地諾前列酮栓促宮頸成熟管理規(guī)范對妊娠結(jié)局的影響

蔣湘　單震麗　劉銘　許傳露　錢小虎　王曄　袁英　劉丹

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦產(chǎn)科，上?！?00040)

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·論著·

地諾前列酮栓促宮頸成熟管理規(guī)范對妊娠結(jié)局的影響

蔣湘單震麗劉銘許傳露錢小虎王曄袁英劉丹

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦產(chǎn)科，上海200040)

摘要目的：比較地諾前列酮栓促宮頸成熟管理規(guī)范實施前后的妊娠結(jié)局，探討其促宮頸成熟的安全性。方法： 回顧分析2012年9月—2014年2月在同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院使用地諾前列酮栓促宮頸成熟并分娩的612例產(chǎn)婦的臨床資料，2013年4月起地諾前列酮栓促宮頸成熟管理規(guī)范實施，通過比較管理規(guī)范實施前后的母嬰結(jié)局及不良反應(yīng)發(fā)生率，探討其對妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果：2013年4月管理規(guī)范實施前有449例產(chǎn)婦使用地諾前列酮栓促宮頸成熟，管理規(guī)范實施后有163例。共413例(67.5%)引產(chǎn)成功，管理規(guī)范實施后48 h內(nèi)、24 h內(nèi)及12 h內(nèi)引產(chǎn)成功率均略低于規(guī)范實施前，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?？偲蕦m產(chǎn)率為27.1%，管理規(guī)范實施前后剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組新生兒Apgar評分及入住重癥監(jiān)護(hù)病房率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。規(guī)范實施后宮縮過頻過強(qiáng)以及羊水糞染的發(fā)生率較規(guī)范實施前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；規(guī)范實施前后子宮過度刺激的發(fā)生率、絨毛膜羊膜炎可能的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組均無羊水栓塞和會陰嚴(yán)重裂傷并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：地諾前列酮栓是比較安全有效的促宮頸成熟及引產(chǎn)的方法，管理規(guī)范的實施有助于保障母嬰安全及減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生。

關(guān)鍵詞地諾前列酮栓；促宮頸成熟，妊娠結(jié)局；不良反應(yīng)

引產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的操作之一。英國一項研究[1]表明，引產(chǎn)率持續(xù)增長了近20年，2011年及2012年引產(chǎn)率分別高達(dá)23.7%及23.3%。宮頸成熟度是影響引產(chǎn)成功率的關(guān)鍵因素。地諾前列酮栓(前列腺素E2，prostaglandin E2，PGE2)于1995年經(jīng)美國食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于足月引產(chǎn)前促宮頸成熟。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也已經(jīng)證實，PGE2可以明顯提高宮頸成熟度及引產(chǎn)成功率，降低剖宮產(chǎn)率。因此，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)[2]、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)[3]和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC)[4]制定的指南均推薦PGE2作為首選的促宮頸成熟的方法。2005年P(guān)GE2被批準(zhǔn)進(jìn)入中國后曾一度廣泛應(yīng)用，但在使用過程中也發(fā)現(xiàn)其可能引起子宮過度刺激、羊水糞染、急產(chǎn)及其相關(guān)并發(fā)癥，這使其安全性受到各方面質(zhì)疑[5]，尤其是可能造成羊水栓塞、會陰嚴(yán)重裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥?？紤]到一些并發(fā)癥的發(fā)生可能與藥物使用不規(guī)范有關(guān)，本研究比較了地諾前列酮栓促宮頸成熟管理規(guī)范實施前后的妊娠結(jié)局，以探討地諾前列酮栓促宮頸成熟的安全性。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析2012年9月—2014年2月管理規(guī)范實施前后，于同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院使用地諾前列酮栓促宮頸成熟并分娩的612例產(chǎn)婦的臨床資料。2013年4月起正式實施管理規(guī)范，2013年4月管理規(guī)范實施前使用地諾前列酮栓促宮頸成熟的449例產(chǎn)婦為對照組，管理規(guī)范實施后的163例為研究組。所有病例符合PGE2使用適應(yīng)證[6]，包括妊娠足月(從妊娠第38周開始)時促宮頸成熟，Bishop評分<6分，單胎頭先露，有引產(chǎn)指征而無母嬰禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：PGE2使用禁忌證(哮喘、青光眼、嚴(yán)重肝腎功能不全等)；急產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦或有3次以上足月產(chǎn)史；瘢痕子宮妊娠；有子宮頸手術(shù)史或?qū)m頸裂傷史；已臨產(chǎn)；Bishop評分≥6分；盆腔炎活動期；前置胎盤或不明原因出血；妊娠>38周臀位或橫位；胎兒宮內(nèi)窘迫；正在應(yīng)用縮宮素。

