舒芬太尼和右美托咪定在88例患者困難氣道盲探插管中的應(yīng)用研究

趙 昕，徐凱智，張?jiān)仌?/p>

（河北省唐山工人醫(yī)院麻醉科 063000）

困難氣道是臨床一種較為棘手的狀況，一般多發(fā)于頸部肥大、舌后墜及咽喉狹窄的情況[1]。在患者進(jìn)行手術(shù)麻醉時(shí)可能出現(xiàn)插管困難，甚至?xí)霈F(xiàn)氧合降低，如不及時(shí)糾正將危及生命[2]。有報(bào)道表明，麻醉劑的選取可能對(duì)插管過(guò)程中棘手問(wèn)題的解決有重要意義[3]。為了探究更好的選擇困難氣道患者插管前麻醉用藥，唐山工人醫(yī)院院對(duì)選取盲探插管時(shí)應(yīng)用舒芬太尼及右美托咪定的困難氣道患者臨床資料進(jìn)行了相關(guān)的回顧性分析，現(xiàn)將成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在唐山工人醫(yī)院治療的88例困難氣道患者，失訪率為0%。治療組44例，男27例，女17例，平均年齡（48.32±11.71）歲，平均體質(zhì)量（64.13±12.46）kg；對(duì)照組44例，男25例，女19例，平均年齡（49.02±12.61）歲，平均體質(zhì)量（65.95±13.14）kg。兩組患者的一般資料如性別、年齡及體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《困難氣道管理專家意見(jiàn)草案》中臨床困難氣道診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者無(wú)口咽部外傷及潰瘍等出現(xiàn)；患者無(wú)嚴(yán)重肺部疾患及肺功能不全；患者未合并嚴(yán)重高血壓及糖尿病等需要長(zhǎng)期服藥的疾??；患者無(wú)口腔及咽喉部外傷史；患者未合并肝硬化等影響凝血功能的疾??；患者及家屬對(duì)術(shù)中用藥知情并簽署知情同意書(shū)；患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后信息完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠階段；有嚴(yán)重心臟疾病，甚至出現(xiàn)心功能不全等狀況；支氣管哮喘患者；有呼吸抑制或重癥肌無(wú)力等癥；在插管過(guò)程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥或出現(xiàn)不適合繼續(xù)參與本次研究的不良反應(yīng)。

表1 兩組患者麻醉、插管各時(shí)段的指標(biāo)比較（±s，n＝44）

表1 兩組患者麻醉、插管各時(shí)段的指標(biāo)比較（±s，n＝44）

a：P＜0.05，組間比較。

心率（次／分鐘） 呼吸頻率（次／分鐘） 動(dòng)脈收縮壓（mm Hg） 動(dòng)脈舒張壓（mm Hg）時(shí)間治療組 對(duì)照組麻醉前 73.24±12.67 75.51±18.35 15.61±5.67 16.62±6.31 125.37±21.57 128.64±22.63 88.17±12.34 8治療組 對(duì)照組 治療組 對(duì)照組 治療組 對(duì)照組7.24±13.72誘導(dǎo)后 67.13±11.05 72.46±16.82 16.75±6.14a14.15±4.57 129.07±23.68 131.67±24.97 86.95±11.59 87.76±10.08至懸雍垂 65.73±9.55a77.62±17.38 16.37±7.26a13.32±4.27 135.28±19.36a143.67±20.12 90.43±10.81a95.11±11.09至?xí)?71.53±10.25a85.16±16.92 18.57±6.92a12.53±4.69 138.61±20.94a148.09±21.27 91.61±9.73a98.72±10.64完成 72.16±11.37a96.34±18.30 19.18±6.94a13.67±3.83 140.82±21.48a152.29±23.60 93.57±10.14a101.12±11.37完成后5min 72.65±13.65 79.37±16.38 17.27±5.27a14.68±4.08 134.05±18.65 138.15±20.72 90.16±9.88 93.19±12.53

