基于信息化醫(yī)防結(jié)合的糖尿病防治模式應(yīng)用

陳林利，劉奕男，方 紅*，湯軍克，趙燕萍，高 悅，劉 寶

?

基于信息化醫(yī)防結(jié)合的糖尿病防治模式應(yīng)用

陳林利1，劉奕男1，方 紅1*，湯軍克1，趙燕萍1，高 悅2，劉 寶2

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：374-376.

1 研究背景

我國20歲以上人群中，糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期比例高達15.5%，相當(dāng)于每4個成年人中就有1個高血糖狀態(tài)者，更為嚴重的是我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進行有效的治療[1]。早期檢出糖尿病和對糖尿病患者的規(guī)范管理，能有效改善血糖、血壓等指標，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[2]。

2004年起，上海某區(qū)推行以重點人群為先導(dǎo)的防治策略，全面開展社區(qū)糖尿病管理，主要以社區(qū)公衛(wèi)醫(yī)師上門、群組隨訪為主。由于該區(qū)地域面積大、經(jīng)濟發(fā)展不平衡，轄區(qū)內(nèi)慢性病高發(fā)、防保人力資源和防保經(jīng)費相對不足，隨著患者數(shù)量的增加，社區(qū)管理工作量不斷增加,出現(xiàn)管理效率低下、患者血壓血糖控制率低、覆蓋面窄和可持續(xù)性有限等問題。

將健康促進和疾病預(yù)防納入到日常為患者服務(wù)的工作中，開展臨床預(yù)防服務(wù)是解決衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的健康問題的方法之一[3]。2007年該區(qū)以居民健康需求為導(dǎo)向，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，建立以居民電子健康檔案(EHR)為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺。在此基礎(chǔ)上，探索基于居民電子健康檔案的醫(yī)防結(jié)合的糖尿病管理模式，建立醫(yī)療機構(gòu)-區(qū)疾控中心-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“三位一體”的糖尿病綜合防治網(wǎng)絡(luò)。

2 研究目的

研究以信息化為基礎(chǔ)的醫(yī)防結(jié)合的糖尿病管理模式，分析糖尿病管理模式的實施效果，為完善糖尿病控制策略、推動臨床預(yù)防結(jié)合在慢性病管理中的應(yīng)用提出科學(xué)依據(jù)。

3 研究方法

3.1 文獻評閱 系統(tǒng)查閱國內(nèi)外文獻期刊數(shù)據(jù)庫、書籍、政府文件、政府網(wǎng)站、操作規(guī)范等，分析閔行區(qū)糖尿病管理模式的演變過程，研究現(xiàn)有管理模式的實施方法。

3.2 定量分析 利用2007—2013年某區(qū)糖尿病管理年報表，分析糖尿病患者管理的變化和高危人群篩查情況。利用2007—2012年某區(qū)糖尿病管理患者的居民電子健康檔案，分析糖尿病隨訪模式、血糖血壓控制和自我管理等內(nèi)容。

4 結(jié) 果

4.1 實施模式

4.1.1 患者管理 實踐以門診、群組為主的醫(yī)防結(jié)合的糖尿病管理模式，糖尿病患者管理隊伍由原來的公衛(wèi)醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)師，擴充為公衛(wèi)醫(yī)師、臨床醫(yī)師、護士和鄉(xiāng)村醫(yī)師。社區(qū)醫(yī)師通過信息系統(tǒng)為糖尿病患者建立管理卡，信息系統(tǒng)根據(jù)患者病情和危險因素等情況對建卡對象自動準確分組，納入規(guī)范管理。門診隨訪模式即糖尿病患者在社區(qū)門診就診時，臨床醫(yī)師通過系統(tǒng)主動提醒或隨訪查詢等途徑，發(fā)現(xiàn)應(yīng)隨訪患者，臨床醫(yī)師在為患者診病的同時，即可完成對糖尿病患者的隨訪和健康教育。群組管理模式是將糖尿病患者組織在一起,由社區(qū)醫(yī)師(包括公衛(wèi)醫(yī)師和家庭醫(yī)師)進行健康教育、技能指導(dǎo)、個體化治療和隨訪。居民在綜合醫(yī)院和社區(qū)的就診記錄，以及糖尿病管理對象的隨訪、就診記錄，可通過信息平臺自動同步至居民電子健康檔案，血糖值、血壓值及實驗室輔助檢查數(shù)據(jù)與糖尿病管理信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，能及時便捷查詢、分析。

