雙鋼板治療成人肱骨遠端粉碎性骨折的療效研究

朱　俊，何愛詠，陶　澄　(中南大學湘雅二醫(yī)院骨科，湖南 長沙 410011)

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雙鋼板治療成人肱骨遠端粉碎性骨折的療效研究

朱俊，何愛詠，陶澄(中南大學湘雅二醫(yī)院骨科，湖南 長沙 410011)

[摘要]目的總結評價雙鋼板治療成人肱骨遠端粉碎性骨折的療效。 方法選取C型肱骨遠端骨折28例患者，運用內(nèi)外髁雙鋼板固定，用內(nèi)、外髁解剖鋼板固定髁上骨折，兩鋼板呈90°角。結果本組28例均獲得隨訪，隨訪時間平均26個月(12～34個月)，骨折全部愈合，無延遲愈合或不愈合情況發(fā)生。對患者的肘關節(jié)活動度采用Cassebaum評分：優(yōu)9例，良14例，中4例，差1例；對患者主觀的總體評價采用Morrey-Chao評分：優(yōu)16例，良11例；骨折愈合時間平均10周。結論切開復位雙鋼板治療成人肱骨遠端骨折能達到良好的臨床療效；外科醫(yī)生的經(jīng)驗、偏好及患者的個體性可能決定鋼板的放置。

[關鍵詞]雙鋼板；肘關節(jié)；肱骨髁上骨折；骨折固定術

肱骨遠端骨折約占成人全身骨折的2%～6%，占成人肘部骨折的30%。此處骨折的發(fā)生率分別在年齡和性別分布曲線上有2個高峰，即年輕男性及老年女性，并且大多數(shù)的老年患者都是累及肱骨遠端內(nèi)外側柱的關節(jié)內(nèi)骨折[1]。肱骨遠端的解剖結構較復雜及手術治療后所導致的急性或慢性尺神經(jīng)損傷、骨不連和軟組織損傷導致的后期活動受限等并發(fā)癥[2]，嚴重影響肘關節(jié)功能，使手術治療面臨很大挑戰(zhàn)。雙鋼板在治療肱骨遠端粉碎性骨折中逐漸體現(xiàn)出優(yōu)越性，但2塊鋼板是平行還是垂直放置目前還存在爭議。作者對本院收治的C型肱骨遠端骨折28例，采用經(jīng)肘關節(jié)后側入路雙鋼板開放復位內(nèi)固定術治療，取得了滿意療效，現(xiàn)將相關治療體會報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組28例患者，其中男18例，女10例；年齡21～69歲，平均43.4歲。致傷原因：車禍傷15例，高處墜落傷8例，機器絞榨傷5例；左側10例，右側18例；開放性骨折4例，閉合性骨折24例，均為新鮮骨折。根據(jù)Müller的AO分型標準[3]：C1型6例，C2型12例，C3型10例。本組病例伴尺骨鷹嘴骨折3例，肱骨干骨折2例，前臂雙骨折1例，尺神經(jīng)損傷3例，但均未合并血管損傷，合并腦外傷4例，合并內(nèi)科疾病10例。受傷至手術時間3～6 d，平均4.3 d。

1.2手術方法

全麻或臂叢麻醉成功后，取仰臥位，在氣囊止血帶下手術。取肘關節(jié)后方縱行切口，從上臂中部開始延長至尺骨背面的前臂近側，長約10 cm，切口稍偏鷹嘴尖的內(nèi)側或外側，依次切開皮膚、皮下組織，尺側小心游離，尺神經(jīng)用橡皮條牽開保護，行肱三頭肌舌狀瓣入路進行骨折切開復位處理。術中做一基底部位于鷹嘴的舌形肱三頭肌舌狀瓣，于鷹嘴上約5 cm處切斷肱三頭肌，并在肱三頭肌上留部分肌腱膜利于牢固縫合；然后從肱骨干上剝離肱三頭肌遠端部分，沿肱三頭肌群肌間隔剝離至肘關節(jié)關節(jié)囊水平。從內(nèi)至外將肌筋膜和骨膜作為一個整體分離至尺骨內(nèi)側肘肌后并向后翻轉，廣泛暴露肘關節(jié)后方。對于肱骨遠端髁間粉碎性骨折(C3型)，術中復位目標是先將肱骨髁間部位的骨折固定，使其變?yōu)殡殴趋辽瞎钦?C2型)，復位后再使用鋼板螺釘固定。維持肱骨滑車的寬度是肱骨髁間骨折處理的關鍵，尤其是對于C型骨折，清除影響肘關節(jié)活動的關節(jié)內(nèi)小碎骨塊，用植骨來填充最后骨折遺留的缺損，并用尺骨滑車切跡的寬度來間接衡量肱骨滑車的復位情況[4]，點狀復位鉗復位后克氏針做臨時固定，使肱骨髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦?。然后屈肘，檢查肱骨滑車的復位以及滑車與肱骨小頭、鷹嘴的復位咬合情況；肘關節(jié)再屈曲15°～30°，處理肱骨髁上骨折部分，復位滿意后將已復位的髁部及肱骨干用克氏針臨時固定。術中通過C型臂X線機透視，骨折對位對線滿意后，髁間骨折用1枚松質(zhì)骨螺釘固定，按照先內(nèi)后外的順序分別在內(nèi)側和外側安放內(nèi)/外髁解剖鋼板，螺釘固定；保持兩鋼板間呈90°角，以增加穩(wěn)定性[4]。術畢常規(guī)采用尺神經(jīng)前置，以降低術后尺神經(jīng)卡壓癥狀，關閉傷口前松止血帶，徹底止血，放置引流。