1.2研究方法根據(jù)宮頸成熟度選擇適宜人群，按照說明書上的用法正確置藥，并參考ACOG指南[2]改進(jìn)我院PGE2管理規(guī)范。管理規(guī)范包括使用前的評估、知情同意書、置藥后的母兒監(jiān)測以及產(chǎn)程的監(jiān)測和管理。關(guān)鍵點在于規(guī)范置藥前主治醫(yī)師的評估，置藥后的監(jiān)測流程和嚴(yán)格取藥指征。置藥期間每2～4 h監(jiān)測并記錄母體的生命體征、自覺癥狀、宮縮、胎心率、胎兒電子監(jiān)護(hù)(cardiotocography，CTG)及有無不良反應(yīng)，并制作填寫相應(yīng)的PGE2觀察記錄表。嚴(yán)格規(guī)定取藥指征和送入產(chǎn)房加強(qiáng)監(jiān)測指征。

比較管理規(guī)范實施前后使用PGE2促宮頸成熟的妊娠結(jié)局，回顧分析2組病例宮縮異常、羊水糞染、胎兒宮內(nèi)窘迫(使用電子胎心監(jiān)護(hù)三級判讀系統(tǒng))、產(chǎn)前感染率、引產(chǎn)成功率、新生兒1 min及5 min Apgar評分、新生兒入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)率等母兒結(jié)局。宮縮過頻定義為宮縮>5次/10 min，30 min CTG提示胎心正常[7]；宮縮過強(qiáng)指1次宮縮的持續(xù)時間≥120 s，CTG提示胎心正常[7]；子宮過度刺激指宮縮過頻或過強(qiáng)，且CTG異常。引產(chǎn)效果評定標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)分娩為引產(chǎn)成功[7]，48 h后分娩或尚未臨產(chǎn)為無效。體溫升高(≥38 ℃)合并下述1項或1項以上標(biāo)準(zhǔn)診斷為臨床絨毛膜羊膜炎[7]：(1)白細(xì)胞計數(shù)>15×109/L；(2)孕婦心率>100次/min；(3)持續(xù)胎心基線偏快(>160次/min)；(4)子宮壓痛；(5)陰道分泌物異味。

2結(jié)果

2.1一般資料比較管理規(guī)范實施前后2組產(chǎn)婦的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2母嬰結(jié)局比較共413例(67.5%)引產(chǎn)成功，研究組引產(chǎn)成功率(66.9%)略低于對照組(67.7%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組縮宮素應(yīng)用率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組48 h、24 h內(nèi)及12 h內(nèi)引產(chǎn)成功率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？偲蕦m產(chǎn)率為27.1%，2組剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組剖宮產(chǎn)指征包括社會因素62例、產(chǎn)程阻滯41例、胎兒宮內(nèi)窘迫29例、引產(chǎn)失敗26例，另包括產(chǎn)前發(fā)熱6例、產(chǎn)前出血1例、子癇1例。對照組新生兒1 min Apgar評分小于4分僅有1例，小于7分3例；研究組僅2例1 min Apgar評分小于7分，無新生兒1 min Apgar評分小于4分。所有新生兒5 min Apgar評分均大于7分。研究組新生兒ICU入住率較對照組有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組均無羊水栓塞、會陰嚴(yán)重撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。見表2。

表1　管理規(guī)范實施前后2組產(chǎn)婦的一般資料比較　(n，%)

表2　管理規(guī)范實施前后2組母嬰結(jié)局比較　(n，%)

2.3不良反應(yīng)2組總的宮縮過頻過強(qiáng)、子宮過度刺激、羊水糞染及絨毛膜羊膜炎可能發(fā)生率分別為7.2%、3.6%、13.9%及3.8%。研究組宮縮過頻過強(qiáng)以及羊水糞染的發(fā)生率較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；子宮過度刺激的發(fā)生率、絨毛膜羊膜炎可能發(fā)生率也有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　管理規(guī)范實施前后2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較　(n，%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

