舌根懸吊治療伴有舌后墜阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效觀察△

徐金操 盧雅艷 張美光 馮勇 紀(jì)育斌 李佳 劉星 韓仲明

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·臨床研究·

舌根懸吊治療伴有舌后墜阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效觀察△

徐金操 盧雅艷 張美光 馮勇 紀(jì)育斌 李佳 劉星 韓仲明

目的 評估懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)聯(lián)合Reposes系統(tǒng)舌根懸吊治療伴有舌后墜阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的可行性和臨床效果。方法 回顧分析本科2010年7月～2012年12月行UPPP聯(lián)合Reposes系統(tǒng)舌根懸吊治療的14例伴有舌后墜OSAHS患者的臨床資料。 結(jié)果 治愈3例(21.4%)、顯效10例(71.4%)、有效1例(7.1%)。術(shù)前平均呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為50.7±19.4，術(shù)后平均AHI 為8.1±4.5(P<0.05)；術(shù)前平均最低血氧飽和度(LSaO2)為66.6%±7.7%，術(shù)后平均LSaO2為78.6%±7.4%(P<0.05)；術(shù)前Epworth嗜睡量表(ESS)平均評分為(16.9±1.8)分，術(shù)后ESS平均評分為(8.3±2.4)(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。主觀癥狀均明顯改善，術(shù)后1個月隨訪，未出現(xiàn)反流、吞咽及說話困難。結(jié)論 UPPP聯(lián)合Reposes系統(tǒng)舌根懸吊治療后，患者AHI、LSaO2及ESS指標(biāo)均改善明顯，該聯(lián)合術(shù)式可作為治療伴有舌后墜OSAHS的一個選擇。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：13-15)

Repose系統(tǒng)；舌根懸吊；舌后墜；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是指患者睡眠時上氣道反復(fù)塌陷阻塞，引起呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥[1]。上氣道的解剖性狹窄是導(dǎo)致OSAHS的主要因素之一[2]，其中口咽部是常見的狹窄部位，另一個常見的狹窄部位是舌后部氣道[3-4]。舌后墜并與咽后壁接觸堵塞氣道是舌后部氣道狹窄的主要原因[5]。自從1981年Fujita等[6]報道采用懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)治療OSAHS以來，已經(jīng)有了一系列的手術(shù)方法[7]，但單獨(dú)采用UPPP的長期效果并不理想。Sher等[8]綜合分析已有文獻(xiàn)認(rèn)為，在沒有選擇病例的情況下，單純UPPP總的手術(shù)成功率約為40%，而對于伴有舌后氣道阻塞的病例，成功率不到10%。目前，舌后氣道的處理方法雖然較多，但大部分伴有明顯的并發(fā)癥[7]。本文的主要目的是評估UPPP聯(lián)合Reposes系統(tǒng)舌根懸吊對伴有舌后墜OSAHS患者的治療效果，為此類病例的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析本院2010年7月～2012年12月經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysonmography，PSG)分析確診的14例OSAHS患者的臨床資料。根據(jù)Friedman等[9]報道的舌位(friedman tongue position,FTP)分型方法，自然張口狀態(tài)下，I度：可見扁桃體，腭、舌咽弓及懸雍垂游離緣；Ⅱ度：可見部分懸雍垂及扁桃體上極；Ⅲ度：可見軟腭，但不見懸雍垂；Ⅳ度：只見硬腭。本研究選擇FTP為Ⅲ、Ⅳ型，經(jīng)多功能電子纖維鼻咽喉鏡行Müller試驗(yàn)明確為口咽部和下咽部阻塞的4型[10]患者。其他類型及舌扁桃體肥大患者不列入統(tǒng)計范圍。其中男性13例、女性1例；重度12例、中度2例[8]；年齡28～60歲，平均39.7歲；呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index, AHI)為19.5～77.2，平均50.7；最低血氧飽和度(the lowest artery oxygen saturation， LSaO2)為58%～82%，平均66.6%；Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale， ESS)評分為14～20分，平均16.9分。

