枕下遠(yuǎn)外側(cè)手術(shù)入路的臨床解剖學(xué)研究

劉　祺，王業(yè)忠，雷　霆　(.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430030；.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 石河子 83000)

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枕下遠(yuǎn)外側(cè)手術(shù)入路的臨床解剖學(xué)研究

劉祺1,2，王業(yè)忠2，雷霆1(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430030；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 石河子 832000)

[摘要]目的研究遠(yuǎn)外側(cè)入路的解剖標(biāo)志和解剖參數(shù)，為術(shù)中保護(hù)重要結(jié)構(gòu)提供解剖學(xué)依據(jù)。方法采用遠(yuǎn)外側(cè)入路解剖成人頭顱標(biāo)本10具，在顯微鏡下對(duì)該入路涉及的肌肉、骨性結(jié)構(gòu)、血管、神經(jīng)進(jìn)行解剖學(xué)觀察和測量。結(jié)果前星點(diǎn)到星點(diǎn)的距離：左側(cè)(21.68±1.88) mm，右側(cè)(22.34±2.62) mm；前星點(diǎn)至乳突尖的距離：左側(cè)(38.56±3.48) mm，右側(cè)(39.14±2.24) mm；星點(diǎn)至顴弓根的距離：左側(cè)(55.72±3.64) mm，右側(cè)(56.16±2.72) mm。結(jié)論枕下三角和第2頸神經(jīng)是尋找椎動(dòng)脈的重要標(biāo)志，前星點(diǎn)、星點(diǎn)、乳突尖和顴弓根可作為遠(yuǎn)外側(cè)入路的骨性標(biāo)志。

[關(guān)鍵詞]遠(yuǎn)外側(cè)入路；顯微解剖；骨性標(biāo)志

延髓和脊髓頸段交界區(qū)的范圍：前界為斜坡下1/3至第2頸(C2)椎體上緣，后界是枕鱗前緣到C2棘突，兩側(cè)從頸靜脈結(jié)節(jié)到C2椎板上緣[1]。該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度較大。遠(yuǎn)外側(cè)入路(又稱為枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路、后外側(cè)入路、背外側(cè)入路、極外側(cè)入路等)從極側(cè)方向顯露延髓和延頸交界區(qū)腹側(cè)面，增加了巖斜區(qū)顯露的空間，能直接觀察下斜坡，暴露椎動(dòng)脈，對(duì)顱神經(jīng)和腦干顯露清晰，減少對(duì)腦干及后組顱神經(jīng)的牽拉，并減少并發(fā)癥，有利于提高手術(shù)質(zhì)量，被認(rèn)為是開展延頸交界區(qū)手術(shù)常用的入路之一。開展遠(yuǎn)外側(cè)入路的顯微解剖研究，能為枕骨大孔區(qū)手術(shù)提供參考，便于術(shù)中保護(hù)重要結(jié)構(gòu)。我院于2013年1月至2013年10月采用遠(yuǎn)外側(cè)入路解剖尸頭10具，現(xiàn)報(bào)告如下。

1材料與方法

1.1標(biāo)本灌注

標(biāo)本為10具10%福爾馬林固定的成年尸頭(新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室提供)。首先用75%的酒精浸泡標(biāo)本2周，然后對(duì)標(biāo)本血管用氨水反復(fù)沖洗，可以沖出一部分血栓，通常血管內(nèi)血栓較多，一般將標(biāo)本在氨水中浸泡30 min后再?zèng)_洗。購買雙貓牌白色乳膠(新疆金雙貓化工有限公司生產(chǎn))100 mL，以及紅色廣告化顏料(南航天文體用品有限公司生產(chǎn))1瓶。用30 mL生理鹽水、40 mL白色乳膠、5 g紅色廣告化顏料配置灌注液，每個(gè)標(biāo)本總灌注量約為60～70 mL。

1.2器械、設(shè)備及拍照方法

常規(guī)開顱器械如電鉆、線鋸、咬骨鉗、腦膜剪刀、組織剪刀等，蛇牌顯微外科器械如自動(dòng)牽開器、剝離子等，Leica MSI手術(shù)顯微鏡，F(xiàn)E-220型Olympus數(shù)碼相機(jī)(日本奧林巴斯公司生產(chǎn))。拍照片時(shí)，先調(diào)節(jié)白平衡，通過顯微鏡內(nèi)置攝像系統(tǒng)，將圖像傳至工作站上，將解剖圖像刻錄到DVD光盤，保存資料。然后播放DVD光盤，剪輯所需圖片，另存為jpg格式照片，插入word文檔中。