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組：在充分的術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，對(duì)患者的基本生命體征如血壓、心率、呼吸頻率及血氧分壓等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。插管前20min應(yīng)用由江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的右美托咪定，稀釋于50mL生理鹽水中，10min內(nèi)以1.0μg／kg劑量靜脈推注進(jìn)行插管前的麻醉處理；對(duì)照組：充分的術(shù)前準(zhǔn)備及完備的生命體征監(jiān)測(cè)狀態(tài)下，在插管前5min應(yīng)用由宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的舒芬太尼，稀釋于5 mL生理鹽水，1min內(nèi)以2.0μg／kg劑量及稀釋于5mL生理鹽水的咪達(dá)唑侖，以0.02mg／kg的劑量靜脈推注進(jìn)行麻醉處理。兩組均于盲探氣管插管操作前2min進(jìn)行氣管表面麻醉：經(jīng)環(huán)甲膜注入2%利多卡因1mg／kg。

1.2.2 檢測(cè)項(xiàng)目 分別于麻醉前、麻醉誘導(dǎo)完成后、插管到達(dá)懸雍垂時(shí)、插管到達(dá)會(huì)厭時(shí)、插管完成時(shí)及插管完成后5min檢測(cè)患者的心率、動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈舒張壓及呼吸頻率，以及患者在插管過(guò)程中出現(xiàn)惡心、躁動(dòng)、嗆咳及呼吸抑制的例數(shù)。記錄工作均為麻醉醫(yī)師獨(dú)立完成。統(tǒng)計(jì)兩組患者的平均插管時(shí)間并分別于插管前及插管完成5min后抽取動(dòng)脈血液3mL檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組患者在麻醉插管各時(shí)段的心率、呼吸頻率、動(dòng)脈收縮壓及動(dòng)脈舒張壓 麻醉前及麻醉誘導(dǎo)完成后兩組患者的心率、呼吸頻率、動(dòng)脈收縮壓及動(dòng)脈舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者的心率、動(dòng)脈收縮壓及動(dòng)脈舒張壓在導(dǎo)管至懸雍垂直到插管完成時(shí)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組患者的呼吸頻率在麻醉誘導(dǎo)后至插管完成后5min均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表1。

2.2 比較兩組患者麻醉前及插管完成5min后動(dòng)脈血氧分壓及平均插管時(shí)間 麻醉前兩組患者的動(dòng)脈血氧分壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組患者插管完成后5min動(dòng)脈血氧分壓明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組患者平均插管時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉插管前及插管完成5min后血氧分壓及插管時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者麻醉插管前及插管完成5min后血氧分壓及插管時(shí)間比較（±s）

血氧分壓（mm Hg）組別 n麻醉前 插管完成后5min平均插管時(shí)間（min）44 90.52±11.37 98.52±9.18 7.18±3.40對(duì)照組 44 91.53±10.53 93.46±10.81 9.75±4.12 t-0.432 2.367 -3.191 P治療組0.667 0.020 0.002

2.3 比較兩組患者插管過(guò)程中出現(xiàn)惡心、躁動(dòng)、嗆咳、呼吸抑制發(fā)生情況 治療組患者插管過(guò)程中出現(xiàn)惡心、躁動(dòng)、嗆咳、呼吸抑制例數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者插管過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的例數(shù)比較[n（%）]

