醫(yī)院－社區(qū)壓瘡延伸服務(wù)模式的構(gòu)建及實(shí)施效果

王 靜，楊亞平，金 杰

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院 護(hù)理部，上海200090；2.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院 普外科；3.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院 五官科）

隨著人口老齡化的發(fā)展，高齡患者壓瘡發(fā)生率也隨之增多，而壓瘡治療的特點(diǎn)是病程遷延、易反復(fù)［1］，此類患者若想痊愈出院，常會(huì)占用三級(jí)醫(yī)院床位資源，造成醫(yī)療資源的緊張?！吨袊?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015年）》［2］明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢(shì)，將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū)，更加注重患者的延續(xù)性護(hù)理和康復(fù)，拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域。為此，有必要認(rèn)真思考如何縱向整合衛(wèi)生資源，積極探索“醫(yī)院－社區(qū)”聯(lián)動(dòng)的延伸服務(wù)模式。2013年10月，我院護(hù)理部積極響應(yīng)號(hào)召，在國(guó)際造口治療師的牽頭下，構(gòu)建了三級(jí)醫(yī)院－社區(qū)醫(yī)院的壓瘡延伸服務(wù)模式，并取得較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 團(tuán)隊(duì)組成

1.1.1 三級(jí)醫(yī)院人員配備 取得國(guó)際造口治療師（enterostmal therapist，ET）資質(zhì)的專科護(hù)士4名，助理1名。

1.1.2 社區(qū)醫(yī)院人員選拔 選擇與我院臨近的4家社區(qū)醫(yī)院，每家社區(qū)醫(yī)院選拔3名護(hù)士，共12名社區(qū)護(hù)士參與實(shí)施壓瘡延伸服務(wù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：大專及以上學(xué)歷，具有5年以上社區(qū)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，自愿參與本項(xiàng)目，并且有意向從事壓瘡專科護(hù)理工作。

1.2 方法

1.2.1 延伸服務(wù)模式的構(gòu)建

1.2.1.1 需求調(diào)查 （1）評(píng)估社區(qū)護(hù)士的壓瘡護(hù)理能力：通過對(duì)入選護(hù)士進(jìn)行壓瘡專科理論知識(shí)的考核，了解其對(duì)壓瘡護(hù)理知識(shí)的知曉程度，總結(jié)分析社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)重點(diǎn)。（2）了解社區(qū)護(hù)士的主觀需求：通過問卷調(diào)查，了解社區(qū)護(hù)士主觀上希望獲得哪些方面的培訓(xùn)，以便掌握社區(qū)護(hù)士的興趣需求。

1.2.1.2 團(tuán)隊(duì)培訓(xùn) 培訓(xùn)時(shí)間共3個(gè)月。（1）制定專科知識(shí)培訓(xùn)方案：根據(jù)社區(qū)護(hù)士的基礎(chǔ)能力和培訓(xùn)需求制定?？浦R(shí)培訓(xùn)方案，包括授課內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)、課時(shí)及授課老師。要求授課老師必須理論聯(lián)系實(shí)踐，通過案例分析讓學(xué)員能更深刻地理解和掌握專科知識(shí)。（2）培訓(xùn)遠(yuǎn)程會(huì)診方式：目前主要以電話、微信群、電子郵件等方式進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，接受社區(qū)護(hù)士的咨詢，為社區(qū)護(hù)士提供專業(yè)指導(dǎo)。（3）模式運(yùn)營(yíng)培訓(xùn)：制定模式運(yùn)營(yíng)流程，并對(duì)參加延伸服務(wù)的團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行模式運(yùn)營(yíng)流程的培訓(xùn)。包括如何雙向轉(zhuǎn)診壓瘡患者、如何請(qǐng)求會(huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診、如何評(píng)價(jià)效果等。

1.2.1.3 團(tuán)隊(duì)考核 對(duì)入選的12名社區(qū)護(hù)士進(jìn)行理論知識(shí)、實(shí)踐操作、新型敷料識(shí)別及優(yōu)缺點(diǎn)、案例匯報(bào)、各類傷口處理等方面的考核，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到85分以上者視為合格，合格者方可正式參加壓瘡延伸服務(wù)工作。

1.2.2 延伸服務(wù)模式的實(shí)施

1.2.2.1 資料建檔，實(shí)時(shí)傳輸 （1）三級(jí)醫(yī)院的壓瘡患者向社區(qū)轉(zhuǎn)診時(shí)，延伸服務(wù)小組助理負(fù)責(zé)將該患者的基本情況、壓瘡分期、創(chuàng)面情況、處理措施等資料建檔，通過郵件傳遞給相應(yīng)的社區(qū)延伸服務(wù)負(fù)責(zé)護(hù)士。（2）社區(qū)延伸服務(wù)負(fù)責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)本社區(qū)所有壓瘡患者的管理，對(duì)于壓瘡護(hù)理2周后仍未見好轉(zhuǎn)或護(hù)理過程中壓瘡創(chuàng)面惡化的患者，社區(qū)負(fù)責(zé)護(hù)士將該患者的壓瘡相關(guān)資料建檔，通過郵件形式傳遞給三級(jí)醫(yī)院。

