值尚存爭議[3]。本文回顧性分析我院普通外科2010年1月至2013年8月因肝硬化門脈高壓癥接受斷流手術患者共計86例臨床資料，探討其臨床應用價值，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本研究86例患者皆確診為肝硬化門靜脈高壓，有上消化道出血史或檢查提示有出血高危風險，手術指征明確。排除標準：肝癌等腹部惡性腫瘤、有腹部手術史、合并免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病、術前發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓等。所有患者術前完善食道吞鋇、電子胃鏡(圖1)、門靜脈系統(tǒng)彩超、CTA(圖2)或MRA檢查，明確有無完整的食管旁支血管，以決定行選擇性斷流手術或傳統(tǒng)斷流術。本組患者行傳統(tǒng)斷流術46例，男25例，女21例，年齡37～72歲，平均(48.5±12.3)歲；選擇性斷流術40例，男22例，女18例，年齡41～69歲，平均(46.7±12.4)歲。2組患者年齡、性別、術前丙氨酸氨基轉移酶(ALT)，門冬氨酸氨基轉移酶(AST)及總膽紅素，Child-Pugh分級等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

圖1　胃鏡下顯示食管曲張靜脈

圖2　門靜脈系統(tǒng)CTA三維成像

項目術前ALT(IU/L)術前AST(IU/L)術前TBIL(μmol/L)Child分級(A/B,例)選擇性斷流組36.5±25.428.3±22.16.4±5.938/2傳統(tǒng)斷流組 38.2±28.227.6±22.97.1±4.843/3

1.2治療方法

選擇性斷流手術組：采取全身麻醉，使用左側肋緣下斜切口。具體采取步驟如下：①打開胃結腸韌帶，將胃體部大彎側血管離斷，在胰腺上方找到脾動脈，仔細游離，小心結扎脾動脈，進一步游離脾臟包括離斷胃短血管后，行脾臟切除(圖3)。②將胃向上翻起，顯露胃后靜脈和左膈下靜脈并予以離斷。③將胃體向下牽拉在膈肌下方，把賁門及食管下段前的漿膜層打開，仔細解剖出食管旁靜脈，向下繼續(xù)解剖，找出胃冠狀靜脈及胃左動脈。④胃冠狀靜脈及胃左動脈主干在分離過程中不能損傷，胃冠狀靜脈的胃支、伴行的胃左動脈胃支予以逐一離斷。⑤食管下端的食管旁靜脈的穿支靜脈予以離斷；食管裂孔附近通常有1～2支增粗的高位穿支靜脈進入食管下端，須沿食管裂孔處向上繼續(xù)游離食管下端7～10 cm的范圍內(nèi)的疏松組織及側支血管；一些患者存在異位高位食管支，必須將其離斷；食管旁靜脈起到維持機體的自發(fā)性分流的作用，不能縫扎和損傷，以免造成其狹窄和閉塞，分離組織時不能夠過深，以防損傷食管肌層和黏膜，引起食管穿孔；其后將食管旁靜脈左側緣的胃前后壁漿膜層和胃胰襞創(chuàng)面予以細針線仔細縫補，離斷血管的斷端予以分別包埋，這樣可以防止新生血管長入食管下端，同時使得胃大、小彎表面腹膜化，從而起到預防出血、避免胃和食管漏(見圖4)。⑥最后仔細檢查脾窩、脾蒂、賁門周圍血管離斷處有無出血及食管胃游離區(qū)血液循環(huán)和色澤情況，然后將大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和后腹膜的創(chuàng)面，促進側支循環(huán)形成，能起到一定的門體分流作用，可防止食管胃重建側支循環(huán)。術后患者皆予以抑酸、保肝、營養(yǎng)支持等對癥處理，不使用止血藥物；術后常規(guī)鎮(zhèn)痛，鼓勵患者盡早下床活動；腸道功能恢復后開始經(jīng)口進食，并逐步減少補液量。

傳統(tǒng)斷流手術組：主要步驟同選擇性斷流術一致，區(qū)別在于手術過程中將胃冠狀靜脈及胃左動脈一并予以結扎，在游離結扎賁門食管下端血管時，不分離解剖保護食管旁靜脈，其周圍血管叢予以一并結扎，術中注意高位食管支及異高位食管支的處理。

1.3觀察指標

記錄2組患者手術時間、手術出血量、是否輸血等信息，比較手術前后自由門靜脈壓力(free portal pressure，F(xiàn)FP)差值、住院時間、術前ALT及AST、術后1、3、5 d的ALT及AST及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖3　選擇性斷流行脾臟切除

圖4　選擇性斷流術中保留的胃冠狀靜脈及食管旁靜脈

2結果

2.1術中與術后情況

選擇性斷流組與傳統(tǒng)斷流組比較，前者所用手術時間明顯更長(P<0.05)，出血量和輸血例數(shù)比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；2組血清ALT、AST 峰值出現(xiàn)在術后第1天，術后選擇性斷流組ALT和AST均低于傳統(tǒng)斷流組(P<0.05)；選擇性斷流組術后住院時間明顯縮短(P<0.05)，見表2。

2.2術后并發(fā)癥

選擇性斷流組術后并發(fā)癥8例(20%)，其中切口感染2例，肺部感染1例，門靜脈血栓3例，頑固性腹水2例；傳統(tǒng)斷流組為18 例(39.1%)，其中切口感染3例，肺部感染1例，門靜脈血栓7例，頑固性腹水6例，肝衰竭1例，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