3 討 論

困難氣道患者由于先天或后天等多種原因造成氣道相對(duì)狹窄，甚至在喉鏡下也無(wú)法有效窺見(jiàn)會(huì)厭部。在患者需要手術(shù)行誘導(dǎo)麻醉時(shí)可能出現(xiàn)呼吸及插管困難狀況，為后續(xù)操作帶來(lái)極大的不便，甚至?xí){患者的生命安全[5]。而應(yīng)用浸潤(rùn)麻醉則有可能在插管過(guò)程中引發(fā)機(jī)體嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，輕者會(huì)造成患者刺激嗆咳、惡心干嘔、躁動(dòng)不安、血壓升高、心率增快及呼吸抑制等情況的發(fā)生，重者甚至?xí)驗(yàn)闄C(jī)體應(yīng)激狀態(tài)而引發(fā)腎上腺素及兒茶酚胺的異常分泌進(jìn)而引發(fā)呼吸抑制及心律失常[6]。甚至有報(bào)道麻醉不當(dāng)會(huì)引起心腦血管疾病的發(fā)作，嚴(yán)重威脅患者的身體健康[7]。因此，選擇更好的藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)有利于降低患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而改善困難氣道患者的臨床癥狀，提高插管操作的安全性[8]。應(yīng)用麻醉藥劑可在一定程度上降低患者的反應(yīng)性，增加困難氣道患者插管的可操作性及安全性。

常規(guī)應(yīng)用的舒芬太尼為芬太尼的枸櫞酸衍生物，可作用于μ阿片受體從而達(dá)到其良好的鎮(zhèn)痛作用[9]；但由于作用于阿片受體類(lèi)藥物對(duì)患者呼吸存在一定的抑制作用，對(duì)本就通氣出現(xiàn)不適的困難氣道患者來(lái)說(shuō)極有可能加重其換氣障礙，造成氧合不足，氧分壓下降，甚至危及患者生命[10]。舒芬太尼的作用也可影響到患者的心血管系統(tǒng)，造成患者機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)出現(xiàn)心率加快、血壓升高，加大了心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，甚至?xí)?dǎo)致本就存在心血管疾患的患者出現(xiàn)急性并發(fā)癥[11]。舒芬太尼還有一定的概率會(huì)造成患者發(fā)生惡心及嘔吐等反應(yīng)，使困難氣道患者插管過(guò)程中出現(xiàn)誤吸而加重呼吸道的梗阻[12]。

本次研究表明，應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行麻醉后插管的治療組困難氣道患者反應(yīng)性及氧合情況明顯好于應(yīng)用舒芬太尼的對(duì)照組（P＜0.05），與臨床相關(guān)研究結(jié)果一致[13-14]。右美托咪定是一種作用于腎上腺α2受體的受體激動(dòng)劑，通過(guò)發(fā)揮較強(qiáng)的腎上腺α2受體興奮機(jī)制發(fā)揮療效[15]。該藥物不僅可達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜作用，緩解患者的緊張焦慮情緒，還可通過(guò)鎮(zhèn)痛作用降低對(duì)患者不良刺激，改善患者用藥后及手術(shù)操作中的不良反應(yīng)[16]。有研究表明，右美托咪定還可通過(guò)抑制交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，降低困難氣道患者受到插管操作刺激時(shí)的反應(yīng)，通過(guò)減緩患者的心率，降低血壓來(lái)減輕患者心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)[17]。同時(shí)右美托咪定還可避免對(duì)患者呼吸系統(tǒng)的抑制作用，保證困難氣道患者的有效通氣，有效降低呼吸障礙造成氧合嚴(yán)重降低的發(fā)生率。困難氣道患者的基礎(chǔ)氣道狀況遠(yuǎn)不如正常者，本次研究中應(yīng)用右美托咪定的困難氣道患者減少了因?yàn)閺?qiáng)烈的刺激引發(fā)嗆咳、躁動(dòng)、呼吸功能抑制及窒息等不良反應(yīng)，降低了困難氣道患者緊急氣管切開(kāi)的概率，另一方面也避免了患者因?yàn)榇碳さ倪^(guò)于強(qiáng)烈引發(fā)嚴(yán)重的心血管反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高過(guò)快而發(fā)生危險(xiǎn)。

綜上所述，應(yīng)用右美托咪定作用于困難氣道患者盲探插管，相對(duì)于舒芬太尼可有效降低患者插管操作中出現(xiàn)的心血管負(fù)荷增加及呼吸抑制等情況的發(fā)生率，有效改善困難氣道的治療效果，建議臨床在嚴(yán)格控制適應(yīng)證的前提下積極推廣應(yīng)用。

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