1.2 方法 在全身麻醉下用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)(優(yōu)尼特SD-2000，北京中美聯(lián)合技術(shù)有限公司，中國)切除雙側(cè)扁桃體，將腭舌弓及腭咽弓黏膜切除直至腭舌肌和腭咽肌邊緣。將雙側(cè)腭咽弓向外上牽拉與腭舌弓間斷縫合5針。間隔0.5 cm在懸雍垂中線兩側(cè)由上向下距硬腭下方約1 cm，用低溫等離子各平行消融3次，每次10 s。夾持并提起懸雍垂，切除懸雍垂游離緣1/3組織，將剩余懸雍垂的黏膜對位縫合。沿舌系帶縱行切開約2 cm，鈍性分離至下頜骨髁突上方骨面，并以Repose手術(shù)系統(tǒng)(Influence Medical LLC,NH,USA)將帶線鈦質(zhì)骨螺釘植入下頜骨體，將牽引線由導(dǎo)線器距中線約1cm沿舌底向右側(cè)舌根方向穿入，在舌盲孔下方約1 cm舌中線約1.5 cm處穿出右側(cè)舌根。同法將聚乙烯線在對稱位置由左側(cè)舌根穿出，將聚乙烯線以大號縫合針從穿出處由左向右埋入舌根內(nèi)。再通過牽引絲線將其帶回骨螺釘處，將聚乙烯線完全埋入舌體內(nèi)。牽拉聚乙烯線，使舌根向前輕度凹陷約1.0 cm后打結(jié)固定。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療效評定參考文獻(xiàn)[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用CHISS統(tǒng)計軟件包，采用配對設(shè)計的t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

14例患者隨訪6～37個月，平均15個月。術(shù)后主要癥狀為術(shù)部疼痛、舌頭活動受限、吞咽及說話困難，平均持續(xù)3周后消失。術(shù)后繼發(fā)性出血、并發(fā)頜下腺炎癥各1例，無呼吸道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1個月無一例發(fā)生飲水嗆咳及吞咽困難。14例患者術(shù)后6個月以后復(fù)查PSG，平均AHI為8.1±4.5，平均LSaO2為78.6%±7.4%，ESS平均評分為(8.3±2.4)分(表1)。治愈3例(21.4%)、顯效10例(71.4%)、有效1例(7.1%)。以國際慣用標(biāo)準(zhǔn)AHI<20且下降>50%來判斷成功率[8],成功率達(dá)92.8%(13/14)。

表1 14例OSAHS患者AHI、LSaO2、ESS術(shù)前術(shù)后統(tǒng)計對比

注：P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

3 討論

OSAHS治療的目標(biāo)是減少呼吸暫停和低通氣及覺醒的發(fā)作次數(shù)，使血氧飽和度水平正?；?，從而改善白天嗜睡等癥狀，提高生活質(zhì)量。雖然經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous airway positive pressure,nCPAP)是目前國際上推薦治療OSAHS一線且有效的治療方法[11]，但患者對nCPAP的順應(yīng)性和接受性一直是個問題。通過手術(shù)解決上氣道狹窄及其塌陷性，成為治療OSAHS的主要替代方法。由于單純的UPPP效果并不理想，而舌咽區(qū)域已成為常見的阻塞部位[3-4]，但現(xiàn)有的更多激進(jìn)手術(shù)方式，如UPPP聯(lián)合頦舌肌前移、下頜骨前移、舌骨和舌骨甲狀軟骨前移等[7]由于手術(shù)切口大而且影響美容等因素，臨床應(yīng)用受限[12]。通過Repose手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行舌根懸吊作為有效解決舌后氣道狹窄的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，其主要作用是擴(kuò)大舌后氣道，阻止舌后墜。本文對14例OSAHS患者行UPPP聯(lián)合Repose系統(tǒng)舌根懸吊，術(shù)后隨訪：治愈3例(5%)、顯效10例(90%)、有效1例(5%)，成功率達(dá)95%，與Li等[13]報道的88.9%相近。由于nCPAP可以極大改善白天嗜睡癥狀，因此有文獻(xiàn)[14]認(rèn)為，相應(yīng)地應(yīng)將白天嗜睡癥狀的改善(ESS<11)也作為手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)之一，并報道55例重度OSAHS患者行腭咽成形術(shù)聯(lián)合Repose系統(tǒng)舌根懸吊，術(shù)后隨訪3年，綜合考慮AHI和ESS指標(biāo)，成功率為78%；而本文為78.6%(11/14)，基本一致。應(yīng)用Repose系統(tǒng)進(jìn)行舌根懸吊，其主要優(yōu)點(diǎn)為：①微創(chuàng)；②手術(shù)時間短，熟練掌握后，15～30 min即可完成手術(shù)；③安全、并發(fā)癥少。本文14例患者中，并發(fā)頜下腺炎癥1例，考慮與頜下腺導(dǎo)管阻塞有關(guān)，未出現(xiàn)舌下神經(jīng)及舌動脈損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。在懸雍垂和軟腭處理上，經(jīng)典UPPP通常將懸雍垂及腭帆部分切除后對位縫合[15]。切除組織過多，術(shù)后疼痛等反應(yīng)重，恢復(fù)時間長，易出現(xiàn)反流，嚴(yán)重者可出現(xiàn)開放性鼻音[16]。本文采用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)對軟腭進(jìn)行消融，并保留懸雍垂大部，避免了術(shù)后反流和開放性鼻音等問題，并減輕了術(shù)后反應(yīng)。本文患者中無一例出現(xiàn)術(shù)后嗆咳及反流現(xiàn)象，術(shù)后1個月吞咽功能恢復(fù)正常，也避免了因軟腭黏膜切除過多所致的咽腔瘢痕性狹窄，術(shù)后近期和遠(yuǎn)期療效明顯。重度OSAHS患者的術(shù)后處理需要非常重視，本文中所有患者術(shù)后均帶氣管插管返回病房，至少到術(shù)后6 h，待患者完全清醒，配合良好后給予拔除。所有患者術(shù)后無窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。定期規(guī)律隨訪很重要[11]，需要提醒患者術(shù)后一定要控制體重，否則會嚴(yán)重影響手術(shù)遠(yuǎn)期效果。在本文隨訪過程中，曾有患者術(shù)后體重增加超過10 kg，體重指數(shù)超過35，又出現(xiàn)明顯的OSAHS癥狀。