4.1.2 高危人群篩查 開展糖尿病高危人群臨床機會性篩查，是根據(jù)不同人群的健康需求和服務(wù)需要開展的延伸服務(wù)[4]。糖尿病管理信息系統(tǒng)整合糖尿病危險因素評分功能，系統(tǒng)自動采集患者個人健康檔案、就診記錄、實驗室、體檢數(shù)據(jù)和自檢室數(shù)據(jù)等相關(guān)信息，根據(jù)采集到的個人危險因素進行自動評分，設(shè)定閾值，分值大于閾值者納入糖尿病高危庫，減輕醫(yī)師識別高危人群的工作負擔(dān)，避免信息重復(fù)詢問、采集，以及人工計算分數(shù)可能引起的誤差。當(dāng)糖尿病高危庫中的對象到社區(qū)門診就診時，系統(tǒng)自動提示臨床醫(yī)師對其進行OGTT篩查，判斷其血糖水平，發(fā)現(xiàn)的糖尿病前期和糖尿病患者隨即建立檔案，進入糖尿病管理隊列，開展定期隨訪。通過動態(tài)觀察個體的相關(guān)指標變化，對高危人群定期健康狀況風(fēng)險評價，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。

4.1.3 雙向轉(zhuǎn)診制度 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)內(nèi)綜合醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診通道，在居民電子健康檔案的基礎(chǔ)上實現(xiàn)電子化轉(zhuǎn)診。社區(qū)醫(yī)師在隨訪中發(fā)現(xiàn)需要轉(zhuǎn)診的糖尿病危重患者，填寫信息系統(tǒng)中的轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)療機構(gòu)。綜合醫(yī)院接到轉(zhuǎn)診任務(wù)后安排相關(guān)醫(yī)師進行接診，為患者確定治療方案，并進行治療?；颊卟∏榉€(wěn)定后，綜合醫(yī)院將其轉(zhuǎn)回所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，轉(zhuǎn)診后由社區(qū)負責(zé)追蹤到位，并開展后續(xù)管理。

4.2 實施成效

4.2.1 糖尿病管理情況 某區(qū)糖尿病患者建卡管理人數(shù)從2007年的8 134人，上升到2013年的62 496人，增長6.68倍。糖尿病規(guī)范管理率由2007年的89.52%上升到2013年的95.92%，其中2012年最高為96.09%。血糖有效控制率明顯提高，從2006年的55.90%提高到2013年的86.44%。隨訪人次數(shù)由2007年的65 170人次上升到2013年的373 737人次(表1)。

表1 2007—2013年某區(qū)糖尿病管理情況

4.2.2 隨訪模式變化 以2007—2012年數(shù)據(jù)分析，隨訪方式從以群組、上門為主逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐蚤T診、群組隨訪為主。糖尿病患者上門隨訪比例由2007年的27.74%，下降到2012年的8.83%；門診隨訪由2007年的8.03%，上升到2012年的57.19%；群組隨訪由2007年的64.23%，下降到2012年的33.98%(表2)。

表2 2007—2012年某區(qū)糖尿病患者隨訪模式構(gòu)成

4.2.3 管理對象血壓血糖情況 以2007—2012年數(shù)據(jù)分析，2012年糖尿病管理對象平均空腹血糖為7.30±1.78 mmol/L，略高于《上海市社區(qū)糖尿病防治指南》中糖尿病控制良好的標準(7 mmol/L)，平均隨機血糖為5.56±2.64 mmol/L， 低于控制良好標準值(10 mmol/L)；平均血壓為129/79 mmHg，較指南中的糖尿病患者血壓控制良好水平略低，血糖、血壓近年來均呈下降趨勢(表3)。