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3討論

據(jù)國外文獻[4-6]統(tǒng)計，門靜脈高壓癥患者當中，有25%人群在發(fā)現(xiàn)靜脈曲張2年內(nèi)可引起上消化道出血；有過上消化道出血經(jīng)保守治療控制出血，如無積極的后續(xù)治療，在1年之內(nèi)有50%的復發(fā)出血率，最終導致病死率可高達30%，因此外科手術在控制和預防門靜脈高壓癥出血起到很重要的作用[7]。外科治療門靜脈高壓具體手術方法包括：分流術、斷流術、分流聯(lián)合斷流術、內(nèi)鏡及介入治療、肝移植[8]。在國內(nèi)，賁門周圍血管離斷術式因操作相對較簡單易于推廣，即刻止血率高，遠期療效滿意，在治療肝硬化門靜脈高壓方面具有重要意義[9]。傳統(tǒng)斷流術治療門靜脈高壓癥強調(diào)“完全徹底”阻斷曲張靜脈[10],然而,離斷冠狀靜脈與食管旁靜脈必將阻斷門奇靜脈間自然形成的代償性分流, 使門靜脈壓力處于過高壓狀態(tài),不僅不能增加門靜脈的肝臟灌注,還可促進食管胃底區(qū)域靜脈曲張再形成和曲張靜脈破裂再出血[11]。楊鎮(zhèn)在總結各種斷流術式、并對食管賁門區(qū)和胃冠狀靜脈的局部解剖進行細致研究的基礎上，進一步提出了選擇性斷流術[12-13]。較傳統(tǒng)斷流術而言，其要求進行精準的門奇斷流，僅離斷食管賁門區(qū)漿膜外的穿支血管，維持其主干血管的完整，從而達到斷流徹底和保持機體自發(fā)性分流的目的；同時附加大網(wǎng)膜腹膜后固定術，促進門奇間的側支循環(huán)，從而降低門靜脈壓力[14]。

本研究中，手術前后FFP差值，選擇性斷流組較傳統(tǒng)斷流組下降明顯，說明了在保留了胃冠狀靜脈及食管旁靜脈的基礎上，維護了機體自發(fā)性分流，對于術后降低門靜脈壓力起到了積極效果。與此同時，緩解了門靜脈血流瘀滯，減輕了術后肝臟的負擔，有利于肝臟及自身免疫功能的恢復。2組ALT、AST術后峰值有明顯差異，以及術后并發(fā)癥的差異，印證了這一點，并得到統(tǒng)計學的支持。因選擇性斷流手術的具體操作步驟較傳統(tǒng)斷流術復雜，其手術時間與后者相比明顯延長；術中出血量的比較無明顯差異；術后并發(fā)癥數(shù)量及住院時間較后者明顯減少；權衡之下我們認為手術時間的延長是可以接受的。

食管旁靜脈的走行途徑及管徑大小因人而異，不是每個患者都能有效保留，因此我們需要術前借助于影像學資料來進行手術的選擇。無論哪種斷流，都切除了脾臟、離斷了食管下段及賁門胃底的曲張血管，從而改變了門靜脈系統(tǒng)的血流動力學，因此術后門靜脈系統(tǒng)的血栓發(fā)生率都增加[15-16]。選擇性斷流因保留了門體自發(fā)性分流，對門靜脈系統(tǒng)的干擾相對較小，因此術后血栓發(fā)生率較傳統(tǒng)斷流組減少。但是胃冠狀靜脈及食管旁靜脈一旦發(fā)生血栓，這條門體自發(fā)性分流途徑即被堵塞，前期手術所做的努力也宣告失敗。即使如此，綜合衡量我們?nèi)匀徽J為在影像學支持的情況下，選擇性斷流仍然是首選的斷流術式。

肝硬化門靜脈高壓癥的手術方式眾多，外科醫(yī)生也在不斷摸索更好的治療方式。選擇性斷流術保留了完整的食管旁靜脈, 利用病程中自然形成的代償性分流途徑緩解門靜脈系統(tǒng)的過高壓狀態(tài), 可以有效而合理地降低FPP,從而確切控制曲張靜脈破裂出血, 減少術后再出血及器官功能衰竭等近期并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床進一步推廣。

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(編輯：周小林)

Application of selective devascularization for the treatment of portal hypertension

YE Yong,MA Jin-liang,YU Ji-hai,XU Ge-liang,LI Jian-sheng,JIA Wei-dong(Department of General Surgery, Anhui Provincial Hospital; Key Laboratory of Hepatopancreatobiliary Surgery of Anhui Province, Hefei Anhui 230001, China)

Abstract:ObjectiveTo determine efficacy of selective devascularization in management of portal hypertension.MethodsThe clinical data of 86 patients of portal hypertension in our hospital from Jan. 2010 to Aug. 2013 were retrospectively analyzed. The patients were divided into the selective group and the nonselectove devascularization group according to the different devascularization ways.The postoperative liver function index and complications were analyzed.ResultsIn selective devascularization group, the surgery time was prolonged (P<0.05), the postoperative FPP was reduced (P<0.05), and there was no difference in bleeding volume and blood transfusion cases (P>0.05). The postoperative peak value of ALT and AST and postoperative pomplications in the selective devascularization group were lower than those in the nonselectove devascularization group (P<0.05). And patients in the selective devascularization group have a shorter hospital stay compared to the nonselectove devascularization group (P<0.05).ConclusionSelective devascularization can lower free portal pressure more effectively, reduce incidence rates of postoperative early complications, and it is worthy of clinical promotion.

Keywords:portal hypertension;devascularization;paraesophageal vein

[收稿日期]2014-07-12[修回日期] 2014-08-14

[通訊作者]馬金良，E-mail：majlwq@163.com

[基金項目]2010年安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研重點項目(2010B008);2012年安徽省自然科學基金項目(1208085MH133)

doi:10.11659/jjssx.07E014033

[中圖分類號]R656.61

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)01-0033-04