1.3術后處理

術后常規(guī)應用抗生素2～3 d預防感染。負壓引流管在24～28 h內(nèi)拔除。肱骨遠端粉碎性骨折后，無論采用何種內(nèi)固定方式，骨折的固定是難以堅強有力的，我們認為術后3～4周內(nèi)輔以石膏托外固定是有益的，石膏托維持肘關節(jié)在屈曲70°～80°。4周后去除石膏托，逐步增加被動伸肘鍛煉，鼓勵患者早期進行患肘主動功能鍛煉。術后6～8周攝X線片再次復查，骨折端若有骨痂生長則可以逐步進行對抗力鍛煉，以恢復肌肉的力量。

2結果

本組患者28例，術后復查X線示骨折均復位良好，內(nèi)固定滿意，骨折愈合時間平均為10周，骨折全部愈合，無延遲愈合或不愈合情況發(fā)生。隨訪時間12～34個月，平均26個月，門診定期復查肱骨X線正、側位片，檢查肘關節(jié)的伸屈活動度。對患者的肘關節(jié)活動度采用Cassebaum評分[5]，結果優(yōu)9例，良14例，中4例，差1例；對患者主觀的總體評價采用Morrey-Chao評分[6]，結果優(yōu)16例，良11例，差1例。3例出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹癥狀，3個月后癥狀緩解；5例術后肘關節(jié)僵硬，通過康復治療能實現(xiàn)日常生活自理。圖1為1例43歲男性患者，車禍傷致右肘關節(jié)疼痛伴活動障礙的治療情況。