1.3切口選擇

10具(20側(cè))尸頭的枕后肌肉均發(fā)達(dá)，由于牽開受到限制，故均采用倒“U”形切口。該切口能非常清楚地顯露手術(shù)視野；若采用直線切口則難以取得滿意的手術(shù)視野。倒“U”形切口的外側(cè)支為手術(shù)的重點(diǎn)區(qū)域，其下方為寰枕關(guān)節(jié)和椎動(dòng)脈入顱的位置；切口的中線支為輔助側(cè)，幫助肌肉向下牽拉，至枕骨大孔下緣即可。根據(jù)解剖順序可分為3個(gè)階段(肌肉分離階段、硬膜外階段、硬膜內(nèi)階段)分別進(jìn)行描述和測量。

1.4解剖方法

切口方向朝向枕髁后外側(cè)，即為椎動(dòng)脈入顱內(nèi)的位置。枕后肌肉發(fā)達(dá)者可選擇倒“U”形切口，由乳突下方C3橫突起始，向上至上項(xiàng)線，向內(nèi)至枕后中線，即由中線向下至枕骨大孔下緣；枕后肌肉較薄弱者，則可選擇直線切口。將枕后肌肉逐層解剖，顯露枕后肌肉三角并找到椎動(dòng)脈及其分支。充分了解枕后肌肉和椎動(dòng)脈解剖關(guān)系，然后磨除枕后骨窗，顯露寰枕關(guān)節(jié)，磨除寰椎后弓至寰枕關(guān)節(jié)根部，將椎動(dòng)脈向下牽拉，磨除寰枕關(guān)節(jié)后1/3，解剖該入路中遇到的肌肉、骨性結(jié)構(gòu)、血管、神經(jīng)等，顯微鏡下觀察和測量上述結(jié)果，記錄資料。

1.5統(tǒng)計(jì)分析

2結(jié)果

2.1肌肉分離階段

上斜肌、下斜肌、頭直肌共同組成了枕下三角，該三角內(nèi)包含第1頸神經(jīng)和椎動(dòng)脈，椎動(dòng)脈由一層椎靜脈叢包繞，該層靜脈叢非常致密，對(duì)椎動(dòng)脈起保護(hù)作用；第2頸神經(jīng)的腹側(cè)支固定地從椎動(dòng)脈的第二部分后方通過，因此，枕下三角和第2頸神經(jīng)被認(rèn)為是識(shí)別椎動(dòng)脈的重要標(biāo)志。枕動(dòng)脈自頸外動(dòng)脈發(fā)出，走行斜行向上(見圖1a)。頭外直肌連接于頸靜脈孔后緣的頸靜脈突上，是判斷頸靜脈孔的重要標(biāo)志之一。測量枕大孔后緣中點(diǎn)距椎動(dòng)脈入硬膜口的距離等結(jié)果見表1，左右兩側(cè)測量結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

椎動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈，首先在C6～C2關(guān)節(jié)面和第7～3頸神經(jīng)根腹側(cè)之間向上走行，在走行途中，先向后方形成一袢，后向外側(cè)再形成另一袢(見圖1b)，接著繼續(xù)走行于第2頸神經(jīng)根前支的腹側(cè)，然后向上通過C1橫突孔，沿著寰椎椎板上面的椎動(dòng)脈切跡走行。遠(yuǎn)外側(cè)入路的骨性解剖標(biāo)志為前星點(diǎn)、星點(diǎn)、乳突尖、顴弓根，這些標(biāo)志間距測量結(jié)果見表2，兩側(cè)測量結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2硬膜外階段

硬膜外階段位于枕髁中后1/3的上方(4.74±1.24) mm，至頸靜脈結(jié)節(jié)的下方(5.26±0.88) mm。舌下神經(jīng)管向前外側(cè)與矢狀面成角為45°，舌下神經(jīng)管的顱外段位于枕髁的前、中1/3交界處，枕髁長軸的平均長度(22.36±2.28) mm，枕髁的后緣距離舌下神經(jīng)管的顱內(nèi)段開口(8.46±1.38) mm。