應(yīng)用PGE2促宮頸成熟和引產(chǎn)是ACOG、NICE及SOGC等首選推薦的方法之一，尤其在陰道分娩成功率、使用及孕婦接受程度等方面具有很大優(yōu)勢。在我國，PGE2在產(chǎn)科臨床中的應(yīng)用也相當(dāng)廣泛，但近兩年來開始有學(xué)者質(zhì)疑其安全性，尤其在造成胎兒窘迫、羊水污染、宮縮異常、急產(chǎn)、會陰嚴(yán)重裂傷及羊水栓塞等方面。本研究認(rèn)為，PGE2可比較有效而安全地促宮頸成熟，規(guī)范性使用有助于保障母嬰安全、減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生。

PGE2的有效性已經(jīng)在臨床實踐中得到證實。2014年Cochrane文獻(xiàn)對70個隨機(jī)對照試驗中的11 487例產(chǎn)婦進(jìn)行系統(tǒng)綜述，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與無治療、安慰對照組比較，陰道PGE2用藥可顯著提高24 h內(nèi)陰道分娩成功率且各種劑型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。對于不同劑型的PGE2的引產(chǎn)成功率，各研究報道不一，Edwards等[7]報道61.5%，國內(nèi)[9]報道80%左右；原因可能和納入的研究人群不同有關(guān)，還與引產(chǎn)成功率的定義以及影響引產(chǎn)成功率及陰道成功分娩的其他因素如產(chǎn)次、孕周、宮頸成熟度、胎兒大小等因素有關(guān)。本研究中，雖然80%以上產(chǎn)婦宮頸Bishop評分僅3～4分，48 h內(nèi)的引產(chǎn)成功率仍達(dá)67.5%，總剖宮產(chǎn)率27.1%；考慮到部分患者因為社會因素要求剖宮產(chǎn)，并未進(jìn)行充分的陰道試產(chǎn)，故實際的引產(chǎn)成功率可能更高。

有關(guān)應(yīng)用PGE2后的不良反應(yīng)，國內(nèi)外文獻(xiàn)均有報道，常見的不良反應(yīng)包括母體發(fā)熱、手抖以及宮縮過頻過強(qiáng)、子宮過度刺激、羊水糞染、絨毛膜羊膜炎甚至子宮破裂等。2010年有研究[10]通過對27項隨機(jī)對照研究中的3532例產(chǎn)婦進(jìn)行系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，陰道藥物引產(chǎn)的子宮收縮異常發(fā)生率較機(jī)械性引產(chǎn)高，如文獻(xiàn)[4,11]報道，陰道PGE2凝膠或栓劑宮縮過頻發(fā)生率5%～14%，但對妊娠結(jié)局影響似乎不顯著；在Pennell等[11]對陰道PGE2凝膠的研究中，宮縮過頻發(fā)生率為14%， 其中9%胎心正常，4%胎心變化不典型，僅1%存在明確異常胎心變化而需剖宮產(chǎn)終止妊娠；雖然陰道藥物引產(chǎn)時羊水糞染發(fā)生率較機(jī)械性引產(chǎn)方法有所升高，有報告[9]中羊水糞染發(fā)生率達(dá)10%，但對新生兒結(jié)局似乎無顯著不良影響。Heinemann等[12]通過系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，陰道PGE2與機(jī)械性引產(chǎn)比較產(chǎn)婦感染率高，但對新生兒感染無顯著影響。子宮破裂僅見于個別報道。國內(nèi)鄭劍蘭等[9]的研究中，54例產(chǎn)婦中2例(3.7%)發(fā)生子宮過度刺激；王曉宇等[5]研究中的50例產(chǎn)婦中過頻宮縮16例(32%)，發(fā)熱6例(12%)、胃腸道反應(yīng)5例(10%)、急產(chǎn)6例(12%)；崔金暉等[13]報告的51例中5例(9.8%)子宮過度刺激，4例(7.8%)羊水糞染，7例(13.7%)急產(chǎn)。本研究中總的宮縮過頻及羊水糞染發(fā)生率高于國外報道，低于國內(nèi)其他報道，子宮過度刺激發(fā)生率低于國內(nèi)報道，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率低于國外報道，考慮可能和藥物應(yīng)用過程中操作規(guī)范執(zhí)行不嚴(yán)格以及取藥指征把握不嚴(yán)格、延遲取藥時間有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)引產(chǎn)與羊水栓塞的發(fā)生有關(guān)，在Knight等[14]的文獻(xiàn)綜述中，荷蘭及英國引產(chǎn)和羊水栓塞發(fā)生的相關(guān)系數(shù)分別為5.6[95%可信區(qū)間(CI)：1.5～20.9及3.5(95%CI)：1.9～6.7]，且在各種引產(chǎn)方法中以地諾前列酮和羊水栓塞相關(guān)性最為顯著，澳大利亞數(shù)據(jù)顯示相關(guān)系數(shù)達(dá)3.4(95%CI：1.3～9.0)，但本研究中無羊水栓塞發(fā)生，這與羊水栓塞發(fā)生率較低而本研究樣本量有限有關(guān)。

