某醫(yī)院員工患者安全文化現(xiàn)狀的評(píng)估及分析

張 瓊，張 際，劉 玲，魏曉瓊

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 目標(biāo)管理辦公室，重慶，400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 質(zhì)量管理辦公室；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 心內(nèi)科；4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 腎臟免疫科）

醫(yī)院安全文化的概念由Singer等［1］學(xué)者于2003年首先提出，醫(yī)院安全文化就是將“安全”整合到組織的每一個(gè)單元，注入到每一個(gè)操作規(guī)范之中，也就是將安全提升到最優(yōu)先地位的一種行為。安全文化被認(rèn)為是安全管理的靈魂和核心。沒有安全文化的建立，其他安全管理措施的作用不可能很好地發(fā)揮出來。國外開展了大量關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全文化評(píng)估的研究［2］，一些醫(yī)院也把對(duì)安全文化進(jìn)行定期的評(píng)價(jià)作為安全管理的一個(gè)重要內(nèi)容和指標(biāo)。本研究對(duì)某兒童醫(yī)院員工進(jìn)行患者安全文化認(rèn)知現(xiàn)況調(diào)查，并找出醫(yī)院系統(tǒng)中的薄弱環(huán)節(jié)和潛在的隱患，以期為改進(jìn)患者安全狀況提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 便利抽樣選擇重慶市兒童醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)、管理、后勤員工共400人。采用整群抽樣的方法，按照研究因素（條目）5～10倍的方法計(jì)算樣本量，共發(fā)放問卷400份，收回問卷390份，有效問卷367份，有效回收率為91.8%。

1.2 方法 采用中文版醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問卷 （hospital survey on patient safety culture，HSOPSC）［3］，該問卷用于評(píng)估醫(yī)院工作人員對(duì)患者安全問題、醫(yī)療錯(cuò)誤及事件報(bào)告的看法，具有良好的信度（Cronbachα系數(shù)為0.63～0.84）和效度（r＝0.23～0.60）。共有42個(gè)條目，A～F六個(gè)單元，根據(jù)條目涵義包括科內(nèi)團(tuán)結(jié)合作、溝通的公開性、事件報(bào)告頻率、對(duì)差錯(cuò)的反饋與溝通等12個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，其中9個(gè)維度從“強(qiáng)烈反對(duì)”到“非常同意”，分別賦予l～5分；3個(gè)維度使用頻率選擇“從不”到“總是”，分別賦予l～5分；另外有2個(gè)單元條目測(cè)量本科室患者安全文化的總體評(píng)分及在過去12個(gè)月里報(bào)告事件的數(shù)量。同意率計(jì)算方法：統(tǒng)計(jì)回答“同意或非常同意”、“經(jīng)常或總是”的頻率（負(fù)向條目反向計(jì)分）。同意率＞75%為患者安全優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，＜50%為待改進(jìn)領(lǐng)域。本研究在參考該問卷基礎(chǔ)上，對(duì)部分表達(dá)不清楚的條目進(jìn)行修訂，并預(yù)調(diào)查40名員工，總量表的Cranachα＝0.890，具有較好的內(nèi)部一致性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和描述性統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料 本組共367名員工，其中：護(hù)理人員47.7%，醫(yī)生28.9%，醫(yī)技人員13.6%，行政管理人員7.1%，后勤人員2.7%；有管理職務(wù)者29.7%，無管理職務(wù)者70.3%；初級(jí)59.4%，中級(jí)24.0%，副高及以上16.6%；科室構(gòu)成：非手術(shù)病房42.2%，手術(shù)病房14.7%，門診4.9%，ICU6.8%，急診9.8%，醫(yī)技科室11.2%，行政管理部門7.6%，后勤部門2.7%。與患者直接聯(lián)系者占86.9%；82.6%員工每天都會(huì)延遲下班。

2.2 員工對(duì)醫(yī)院的患者安全文化認(rèn)知總體情況患者安全文化認(rèn)知總得分為（3.45±0.37）分，處于中等水平。各維度得分及排序見表1。其中科內(nèi)團(tuán)結(jié)合作、組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)等2個(gè)維度為該院的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，溝通的公開程度、不良事件報(bào)告頻率、交接班與轉(zhuǎn)科、對(duì)患者安全的總體感受、對(duì)差錯(cuò)的非懲罰性反應(yīng)、人員配置等6個(gè)維度為待改進(jìn)領(lǐng)域。9個(gè)條目積極反應(yīng)率＞75%，16個(gè)條目積極反應(yīng)率＜50%。

表1 員工對(duì)患者安全文化維度的積極反應(yīng)情況（n＝367）

2.3 員工對(duì)所在科室患者安全等級(jí)的評(píng)價(jià)情況認(rèn)為科室的患者安全“非常好”者占6.8%、“很好”者占52.0%；認(rèn)為科室的患者安全“可以接受”者占38.4%；認(rèn)為科室的患者安全“差”者占2.7%。表明員工對(duì)所在科室的患者安全評(píng)價(jià)較為積極。

