持續(xù)床旁血液凈化聯(lián)合削痂治療重度燒傷并發(fā)ARF

作者單位:830000 烏魯木齊，蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院燒傷整形科

柯海文，沈運彪，夏來啟，姚尚圣，李金璽，周　南

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持續(xù)床旁血液凈化聯(lián)合削痂治療重度燒傷并發(fā)ARF

作者單位:830000 烏魯木齊，蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院燒傷整形科

柯海文，沈運彪，夏來啟，姚尚圣，李金璽，周南

[摘要]目的觀察持續(xù)床旁血液凈化聯(lián)合早期削痂植皮對重度燒傷并發(fā)急性腎功能衰竭(ARF)的治療療效。方法以我院2011年1月~2013年12月收治的23例重度燒傷并發(fā)ARF患者為研究對象，入院后給予積極補液抗休克、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、早期削痂植皮及持續(xù)床旁靜脈-靜脈血液透析濾過等綜合治療。檢測患者治療前，治療后1、3、7、14、21 d血生化指標(biāo)、炎癥因子的變化及治療療效。結(jié)果治療后3 d 開始，患者Hb、WBC、Scr、ALT、AST、血鉀、TNF-α及IL-6與治療前相比明顯降低，尿量明顯增多(P<0.05)；治療后7 d開始，BUN及mALB與治療前相比也明顯降低(P<0.05)，IL-10與治療前相比明顯增高(P<0.05)。所有患者經(jīng)過積極綜合治療無死亡病例，早期削痂植皮存活率為(96.1±3.8)%，患者住院時間(31.5±8.2)d。治療后5~20 d進入多尿期，平均(10.2±5.0)d，腎功能均恢復(fù)正常。結(jié)論持續(xù)床旁血液凈化聯(lián)合早期削痂植皮等綜合治療，可有效糾正重度燒傷并發(fā)ARF患者的內(nèi)環(huán)境紊亂，恢復(fù)腎功能，臨床療效確切。

[關(guān)鍵詞]燒傷；血液凈化；早期；削痂植皮；急性腎衰竭

燒傷患者大面積組織壞死吸收、蛋白丟失、電解質(zhì)紊亂、感染等因素導(dǎo)致病情復(fù)雜，治療難度大，患者死亡率較高[1]。燒傷合并急性腎功能衰竭(ARF)一直是臨床治療的難點，燒傷患者補液不足或過量補液、感染控制不及時、腎毒性抗生素的應(yīng)用等，都會導(dǎo)致患者腎功能遭受更大損害，加大救治難度[2]。資料顯示，約40%重度燒傷患者合并有ARF，若不及時治療，病死率極高[3]。本研究對23例重度燒傷并發(fā)ARF的患者在常規(guī)液體復(fù)蘇、清除感染灶同時，采用持續(xù)床旁血液凈化聯(lián)合早期削痂植皮治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1病例資料以2011年1月~2013年12月我科收治的23例重度燒傷并發(fā)ARF患者為研究對象，研究方案通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并征得患者同意，所有患者均簽署知情同意書。23例均符合重度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊叱霈F(xiàn)少尿、血尿素氮、血肌酐迅速升高等改變，符合ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)。入組患者排除既往合并嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病及肝腎器質(zhì)性病變患者。23例中，男性18例，女性5例，年齡8~45(33.8±9.3)歲；燒傷總面積(45.4±10.8)%TBSA，其中深Ⅱ度燒傷10例，燒傷面積(30.5±11.6)%TBSA；Ⅲ度燒傷13例，燒傷面積(32.8±12.0)%TBSA。

1.2治療方法患者入院后均入燒傷監(jiān)護室接受治療，依據(jù)第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷補液公式[5]行靜脈液體復(fù)蘇。在補液抗休克同時，對燒傷部位進行清創(chuàng)，使用1%磺胺嘧啶銀涂抹燒傷部位，并常規(guī)給予抗菌藥物控制感染。