a、b:術前正側位X線片;c、d:術中照片;e、f：術后正側位X線片

3討論

3.1肱骨遠端骨折手術入路的選擇

肱骨遠端骨折的開放復位和固定的手術入路有很多。充分暴露肱骨遠端的骨折部位，并且盡可能減少術中副損傷及術后并發(fā)癥的發(fā)生是外科醫(yī)生選擇手術入路應遵循的原則[7]。目前常用的手術入路主要有：①鷹嘴截骨術的后側經(jīng)鷹嘴入路(olecranon osteotomy approach)，此入路應用最為廣泛，經(jīng)常被作為與其他入路進行對比的“金標準”。該入路能最大限度地暴露關節(jié)面，使骨折端易于復位、固定，相對其他入路能避免大范圍損傷肱三頭肌、尺神經(jīng)等組織結構，并且此入路伸肘機制的修復是通過骨性愈合來完成，術后發(fā)生肘關節(jié)僵硬的程度較低，對于C3類復雜肱骨遠端骨折的復位有很大優(yōu)勢[8]。然而，此入路的缺點是引起并發(fā)癥，如骨折發(fā)生畸形愈合，鷹嘴截骨骨不連，創(chuàng)傷性關節(jié)炎、固定物突出引起疼痛等[9]。②肱三頭肌劈開入路(triceps splitting approach)，隨著外科醫(yī)生對骨折分型和復位方法的日益熟悉，為了減少并發(fā)癥，不少醫(yī)生傾向采用此入路。該入路可以使患者術后能早期功能鍛煉，而且可以很好地接近鞏固遠端，減少了與鷹嘴截骨有關的一些并發(fā)癥。此入路的缺點是不能充分暴露關節(jié)面，Wilkinson等[10]報道了在與他們關于肘關節(jié)后側入路比較中，此入路僅能暴露肘關節(jié)面的35%，低于鷹嘴截骨入路等其他入路。McKee等[11]在肱骨遠端骨折手術中比較了鷹嘴截骨入路和肱三頭肌劈開入路，在術后隨訪中并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的功能差異。③掀起肱三頭肌路徑，即肱三頭肌兩側入路，張貴林等[12]認為此入路對周圍組織損傷小，手術野暴露相對充分，而且術后創(chuàng)傷反應消失早、肘關節(jié)功能恢復快。此入路能在完整保留伸肘裝置的前提下，可以方便完成對肱骨遠端骨折的復位和固定。該入路主要的優(yōu)點是避免了截骨和保持了肱三頭肌的完整性，利于術后早期功能鍛煉，此外，此入路在不能行內(nèi)固定術時易于改變手術方案成肘關節(jié)矯形術[13]。此入路最主要的缺點是對關節(jié)面的有限暴露。④肱三頭肌舌形瓣入路，此入路保留了肱三頭肌鷹嘴骨性止點[14]，并且充分暴露肱骨遠端關節(jié)面，有利于骨折復位和固定，雖然肌肉的損傷大于尺骨鷹嘴截骨的入路，但暴露范圍較后者要寬，而且后者需要再進一步行鷹嘴固定。但由于切斷損傷了肱三頭肌，從而造成廣泛軟組織滲血、腫脹及周圍組織粘連[15]，需術后石膏外固定3～4周。本研究中，我們普遍采用肱三頭肌舌形瓣入路，術后常規(guī)石膏外固定4周，減少了早期功能鍛煉的機會，增加后期關節(jié)僵硬的可能性。綜合上述手術入路，作者認為，當肱骨遠端骨折，有嚴重的關節(jié)面損傷，伴多個骨折塊時建議使用鷹嘴截骨入路；當肱骨髁間骨折不嚴重，采用肱三頭肌舌瓣入路是恰當?shù)摹?/p>

3.2肱骨遠端骨折內(nèi)固定方法的選擇

肱骨遠端粉碎性骨折的內(nèi)固定方法有很多，以往采用雙克氏針加鋼絲張力帶固定，克氏針雖然在固定碎骨塊方面有其優(yōu)勢，但內(nèi)固定穩(wěn)定性難以保證，克氏針易松動脫出，固定不夠牢靠，且有時針尾會戳破皮膚造成局部感染，必須輔以較長時間的外固定，不能早期行功能鍛煉，易造成術后肘關節(jié)僵硬[16]。采用“Y”形鋼板固定，固定效果雖然明顯優(yōu)于克氏針鋼絲張力帶固定，但鋼板可塑性差，抗骨折處張力差，鋼板易斷裂，且鋼板位于肱骨背側與骨干平行，抗旋轉能力較差，對于C2、C3類骨折無法提供穩(wěn)定的固定。近年來，隨著內(nèi)固定技術的不斷進步，越來越多外科醫(yī)生主張采用雙鋼板內(nèi)固定(dual-plating)，內(nèi)側應用重建鋼板或1/3管形鋼板，后外側用重建鋼板，并且當2塊鋼板垂直放置時是一種最強的內(nèi)固定方式[17]，這也是AO組織推薦用于治療C型肱骨遠端骨折的內(nèi)固定方法。雙鋼板固定的應用，對明顯錯位、粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松患者的肱骨遠端骨折是一種有效的技術。然而關于2塊鋼板是90°垂直放置還是180°平行放置還存在爭議。Arnander等[18]認為在肱骨遠端骨折模型中平行鋼板比垂直鋼板在矢狀彎曲力上更堅強。Zalavras等[19]的研究也表明平行鋼板在有干骺端損傷的肱骨遠端骨折中比垂直鋼板固定有更好的生物力學特性，可能對這類骨折更加合適。當然也有學者認為2種放置方式對骨折的固定效果沒有明顯差異性[20]，因此外科醫(yī)生的經(jīng)驗、偏好及患者的個體性可能決定鋼板的放置方式。本組患者采用內(nèi)/外髁解剖鋼板固定方式，具有固定可靠、骨折復位良好的優(yōu)點，無一例患者發(fā)生骨不連或延遲愈合，優(yōu)于其他內(nèi)固定方式。我們的經(jīng)驗是先安置肱骨遠端內(nèi)側鋼板，這樣可以固定伸肘裝置主干，即肱骨與尺骨，再安置外側鋼板可以較容易復位固定，可減少對尺神經(jīng)的副損傷。