2.4 員工對(duì)不良事件的報(bào)告情況 過去12個(gè)月內(nèi)被調(diào)查者填寫并上報(bào)的不良事件數(shù)量見表2。其中，未報(bào)告不良事件者有186人（50.7%），說明員工報(bào)告不良事件的情況有待于改進(jìn)。

表2 不良事件上報(bào)數(shù)量的構(gòu)成情況（N＝367）

2.5 不同崗位類別、有無職務(wù)及是否與患者直接聯(lián)系的員工對(duì)患者安全文化評(píng)價(jià)結(jié)果的比較 不同工作崗位在人員配置、對(duì)患者安全的總體感受、管理者促進(jìn)安全的期望與行動(dòng)、對(duì)差錯(cuò)的反饋與溝通、對(duì)患者安全的管理支持等維度的5個(gè)項(xiàng)目同意率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。有職務(wù)者在科室內(nèi)團(tuán)隊(duì)合作、對(duì)患者安全的總體感受、管理者促進(jìn)安全的期望與行動(dòng)、對(duì)患者安全的管理支持、科室間協(xié)作、交接班與轉(zhuǎn)科等維度的8個(gè)項(xiàng)目得分均低于無職務(wù)人員，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與患者無直接聯(lián)系者在“人員配置”等維度項(xiàng)目得分高于有直接聯(lián)系者。

3 討論

建立良好的患者安全文化是改善患者安全、減少醫(yī)療差錯(cuò)最重要的策略之一。醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)存在較高風(fēng)險(xiǎn)，尤其在缺乏系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理體系和安全文化時(shí)更為突出。患者安全成功的關(guān)鍵在于安全文化的建立。安全文化建設(shè)是預(yù)防負(fù)性事件、防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的基礎(chǔ)。如何構(gòu)建積極有效的患者安全文化、促進(jìn)患者安全是醫(yī)院管理者和研究人員面臨的一個(gè)重要課題和挑戰(zhàn)。安全文化［4］是安全價(jià)值觀和安全行為準(zhǔn)則的綜合，體現(xiàn)為每個(gè)人、每個(gè)單位、每個(gè)群體對(duì)安全的態(tài)度、思維程序及采取的行動(dòng)方式。安全文化［5］具有4個(gè)亞文化：報(bào)告文化；公平文化；彈性文化；學(xué)習(xí)文化。在醫(yī)院安全管理中，除了重視人的安全知識(shí)、安全技能、安全意識(shí)以外，更應(yīng)充分認(rèn)識(shí)和重視人的文化，即觀念、態(tài)度、品行、道德、倫理、修養(yǎng)等基本和深層的人文因素和人文背景。護(hù)理管理者從人的基本素質(zhì)出發(fā)，建立安全文化建設(shè)的思路和策略，進(jìn)行系統(tǒng)的安全文化建設(shè)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院安全工作的良好循環(huán)［6］。

3.1 創(chuàng)建無懲罰性的患者安全事件報(bào)告系統(tǒng)是改善患者安全文化的關(guān)鍵 Hirsch等［7］認(rèn)為，安全文化是建立在對(duì)不安全事件認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)之上的。安全文化的一個(gè)重要元素是收集分析和發(fā)布關(guān)于異常事件和近似錯(cuò)誤的信息以及定期對(duì)系統(tǒng)的預(yù)防性檢查。創(chuàng)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化最首要的是創(chuàng)建一種無懲罰性、保密性強(qiáng)的差錯(cuò)及相關(guān)問題報(bào)告系統(tǒng)，然后對(duì)資料進(jìn)行追蹤分析并發(fā)現(xiàn)其中共同的問題。通過追蹤并分析經(jīng)常發(fā)生的錯(cuò)誤，醫(yī)院可策略性地采取防御措施來預(yù)防錯(cuò)誤的再次發(fā)生或減輕已發(fā)生錯(cuò)誤的后果。本調(diào)查中，“事件報(bào)告的頻率”、“溝通的公開程度”、“對(duì)差錯(cuò)的非懲罰性反應(yīng)”等3個(gè)維度均屬于待改進(jìn)領(lǐng)域。條目A16R“員工擔(dān)心所犯差錯(cuò)會(huì)錄入到他們的人事檔案”的積極反應(yīng)率僅為13.3%，說明員工對(duì)對(duì)報(bào)告差錯(cuò)或討論患者安全問題感到不輕松。懲罰性環(huán)境是影響醫(yī)護(hù)人員報(bào)告不良事件的重要因素［8］。責(zé)備與羞辱文化的存在阻礙人們對(duì)錯(cuò)誤的承認(rèn)，由此也會(huì)失去從錯(cuò)誤中進(jìn)行學(xué)習(xí)的可能性。