1.2.2.2 啟動(dòng)會(huì)診機(jī)制 （1）遠(yuǎn)程會(huì)診：三級(jí)醫(yī)院的4名造口治療師每人負(fù)責(zé)一家社區(qū)醫(yī)院的壓瘡專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)工作，并做到每日登陸郵箱查看郵件，給予專業(yè)的指導(dǎo)意見。如患者傷口急需處理，社區(qū)負(fù)責(zé)護(hù)士可通過微信群上傳創(chuàng)面照片，電話聯(lián)系三級(jí)醫(yī)院的造口治療師給予指導(dǎo)。（2）現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診：對(duì)于疑難創(chuàng)面，社區(qū)負(fù)責(zé)護(hù)士無法或無資質(zhì)處理時(shí)，由社區(qū)護(hù)理部發(fā)送電子會(huì)診邀請(qǐng)函至三級(jí)醫(yī)院護(hù)理部，護(hù)理部委派負(fù)責(zé)該社區(qū)的造口治療師前往會(huì)診處理。

1.2.2.3 耗材管理 需使用社區(qū)醫(yī)院沒有的新型敷料時(shí)，由社區(qū)負(fù)責(zé)護(hù)士向家屬解釋，取得同意后，由患者或社區(qū)負(fù)責(zé)護(hù)士至三級(jí)醫(yī)院的傷口造口門診開具所需敷料。

1.2.2.4 雙向轉(zhuǎn)診 如患者壓瘡繼發(fā)感染，出現(xiàn)高熱等其他癥狀，病情在社區(qū)無法得到很好的控制時(shí)，由社區(qū)負(fù)責(zé)護(hù)士聯(lián)系相應(yīng)的造口治療師；造口治療師前往會(huì)診后，決定是否轉(zhuǎn)診。如需轉(zhuǎn)診，由造口治療師負(fù)責(zé)聯(lián)系相應(yīng)的科室，完成患者由社區(qū)向三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診工作。

1.3 效果評(píng)價(jià) 以2012年9月至2013年9月為實(shí)施延伸服務(wù)模式前，2013年10月至2014年10月為實(shí)施后，比較兩個(gè)階段的患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期壓瘡治愈率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后4家社區(qū)醫(yī)院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率比較 從表1可見，實(shí)施延伸服務(wù)模式后，4家社區(qū)醫(yī)院的患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率均明顯低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 實(shí)施前后4家社區(qū)醫(yī)院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 實(shí)施前后4家社區(qū)醫(yī)院壓瘡治愈率比較 從表2可見，實(shí)施延伸服務(wù)模式后，4家社區(qū)醫(yī)院的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期壓瘡治愈率均明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 壓瘡延伸服務(wù)模式有利于提升社區(qū)醫(yī)院的?？谱o(hù)理能力 吳茜等［3］提出，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)其專業(yè)優(yōu)勢(shì)組建“幫扶團(tuán)隊(duì)”，進(jìn)行“對(duì)口支援”，開展形式多樣的送醫(yī)護(hù)下社區(qū)活動(dòng)，如專業(yè)技能培訓(xùn)、遠(yuǎn)程會(huì)診等，使醫(yī)院與社區(qū)之間形成互動(dòng)、互補(bǔ)、互助模式。陳璐等［4］也建議三級(jí)醫(yī)院需不斷健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升服務(wù)能力，將護(hù)理專業(yè)技術(shù)向社區(qū)傳輸，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理工作的開展，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院合理分工。壓瘡延伸服務(wù)模式的構(gòu)建正是借助我院強(qiáng)大的造口治療師團(tuán)隊(duì)，將?？萍寄苎由熘辽鐓^(qū)的體現(xiàn)。我們通過?？萍寄芘嘤?xùn)、遠(yuǎn)程及現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)等方式提升了社區(qū)醫(yī)院護(hù)理人員的壓瘡護(hù)理能力。