2.3硬膜內(nèi)階段

椎動(dòng)脈在硬膜內(nèi)階段穿過硬膜時(shí)，進(jìn)入一個(gè)纖維通道，該通道內(nèi)有脊髓后動(dòng)脈、齒狀韌帶、第1頸神經(jīng)、副神經(jīng)的脊髓根。Ⅴ與Ⅶ入硬膜處的距離:左側(cè)(8.04±1.22) mm，右側(cè)(8.20±1.64) mm；Ⅶ與Ⅸ入硬膜處的距離:左側(cè)(5.08±1.24) mm，右側(cè)(5.90±1.54) mm；Ⅹ與Ⅻ入硬膜處的距離:左側(cè)(1.28±2.18) mm，右側(cè)(10.56±1.18) mm。

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a:枕動(dòng)脈走行;b:椎動(dòng)脈走行;1:頭半棘肌;2:頭夾肌;3:枕動(dòng)脈;4:椎動(dòng)脈顱外段;5:小腦;6:腦干;7:椎動(dòng)脈顱內(nèi)段

圖1枕動(dòng)脈和椎動(dòng)脈走行

3討論

Thomas等[2]于1966年首次報(bào)道了經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路切除上頸段前方病變。1988年，Geroge等[3]報(bào)道了遠(yuǎn)外側(cè)入路切除枕大孔前方病變。從那時(shí)起，遠(yuǎn)外側(cè)入路逐漸發(fā)展，目前是延頸交界區(qū)腹側(cè)及腹外側(cè)腫瘤手術(shù)治療的理想入路[4-5]。該入路對(duì)顱神經(jīng)和腦干顯露清晰，減少對(duì)腦干及后組顱神經(jīng)的牽拉[5]，并減少并發(fā)癥，有利于提高手術(shù)質(zhì)量。枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路的切口有多種，如倒“U”形切口(又稱為倒鉤形切口)、“S”型切口、倒“L”形切口、馬蹄形切口等，臨床工作中最常用“U”型切口。

顯微解剖遠(yuǎn)外側(cè)入路的骨窗暴露范圍為：上界達(dá)橫竇，側(cè)界為橫竇與乙狀竇交界處，下界到枕骨大孔。但不同患者的骨窗暴露范圍不盡相同。當(dāng)病變主體位于顱內(nèi)時(shí)，常需要切除外耳道后的部分乳突，顯露頸靜脈球，再向下切除枕下區(qū)的部分骨質(zhì)長約4 cm，這樣才能保障充分顯露小腦。然后繼續(xù)向下咬除枕大孔外側(cè)緣，切開寰枕關(guān)節(jié)囊，磨除1/3～1/2枕髁后，即可見頸內(nèi)靜脈位于枕髁的前方。若病變主體位于頸外時(shí)，則不必切除乳突，但需要切除半側(cè)寰椎后弓和小關(guān)節(jié)突后半部分。切除小關(guān)節(jié)突時(shí)，切記勿損傷椎動(dòng)脈，必要時(shí)先打開寰椎橫突孔，暴露出椎動(dòng)脈后再行操作。羅亞非等[7]認(rèn)為三角區(qū)是識(shí)別血管的標(biāo)志之一。結(jié)合上述解剖結(jié)果，我們認(rèn)為枕下三角和第2頸神經(jīng)是尋找椎動(dòng)脈的重要標(biāo)志，前星點(diǎn)、星點(diǎn)、乳突尖、顴弓根是遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)時(shí)重要的骨性解剖標(biāo)志點(diǎn)。

關(guān)于枕髁切除的范圍，目前仍無統(tǒng)一的看法[8]。張恒柱等[9]認(rèn)為枕髁去除50%以下不影響寰枕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。劉鵬等[10]認(rèn)為手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮到頸椎的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)、病灶大小、患者年齡等因素。王業(yè)忠等[11]指出，枕髁的切除范圍應(yīng)該遵循個(gè)性化的原則，若手術(shù)視野暴露充分，則應(yīng)盡可能少切除枕髁，因?yàn)檎眵燎谐缴伲g(shù)后寰枕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好。周良輔等[12]提出如下觀點(diǎn)：①硬膜下病變?nèi)缒z質(zhì)瘤、神經(jīng)瘤、動(dòng)脈瘤等，切除范圍應(yīng)小于或等于1/3～1/2枕髁，因?yàn)樵摲秶饶軡M足手術(shù)野的顯露，術(shù)后又不必進(jìn)行植骨；②硬膜外病變?nèi)缒X膜瘤、脊索瘤、顱頸畸形等，則需要切除部分至一側(cè)枕頸關(guān)節(jié)。