綜上所述，UPPP聯(lián)合Reposes系統(tǒng)舌根懸吊術(shù)后患者AHI、LSaO2及ESS指標(biāo)均改善明顯，UPPP聯(lián)合Reposes系統(tǒng)舌根懸吊可以作為治療伴有舌后墜OSAHS的一個選擇。

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(本文編輯 楊美琴)

Treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome caused by glossoptosis with tongue-base suspension

XUJin-cao,LUYa-yan,ZHANGMei-guang,FENGYong,JIYu-bin,LIJia,LIUXing,HANZhong-ming.

DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,GeneralHospitalofChinesePublicLiberationArmySecondArtilleryCorps,Beijing100088,China

XU Jin-cao:Email:xujincao0424@sina.com

Objective To evaluate the safety and efficacy of uvulopalatopharyngoplasty(UPPP) combined with Repose system tongue-base suspension for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS) caused by glossoptosis. Methods Data of 14 of OSAHS patients caused by glossoptosis with UPPP combined with Repose System tongue-base suspension from July 2010 to December 2012 were analyzed retrospectively. Results UPPP combined with Repose system tongue-base suspension improved sleep and daytime symptoms related to OSAHS.After at least 6 months of follow-up,3 patients were cured(21.4%),10 persons improved markedly (71.4%),1 patient was effective(7.1%) and no patients were invalid. The average apnea-hypopnea index (AHI) decreased from 50.7±19.4 to 8.1±4.5 (P<0.05);The mean of (LSaO2) increased from 66.6%±7.7% to 78.6%±7.4% (P<0.05) and the average Epworth sleepiness scale scores decreased from 16.9±1.8 to 8.3±2.4 (P<0.05),respectively.Also,there was significant improvement in snoring,daytime sleepiness,and overall impact of the disease on quality of life.All patients returned to normal subjective swallowing and speaking function in the follow-up one month after the surgeries. Conclusions AHI, LSaO2and ESS significantly improved in OSAHS patients treated with UPPP combined with Repose system tongue-base suspension. The surgery is a valid option for OSAHS patients caused by glossoptosis. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:13-15)

Repose system; Tongue-base suspension; Glossoptosis; Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

中國人民解放軍“十二五”科技計劃面上項(xiàng)目(CWS11J034)

中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 北京 100088

徐金操(Email:xujincao0424@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.005

2014-01-13)