3.3手術并發(fā)癥的預防及處理

雖然肱骨遠端骨折經(jīng)過不同內(nèi)固定方法治療并進行合理的早期功能鍛煉后，肘關節(jié)失用明顯減少，但仍然有一定比例的術后并發(fā)癥發(fā)生率，比較常見的有尺神經(jīng)麻痹、關節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨不連、骨化性肌炎、肱三頭肌肌力減弱、感染及內(nèi)置物引起的癥狀等，這與患者自身的年齡、損傷程度、骨質(zhì)疏松狀況、手術時機的掌握、術者操作水準、術后功能鍛煉等諸多因素有關。

幾年來，肱骨遠端骨折的愈合率已經(jīng)有了很大的提高。關節(jié)僵硬是最常見的并發(fā)癥，常常需要二次手術，治療方法包括松解手術、肘關節(jié)成形術、肘關節(jié)鏡下松解等。預防肘關節(jié)僵硬最好的方式是術中行確切的內(nèi)固定，然后爭取早期進行功能鍛煉，對于可能合并異位骨化的患者要求術后給予藥物等治療以積極預防。由于本組病例進行常規(guī)術后石膏外固定4周，所以術后出現(xiàn)肘關節(jié)僵硬的病例較多。所以應該增強術中內(nèi)固定的強度，并且術后盡早去除石膏外固定進行早期功能鍛煉，以減少術后肘關節(jié)僵硬的并發(fā)癥。尺神經(jīng)麻痹主要是由于術中過度牽拉、游離不夠充分及內(nèi)置物或骨塊的損傷致術后形成局部纖維化或異位骨化壓迫。我們主張術中常規(guī)行尺神經(jīng)前移，可以減少上述影響尺神經(jīng)的損傷，并且讓二次手術取出內(nèi)固定的患者避免再次解剖尺神經(jīng)，避免損傷。在本組病例中，有3例出現(xiàn)暫時性尺神經(jīng)麻痹癥狀，我們分析可能是術中復位固定時過度牽拉或操作欠輕柔所致。對于這種情況，我們可以重新縫合或行尺神經(jīng)松解手術，癥狀可以改善。對于內(nèi)固定物或骨塊導致尺神經(jīng)麻痹的情況，我們建議去除骨塊或增加軟組織對尺神經(jīng)的覆蓋。肱骨遠端骨折的治療方法很多，切開復位雙鋼板固定已逐漸顯示出其內(nèi)固定的優(yōu)勢，能維持肱骨遠端關節(jié)面的解剖位置，利于骨折愈合，可早期進行功能鍛煉，在臨床實踐中得到了滿意的結果，治療這類骨折成功的關鍵是早期解剖復位、穩(wěn)定的內(nèi)固定和早期功能鍛煉。

由于本文樣本量小，隨訪時間較短，另外缺乏對照組的回顧性分析等原因，使得雙鋼板治療成人肱骨遠端粉碎性骨折的遠期療效較好，但還有待進一步的大樣本病例對照研究和循證醫(yī)學的證實。另外，在本研究中，和其他臨床試驗比較，大多數(shù)患者具有相對低能量的創(chuàng)傷，這可能限制了數(shù)據(jù)和其他研究的可比性。除此之外，本研究中只采用了一種內(nèi)固定方式，即垂直放置雙鋼板，所以沒有和其他內(nèi)固定方式如平行放置鋼板的直接比較。

[參考文獻]

[1] Robinson CM,Hill RM,Jacobs N,et al.Adult distal humeral metaphyseal fractures:epidemiology and results of treatment[J].J Orthop Trauma,2003,17(1):38-47.

[2] Kaiser T,Brunner A,Hohendorff B,et al.Treatment of supra-and intra-articular fractures of the distal humerus with the LCP Distal Humerus Plate:a 2-year follow-up[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(2): 206-212.

[3] Dhammi IK,Arora A.The posterolateral approach to the distal humerus for open reduction and internal fixation of fractures of the lateral condyle in children[J].J Bone Joint Surg Br,2001,83(5):772.

[4] 董潔,劉儻,朱建忠.雙鋼板在肱骨遠端C型骨折的應用及影響預后的相關因素分析[J].局解手術學雜志，2013，22(2)：182-184.