椎動(dòng)脈與遠(yuǎn)外側(cè)入路關(guān)系最為密切[13]，椎動(dòng)脈粗細(xì)變異較大，直徑1～5 mm[14]，而且有5個(gè)生理彎曲[15]，因此，椎動(dòng)脈的暴露及保護(hù)是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一[16-17]。椎動(dòng)脈為了適應(yīng)頭頸部的活動(dòng)，在走行過程中形成不同的生理彎曲，而且在彎曲處均有明顯的血管膨大，這種改變或許能減輕血液在流動(dòng)時(shí)對(duì)彎曲處血管壁的壓力。我們?cè)诮馄手邪l(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈在寰樞椎上升時(shí)向后外方彎曲，如果術(shù)者忽視該特點(diǎn)，認(rèn)為椎動(dòng)脈從C2橫突孔徑直接向上穿C1橫突孔，而沒有發(fā)生向后外方彎曲時(shí)，操作時(shí)易損傷椎動(dòng)脈。另外，術(shù)者操作時(shí)也應(yīng)該重視椎動(dòng)脈的變異，主要包括數(shù)目變異和管徑變異，必需仔細(xì)辨別，以免造成誤傷。本研究顯示，椎動(dòng)脈分支多數(shù)是從椎動(dòng)脈主干后下壁以及內(nèi)側(cè)壁發(fā)出，多為外側(cè)向內(nèi)側(cè)方向走行。因此，為避免損傷分支血管，在分離椎動(dòng)脈及分支血管時(shí)，應(yīng)該從外側(cè)向中線沿椎動(dòng)脈分支走行方向分離。在磨除寰椎橫突孔時(shí)，從寰椎橫突孔后外緣開始磨除，越靠近內(nèi)側(cè)，操作越小心。

本研究表明，在遠(yuǎn)外側(cè)入路中可借助枕下三角和第2頸神經(jīng)去尋找椎動(dòng)脈，并可將前星點(diǎn)、星點(diǎn)、乳突尖和顴弓根作為術(shù)中的骨性標(biāo)志，以此幫助手術(shù)順利實(shí)施。因此，熟悉并掌握遠(yuǎn)外側(cè)入路的顯微解剖知識(shí)對(duì)于開展遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)具有重要的臨床意義。

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(編輯：魏源)

Clinical anatomy study of the far lateral suboccipital approach

LIU Qi1,2, WANG Ye-zhong2, LEI Ting1(1.Department of Neurosurgery, Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan Hubei 430030, China;2.Department of Neurosurgery,First affiliated Hospital of Medical College, Shihezi University, Shihezi Xinjiang 832000,China)

Abstract:ObjectiveTo study the microsurgical anatomy marks and parameters for thefar lateral suboccipital approach and to protect the vital structure in operations.MethodsThrough the far lateral suboccipital approach, 10 adult cadveric heads were anatomized. Under the microscopy, the involving muscles, bony structures, vessels and nerves were observed and measured anatomically.ResultsThe distance from asteria to asteria was (21.68±1.88) mm on the left and (22.34±2.62) mm on the right. The distance from anterior asteria to mastoidale was (38.56±3.48) mm on the left and (39.14±2.24) mm on the right. The distance from asteria to root of zygoma was (55.72±3.64) mm on the left and (56.16±2.72) mm on the right. ConclusionThe suboccipital triangle and C2nerve were the significant marks which can identify the vertebral artery. The bone anatomic landmarks in the far lateral suboccipital approach included anterior asteria, asteria, mastoidale and root of zygoma. These marks contributed the successful implementation of the far lateral suboccipital approach surgery.

Keywords:far lateral approach;microsurgical anatomy;bone anatomic landmarks

[收稿日期]2014-07-12[修回日期] 2014-08-17

[通訊作者]雷霆，E-mail:ting_lei@hotmail.com

[基金項(xiàng)目]石河子大學(xué)重大科技攻關(guān)項(xiàng)目(gxjs2010-zdgg01)

doi:10.11659/jjssx.06E014332

[中圖分類號(hào)]R602

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)01-0011-03