本研究通過比較地諾前列酮栓管理規(guī)范實施前后的臨床結(jié)局發(fā)現(xiàn)，規(guī)范實施后的引產(chǎn)成功率略低而剖宮產(chǎn)率略高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。規(guī)范實施后多數(shù)不良反應(yīng)的發(fā)生率較規(guī)范實施前顯著減少，如宮縮過頻過強(qiáng)、羊水糞染；子宮過度刺激的發(fā)生率、絨毛膜羊膜炎可能發(fā)生率也有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在新生兒預(yù)后指標(biāo)方面，出生Apgar評分及ICU入住率在規(guī)范實施后均較之前略低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能和樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，規(guī)范地諾前列酮栓的臨床應(yīng)用對改善臨床預(yù)后尤其是降低一些不良反應(yīng)的發(fā)生率具有重要意義，進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本有助于臨床醫(yī)師更客觀全面地了解其對新生兒預(yù)后的影響等。

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Effect of Management Specification of Cervical Ripening with Dinoprostone Suppository on Pregnancy Outcome

JIANGXiangSHANZhenliLIUMingXUChuanluQIANXiaohuWANGYeYUANYingLIUDanDepartmentofObstetricsandGynecology,FirstMaternityandInfantHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200040,China

AbstractObjective：To compare the pregnancy outcome before the implementation of management specification of cervical ripening with dinoprostone suppository with that after the implementation and explore its safety for cervical ripening. Methods:The clinical data of 612 puerperants, who received cervical ripening with dinoprostone suppository and delivered in First Maternal and Infant Hospital Affiliated to Tongji University during Sep 2012 and Feb 2014, were retrospectively analyzed.The management specification of cervical ripening with dinoprostone had been implemented since Apr 2013.The maternal and neonatal outcomes, as well as the rate of adverse reactions, before and after the implementation of management specification of cervical ripening with dinoprostone suppository were compared with each other, so as to explore its effects on pregnancy outcome. Results: There were 449 puerperants receiving cervical ripening with suppository before the implementation of management specification in Apr 2013 and 163 cases after that.Totally 413 cases(67.5%) were induced labour successfully.The success rates of inducting labor within 48 h,24 h and 12 h after the implementation of management specification were lower than that before the implementation of management specification, but there was no significant difference.The cesarean rate was 27.1% and there was no statistically significant difference between the cesarean rate before the implementation of management specification and that after the implementation.There was no statistically significant difference in Apgar score and admission rate to ICU between the two groups.The incidence rates of tachysystole and hypertonus,meconium-stained amniotic fluid after the implementation of specification were significantly lower than that before the implementation, and the difference was statistically significant(P<0.05).There was no statistically significant difference regarding the incidence rates of uterine hyperstimulation and the clinical chorioamnionitis.There was no occurrence of complications as amniotic fluid embolism and severe perineal laceration. Conclusions: Dinoprostone suppository is a safe and effective method for cervical ripening and labor induction.The implementation of management specification is conducive to protecting maternal and infant and reducing the adverse pregnancy outcomes.

Key WordsDinoprostone suppository；Cervical ripening；Pregnancy outcome；Adverse reactions

通訊作者劉銘，E-mail: liuming7678@163.com

中圖分類號R 714

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A