4.2.4 管理對象自我管理情況 以2007—2012年數(shù)據(jù)分析，糖尿病管理對象中定期監(jiān)測血糖、規(guī)律服藥和按醫(yī)囑合理飲食的比例逐年增加，不服藥、不測血糖、飲食不控制的比例明顯降低(表4)。

4.2.5 高危人群篩查情況 2009 年起，某區(qū)開展基于信息化的糖尿病高危篩查，2009—2013年累計篩查14 849人，發(fā)現(xiàn)4 950例糖尿病前期患者，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者3 696例，篩查陽性率均比2009年之前提高(表5)。

表3 2007—2012年某區(qū)糖尿病管理對象血糖和血壓

表4 2007—2012年某區(qū)管理對象自我管理情況

表5 某區(qū)糖尿病高危人群篩查情況

5 討 論

醫(yī)學(xué)整合是根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展進程中出現(xiàn)的種種整體化趨勢，按照發(fā)揮最佳效益的要求，對醫(yī)學(xué)各方面的知識、學(xué)科、資源重新進行組合與協(xié)調(diào)，真正體現(xiàn)以人為本，以患者為中心的理念[5]?！芭R床與預(yù)防相結(jié)合”的理念是公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)療結(jié)合的切入點，包括醫(yī)療機構(gòu)、疾控中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的資源整合，也包括醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的有機結(jié)合，醫(yī)療機構(gòu)主要是疾病診治和篩查，社區(qū)主要是疾病管理和健康促進，疾控中心主要是技術(shù)支持和質(zhì)量控制。

5.1 醫(yī)防結(jié)合模式的政策保障 2004年起，某區(qū)衛(wèi)計委對公共衛(wèi)生常規(guī)工作實行按項目管理撥付經(jīng)費，慢性病管理占公共衛(wèi)生經(jīng)費的40%，2014年糖尿病患者管理經(jīng)費根據(jù)分級管理的不同分組分別為100元/例、140元/例和180元/例，高危人群篩查為20元/例。政府公共財政為臨床醫(yī)師參與公共衛(wèi)生疾病管理工作提供激勵機制，為臨床預(yù)防結(jié)合的防治模式提供經(jīng)費支持和政策保障。

5.2 醫(yī)防結(jié)合模式的技術(shù)保障 基于EHR的糖尿病管理信息系統(tǒng)自動采集患者個人狀況、危險因素、就診記錄和實驗室檢查等信息，數(shù)據(jù)真實可靠，能夠?qū)膊】刂魄闆r進行客觀、量化的評估和預(yù)警。改變紙質(zhì)的、靜態(tài)的檔案信息，使既往的就診記錄和隨訪記錄都能方便快捷地得到利用，有利于醫(yī)務(wù)人員隨時掌握患者的病情控制趨勢和變化，使治療的針對性更加明顯，時效性更加突出[6]，實現(xiàn)對居民個性化的連續(xù)、動態(tài)和全程健康管理，為醫(yī)防結(jié)合的糖尿病管理模式提供技術(shù)保障。

5.3 醫(yī)防結(jié)合模式的效果 糖尿病管理模式實施效果表明，糖尿病患者管理數(shù)量和質(zhì)量明顯上升，高危人群篩查陽性率提高，患者依從性顯著增強。臨床和預(yù)防結(jié)合應(yīng)用于社區(qū)糖尿病管理，社區(qū)臨床醫(yī)師參與糖尿病管理工作，解決社區(qū)防保人力資源有限的問題，為更多的糖尿病患者提供專業(yè)的指導(dǎo)，提高服務(wù)的可及性，強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵。臨床醫(yī)師通過了解患者健康狀況和行為改變，對患者進行個體化指導(dǎo)，而患者對醫(yī)師建議有較好的依從性，提升居民健康服務(wù)的品質(zhì)，也提高醫(yī)療服務(wù)效率[3]。綜合醫(yī)院和社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度，推動醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，在糖尿病綜合管理工作中有明顯的衛(wèi)生經(jīng)濟效益,同李昱東等的研究結(jié)論[7]一致。