表2 實(shí)施前后4家社區(qū)醫(yī)院壓瘡治愈率比較［n（%）］

3.2 壓瘡延伸服務(wù)模式有利于緩解三級(jí)醫(yī)院床位緊張的現(xiàn)狀 眾所周知，壓瘡的愈合病程較長(zhǎng)，護(hù)士需為此投入大量的時(shí)間和精力。甚至一些病情平穩(wěn)本可出院的患者，家屬常因壓瘡未愈而不愿出院，長(zhǎng)期占用三級(jí)醫(yī)院的床位，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。吳茜等［3］認(rèn)為，社區(qū)應(yīng)為醫(yī)院分流部分病情較輕、以“護(hù)”為主的患者。壓瘡延伸服務(wù)模式通過對(duì)社區(qū)護(hù)士提供壓瘡護(hù)理技能的支持，使社區(qū)護(hù)士有能力完成患者的壓瘡護(hù)理工作，從而使患者愿意轉(zhuǎn)診至社區(qū)繼續(xù)治療，在一定程度上緩解了三級(jí)醫(yī)院床位緊張的現(xiàn)狀。

3.3 壓瘡延伸服務(wù)模式有利于完善雙向轉(zhuǎn)診工作衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安在2006年即提出了“雙向轉(zhuǎn)診”制，其目標(biāo)是建立起“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。實(shí)行壓瘡延伸服務(wù)模式后，我院有效落實(shí)了壓瘡患者的雙向轉(zhuǎn)診工作，制定了雙向轉(zhuǎn)診制度和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。2013年10月至2014年10月，由我院造口治療師負(fù)責(zé)的轉(zhuǎn)入患者共19例，由造口治療師接洽轉(zhuǎn)入社區(qū)的患者共37例。

3.4 壓瘡延伸服務(wù)模式體現(xiàn)了遠(yuǎn)程護(hù)理的理念早在1999年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（American Nurses Association，ANA）就將遠(yuǎn)程護(hù)理納入護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中，指出遠(yuǎn)程護(hù)理是運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行護(hù)理保健并指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐［5］。電話、傳真、電子郵件、互聯(lián)網(wǎng)、視頻等是遠(yuǎn)程護(hù)理的常用電子通訊方式，借此可消除護(hù)理人員與服務(wù)對(duì)象交流時(shí)時(shí)間和空間距離的限制［6］。實(shí)行壓瘡延伸服務(wù)模式的過程中，我們通過電話、微信群、電子郵件、遠(yuǎn)程會(huì)診等方式，促進(jìn)了壓瘡護(hù)理知識(shí)的快速傳遞，獲得了極好的效果。

3.5 推進(jìn)壓瘡延伸服務(wù)需進(jìn)一步解決的問題 目前社區(qū)醫(yī)院許多涉及壓瘡護(hù)理的耗材尚未納入醫(yī)療保險(xiǎn)，社區(qū)醫(yī)院耗材不足成為影響社區(qū)壓瘡護(hù)理發(fā)展的重要因素之一。因此，在壓瘡延伸服務(wù)模式的實(shí)施過程中，建議醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)配合延伸服務(wù)的拓展，滿足社區(qū)壓瘡護(hù)理的基本需求。此外，壓瘡延伸服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作人員在從事壓瘡延伸服務(wù)過程中，經(jīng)常需要占用工作時(shí)間以外的休息時(shí)間，但醫(yī)院缺乏對(duì)團(tuán)隊(duì)人員的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，長(zhǎng)此以往，將會(huì)影響護(hù)理人員的工作熱情和積極性。建議醫(yī)院和社區(qū)建立開展壓瘡延伸服務(wù)的績(jī)效考核機(jī)制，以保障延伸護(hù)理服務(wù)的進(jìn)一步落實(shí)和推進(jìn)。

綜上所述，壓瘡延伸服務(wù)模式的構(gòu)建拓展了服務(wù)領(lǐng)域，使三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)良資源有效下沉至社區(qū)，提升了社區(qū)壓瘡護(hù)理能力，促進(jìn)了患者的康復(fù)；但該模式的發(fā)展仍有不足之處，需要有關(guān)部門進(jìn)一步完善和配合。

［1］汪愛民，尹紅.居家老年慢性病患者壓瘡相關(guān)因素調(diào)查分析［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，9（7A）：57－58.

［2］衛(wèi)生部.中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015年）［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2012，12（2）：5－8.

［3］吳茜，毛雅芬，施雁.對(duì)構(gòu)建醫(yī)院－社區(qū)－家庭慢性病延續(xù)性護(hù)理模式的思考［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2013，13（8）：96－98.

［4］陳璐，陳湘玉，沈小芳，等.居家護(hù)理服務(wù)模式的構(gòu)建［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（2）：195－197.

［5］Schlachta F L.International competencies for telenursing［M］.Geneva：International Council of Nurses，2007：15.

［6］American Academy of Ambulatory Care Nurses.Telehealth nursing practice and administration and practice standards［M］.3rd ed.NJ：Anthony Janetti，2004：20.