患者均于燒傷后24 h內(nèi)行早期削痂治療[6]。選取四肢等寬厚健康部位作為取皮區(qū)，取皮厚度約0.3 mm，采用大張中厚自體皮片植皮，邊緣可適當(dāng)縫合固定，術(shù)后抗菌藥物紗布適當(dāng)加壓包扎，固定創(chuàng)傷部位。術(shù)后3 d拆開敷料檢查換藥，并觀察皮片移位及黏附情況，以后每天換藥1次。對于明確有吸入性損傷患者，早期行氣管切開術(shù)；短時間內(nèi)不能明確是否伴有吸入性損傷的，氣管切開指征適當(dāng)放寬。采用瑞典金寶中國有限公司PRISMA flex血液凈化系統(tǒng)行持續(xù)床旁靜脈-靜脈血液透析濾過治療，ARROW導(dǎo)管購自上海景年醫(yī)療器械有限公司。

1.3觀察指標(biāo)采用日本HITACHI 7020全自動生化分析儀比較治療前和治療后1、3、7、14、21 d血紅蛋白(Hb)、白細胞(WBC)、血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、尿微量白蛋白(mALB)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血鈉和血鉀水平，記錄患者24 h尿量，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測血清炎癥因子(TNF-α、IL-6及IL-10)水平變化，試劑盒購自北京四正柏生物科技有限公司。參照文獻[7]方法，計算早期植皮存活率。

2結(jié)果

2.1治療前后各項生化指標(biāo)變化比較治療后3 d開始，患者Hb、WBC、Scr、ALT、AST及血鉀與治療前相比明顯降低，尿量明顯增多(P<0.05)；治療后7 d開始，BUN及mALB與治療前相比也明顯降低(P<0.05)，血鈉治療前后沒有變化。見表1。

2.2治療前后血清炎癥因子水平變化比較治療后3 d開始，患者TNF-α及IL-6與治療前相比明顯降低(P<0.05)；治療后7 d開始，IL-10與治療前相比明顯增高(P<0.05)。見表2。

2.3住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況經(jīng)過積極綜合治療，無死亡病例。早期削痂植皮存活率為(96.1±3.8)%，患者住院時間(31.5±8.2)d；腎功能均恢復(fù)正常，治療后5~20(10.2±5.0)d進入多尿期。

3討論

大面積重度燒傷，患者組織損壞嚴(yán)重，血管常出現(xiàn)進行性栓塞、感染、電解質(zhì)紊亂等，進一步導(dǎo)致創(chuàng)面久治不愈，引起組織缺血，繼而出現(xiàn)壞死[8]。腎功能衰竭是燒傷常見的并發(fā)癥之一，尤其是重度燒傷患者[9]。燒傷合并ARF使臨床治療難度加大，死亡率高，是近年來臨床研究的重點。體液滲出不僅是燒傷患者早期出現(xiàn)休克的主要原因，也是誘發(fā)腎功能衰竭的重要原因之一。燒傷患者毛細血管擴張，通透性明顯增加，導(dǎo)致體液大量滲出，血容量銳減。這種滲出不僅表現(xiàn)在燒傷部位，還表現(xiàn)在遠離燒傷的其他部位[10]，有關(guān)燒傷補液量及組分一直以來存在廣泛爭議。目前國內(nèi)外學(xué)者對燒傷患者補液抗休克方案進行了深入研究，并提出自己的觀點，包括Evans公式、Monafo高張鹽公式、第三軍醫(yī)大學(xué)補液公式和瑞金燒傷補液公式等，其中第三軍醫(yī)大學(xué)補液公式目前在國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛[11]。既往研究發(fā)現(xiàn)，大面積燒傷患者的實際補液量幾乎均高于補液公式計算量。原因除重度燒傷早期復(fù)蘇中使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物影響肺換氣功能，加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致滲出量增多等因素外，還與現(xiàn)有補液公式的局限性相關(guān)[12]。因此，無論選擇哪種補液公式，都應(yīng)視患者病情和補液反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)整補液量，給予個體化補液，避免盲目套用公式。