[5] Cassebaum WH.Open reduction of T&Y fractures of the lower end of the humerus[J].J Trauma, 1969，9(11):915-925.

[6] Morrey BF,Chao EY.Functional evaluation of the elbow[M].Philadelphia：WB Saunders，1985：73，91.

[7] 朱永展,李逸群,吳峰,等.經(jīng)肘關節(jié)雙側入路雙鋼板治療C型肱骨遠端骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2012,20(5):14-16.

[8] Ozer H,Solak S,Turanli S,et al.Intercondylar fractures of the distal humerus treated with the triceps-reflecting anconeus pedicle approach[J].Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2005,125(7): 469-474.

[9] Helfet DL,Kloen P,Anand N,et al.Open reduction and internal fixation of delayed unions and nonunions of fractures of the distal part of the humerus[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85-A(1):33-40.

[10] Wilkinson JM，Stanley D.Posterior surgical approaches to the elbow:a comparative anatomic study[J].J Shoulder Elbow Surg,2001,10(4):380-382.

[11] McKee MD,Kim J,Kebaish K,et al.Functional outcome after open supracondylar fractures of the humerus.The effect of the surgical approach[J].J Bone Joint Surg Br,2000,82(5):646-651.

[12] 張貴林,李楠,姜春巖,等.經(jīng)肱三頭肌兩側入路治療肱骨髁間骨折[J].中華骨科雜志,2001,21(5): 22-25.

[13] Goel DP，Pike JM，Athwal GS.Open reduction and internal fixation of distal humerus fractures[J].Operative Techniques In Orthopaedics, 2010,(20):24-33.

[14] 劉景堂,高秋明,甄平,等.肱三頭肌舌形瓣入路行成人肱骨遠端C型骨折內(nèi)固定的療效觀察[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2012,27(11): 999-1001.

[15] 王賢月,易成臘,王皓,等.肘關節(jié)后側肱三頭肌-肘肌瓣入路治療肱骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志, 2012,15(1): 87-88.

[16] 白煜,劉智.成人肱骨遠端骨折治療進展[J].中國骨與關節(jié)外科, 2012,5(5): 452-456.

[17] Korner J,Lill H, Müller LP,et al.The LCP-concept in the operative treatment of distal humerus fractures — biological, biomechanical and surgical aspects[J].Injury,2003,34(2):B20-30.

[18] Arnander MW,Reeves A,MacLeod IA,et al.A biomechanical comparison of plate configuration in distal humerus fractures[J].J Orthop Trauma,2008,22(5): 332-336.

[19] Zalavras CG,Vercillo MT,Jun BJ,et al.Biomechanical evaluation of parallel versus orthogonal plate fixation of intra-articular distal humerus fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(1): 12-20.

[20] Shin SJ,Sohn HS，Do NH.A clinical comparison of two different double plating methods for intraarticular distal humerus fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,2010,19(1):2-9.

(編輯：周小林)

Efficacy study on dual-plate for treatment of comminuted distal humerus fractures in adult

ZHU Jun,HE Ai-yong,TAO Cheng(Department of Orthopaedics, Xiangya Second Hospital of Central South University,Changsha Hunan 410011,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical effect of dual-plate for treatment of comminuted distal humerus fractures in adult. Methods28 patients with distal humeral fractures were treated with condylar anatomical plate interal fixation.The supracondylar fracture was fixed with condylar anatomical plating, and the two plates were kept in 90°with each other. ResultsThe 28 cases were followed up averagely 26 months (12 to 34 months). All fractures healed and there was no delayed union or nonunion cases. According to Cassebaum scoring system, there were 9 cases of excellent,14 cases of good, 4 cases of moderate and 1 case of bad. According to Morrey-Chao scoring system, there were 16 cases of cases,11 cases of good. The average time of bone healing was 10 weeks. ConclusionIn treatment of comminuted distal humerus fractures in adult, open reduction and dual-plate internal fixation can get good clinical results. The placement of the dual-plate may depend on surgeon experience and preference and the fracture pattern present.

Keywords:dual-plate;elbow joint;humeral supracondylar fractures;internal fixation

[收稿日期]2014-06-26[修回日期] 2014-07-12

[通訊作者]何愛詠，E-mail：272607961@qq.com

doi:10.11659/jjssx.06E014239

[中圖分類號]R683.41

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)01-0029-04