臨床預(yù)防結(jié)合符合全球疾病譜變化和疾病醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需求，也是落實和實現(xiàn)醫(yī)改目標的重要理論依據(jù)和實踐基礎(chǔ)[8]。充分應(yīng)用現(xiàn)代化信息管理技術(shù)，深入探索和實踐臨床預(yù)防結(jié)合在慢性病管理中的應(yīng)用，從而更好地整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，共同推進全面健康管理。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京，北京大學(xué)出版社,2010:35-36.

[2] 郭曉蕙,樓青青.我國糖尿病教育的問題與思考[J].中華內(nèi)科雜志,2011,50(1):6-7.

[3] 傅 華，葉葶葶.臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2010:2-14.

[4] 倪衛(wèi)國.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理發(fā)展論壇[J].中華全科醫(yī)學(xué),2009(12.5A):719-725.

[5] 趙江霞，康 琦，俞思偉.關(guān)于以患者為中心的醫(yī)學(xué)學(xué)科整合的思考[J]. 中國衛(wèi)生資源，2012，15(2):141-142.

[6] 周佳群,黃朝陽.利用電子健康檔案進行高血壓社區(qū)控制的效果[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013(4):55-57.

[7] 李昱東，董 斌，趙列賓，等.醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院?？婆c社區(qū)全科合作對糖尿病管理的效果與費用研究[J]. 中國衛(wèi)生資源，2013，16(2):131-133.

[8] 劉 宇，柏涌海，朱有為，等.臨床與預(yù)防相結(jié)合的健康管理模式構(gòu)建[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2012,19(12):1191-1193.

(2014-12-05收稿 2015-03-10修回)

(本文編輯 丁 陶)

(1.上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心信息管理科，上海 201101;2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032)

目的 構(gòu)建某區(qū)基于信息化醫(yī)防結(jié)合的糖尿病防治模式的應(yīng)用，并對其管理效果分析。方法 采用文獻評閱、定量分析和定性訪談等方法，描述某區(qū)糖尿病管理模式的演變過程，分析糖尿病管理模式轉(zhuǎn)變前后相關(guān)指標的變化。結(jié)果 基于信息化醫(yī)防結(jié)合的糖尿病防治模式，改變以往管理效率低下、管理不連續(xù)等狀況，患者管理數(shù)量和管理效率有明顯的提高。結(jié)論 以信息化為基礎(chǔ)，實踐臨床預(yù)防結(jié)合在糖尿病管理中的應(yīng)用，全面推進慢性病健康管理。

糖尿病管理; 醫(yī)防結(jié)合; 居民電子健康檔案

Management Model of Diabetes Mellitus Based on the Electronic Health Record and of Combination of Clinic and Prevention

CHEN Lin-li1，LIU Yi-nan1，F(xiàn)ANG Hong1*，TANG Jun-ke1，ZHAO Yan-ping1，GAO Yue2，LIU Bao2

(1.Informantion Management Section, Center of Disease Control of Minhang District，Shanghai 201101;2.College of Public Health，F(xiàn)udan University, Shanghai 200032)

Objective To evaluate the effectiveness of management model of diabetes mellitus based on the electronic health record and combination of clinic and prevention in MinHang district. Methods The methods as literature review, data collection and qualitative research were employed to discuss the change of management model of diabetes mellitus., the evaluation indices were involved. Results The quality and quantity of diabetes mellitus management were remarkably increased. Conclusion The new management model of diabetes mellitus based on the electronic health record and combination of clinic and prevention was feasible and effective.

management of diabetes mellitus；combination of clinic and prevention；electronic health record

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會委級項目、上海市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理研究基金項目(2013037)

陳林利，女，碩士，副主任醫(yī)師，科主任;電話：18017106596

方 紅，E-mail:mhcdcfh@126.com

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0374-03