大面積重度燒傷應(yīng)進行早期削痂植皮的觀點逐漸被燒傷界共識[13]。既往臨床多主張在燒傷后3~7 d、待患者病情稍穩(wěn)定后進行切痂，結(jié)合我科前期研究成果，我院主張燒傷后24 h內(nèi)行早期削痂治療，這樣不僅可以從根本上阻斷滲出途徑，減少體液喪失，還可避免或減輕休克期常見的血液濃縮和微循環(huán)障礙等現(xiàn)象。感染是導(dǎo)致燒傷患者死亡的重要原因之一，上海瑞金醫(yī)院對5362例燒傷患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[14]，死于感染者占到死亡病例近70%，而燒傷創(chuàng)面是最常見的感染途徑，早期削痂還可有效減少患者感染幾率。王甲漢等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，早期切痂還能減少燒傷后炎性介質(zhì)的生存和釋放，對防治全身炎癥反應(yīng)綜合征引發(fā)的臟器損害有確切的療效。

血液凈化可清除機體的炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，對嚴(yán)重大面積燒傷并發(fā)ARF能起到恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，重建機體免疫平衡的重要作用。本組患者經(jīng)過積極治療，腎功能均恢復(fù)正常，其中最早治療后5 d即進入多尿期，最長治療后20 d進入多尿期，平均(10.2±5.0)d，療效確切。Jamal等[16]的研究也證實，血液凈化可顯著清除燒傷患者體內(nèi)大量壞死組織吸收產(chǎn)生的毒素，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，提高燒傷并發(fā)ARF患者治療效果和生存率。本研究中，治療3 d 后，患者致炎因子TNF-α及IL-6開始明顯降低，IL-10水平于治療后7 d開始也明顯升高，提示機體感染得到有效控制。

表1　治療前后各項生化指標(biāo)變化比較(n=23)

注：與治療前比較，①P<0.05

表2　治療前后血清炎癥因子水平比較(n=23)

注：與治療前比較，①P<0.05

總之，持續(xù)床旁血液凈化聯(lián)合早期削痂植皮等綜合治療，可有效糾正重度燒傷并發(fā)ARF患者的內(nèi)環(huán)境紊亂，療效確切，值得臨床推廣。

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Treatment of severe burn complicated by ARF with continuous bedside blood purification combined with eschar excision

Ke Haiwen,Shen Yunbiao,Xia Laiqi,Yao Shangsheng,Li Jinxi,Zhou NanDepartment of Burns and Plastic Surgery,Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Command,Urumqi,Xinjiang Uygur Autonomous Region,830000,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the curative effect of continuous bedside blood purification combined with early tangential excision of eschar and skin grafting in the treatment of severe burn complicated by acute renal failure(ARF).MethodsTotal 23 patients who were suffering from severe burn complicated by ARF and receiving treatment in our hospital from Jan.2011 to Dec.2013 were selected for the research.After the admission,they were provided with comprehensive treatment including anti-shock rehydration,correction of electrolyte imbalance,anti-infection treatment,early tangential excision of eschar and skin grafting,and continuous bedside veno-venous hemodiafiltration etc.The blood biochemical indexes,change of inflammatory factors and treatment efficacy before the treatment and those after treatment for 1,3,7,14,21 d were examined,respectively.ResultsAfter treatment for 3 d,Hb,WBC,Scr,ALT,AST,serum potassium,TNF-α and IL-6 of the patients decreased significantly in comparison with those before the treatment,and urine volume increased significantly(P<0.05);after treatment for 7 d,BUN and mALB also decreased significantly and IL-10 increased significantly in comparison with that before the treatment(P<0.05).After the active comprehensive treatment,no deaths in the cases,and the survival rate of early tangential excision of eschar and skin grafting was (96.1±3.8)%;the hospitalization time period of the patients was(31.5±8.2)d.In 5-20(10.2±5.0)d since the treatment,the diuresis stage came and the renal function became normal.ConclusionContinuous bedside blood purification combined with early tangential excision of eschar and skin grafting and other comprehensive treatments,can effectively correct the internal environment disorder and recover the renal function of the patients with severe burn complicated by ARF,with definite clinical curative effect.

[Key words]burn;blood purification;early stage;tangential excision;acute renal failure

(收稿日期:2014-08-26)

文章編號1004-0188(2015)01-0051-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.019

中圖分類號R 644

文獻標(biāo)識碼A