本研究結(jié)果說明，該院需要進(jìn)一步完善不良事件報(bào)告制度，提升醫(yī)院安全文化尤其是報(bào)告文化。醫(yī)院現(xiàn)行的不良事件報(bào)告制度，主要針對(duì)已經(jīng)發(fā)生在患者身上的差錯(cuò)，且尚未有專門的管理部門對(duì)全院各類不安全事件集中管理。因此，醫(yī)院要加強(qiáng)完善有效的報(bào)告機(jī)制，明確界定不良事件的分類及處理流程，擴(kuò)大不良事件報(bào)告范圍，不限于已發(fā)生的差錯(cuò)，還須增加未發(fā)生在患者身上或發(fā)生在患者身上但未造成任何損害的不良事件。Evans等［9］對(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)異常事件報(bào)告障礙的研究結(jié)果得出最主要的報(bào)告障礙是缺乏反饋。對(duì)已報(bào)告的不良事件給予有效分析和及時(shí)反饋是報(bào)告人行為價(jià)值的體現(xiàn)，反過來，應(yīng)及時(shí)反饋激勵(lì)員工繼續(xù)報(bào)告。因此，管理層應(yīng)該定期對(duì)不良事件進(jìn)行反饋。

3.2 全員參與是保障患者安全的重要環(huán)節(jié) “人員配置”為該院需重點(diǎn)關(guān)注的患者安全領(lǐng)域之一。在本次調(diào)查中，“人員配置”維度得分最低。“我們有足夠的人員來完成繁重的工作任務(wù)”，該條目的同意率僅為22.9%，尤其是與患者直接接觸的員工，“人員配置”維度的得分較低。醫(yī)院臨床一線人員配置相對(duì)不足，是目前導(dǎo)致醫(yī)療不安全事件發(fā)生的一個(gè)重要原因。盡管近幾年醫(yī)院在加大儲(chǔ)備各類人員，但隨著患者容量的不斷攀升，工作壓力增加，臨床一線員工不得不通過加班的方式以保障患者安全。被調(diào)查者中，82.6%員工幾乎每天都要延遲下班。該院在今后還要繼續(xù)關(guān)注人才引進(jìn)與留用。

除此之外，應(yīng)特別重視對(duì)非臨床員工的安全教育與培訓(xùn)。行政、保安、后勤等工作人員雖然不直接與患者接觸，但其工作對(duì)臨床一線員工的支持非常重要，對(duì)整個(gè)醫(yī)院安全作用不容忽視。結(jié)果顯示，有職務(wù)者在8個(gè)項(xiàng)目得分均低于一般員工。這可能與管理者對(duì)醫(yī)療安全認(rèn)識(shí)更深刻，對(duì)醫(yī)院安全問題擔(dān)憂有關(guān)。本研究結(jié)果說明與患者直接接觸的員工與非直接接觸患者員工在某些條目的認(rèn)知方面有差異。原因可能是工作直接面對(duì)患者的員工，發(fā)生醫(yī)療不良事件的概率更高。醫(yī)療不良事件主要來源于系統(tǒng)的問題，與各部門人員都有關(guān)聯(lián)。與臨床一線醫(yī)護(hù)人員相比較，醫(yī)院易忽略對(duì)行政、后勤等非臨床人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。以質(zhì)量和安全為導(dǎo)向的文化，其特點(diǎn)就是擁有一支具有很強(qiáng)、很廣泛“主人翁”觀念的員工隊(duì)伍。優(yōu)化醫(yī)院的安全文化，應(yīng)涵蓋全院各級(jí)各類員工，并注重相互之間溝通與協(xié)作。

3.3 定期評(píng)估安全文化有益于醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)本調(diào)查顯示，多數(shù)員工對(duì)所在科室的安全評(píng)價(jià)較好，但低于AHRQ2014年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫水平（76%）［10］。患者安全文化維度平均同意率為56%，表明該院有積極的患者安全文化。該院員工對(duì)“組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)”、“團(tuán)隊(duì)合作”等維度有著積極的評(píng)價(jià)，但在科室間協(xié)作、溝通的公開性等方面有待于進(jìn)一步改進(jìn)。安全文化評(píng)估是患者安全改善領(lǐng)域的新工具，該工具可用來衡量發(fā)生不良事件和患者傷害的組織的狀況，發(fā)展和評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全干預(yù)。近年來，有影響的組織如英國國家衛(wèi)生服務(wù)組織（the UK National Health Service）、聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)（the Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）、美國國家質(zhì)量和計(jì)量論壇（the U.S.National Quality Fore）等，積極鼓勵(lì)安全文化的測(cè)量。聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)將每年評(píng)估其安全文化寫入評(píng)審指南。醫(yī)院患者安全文化評(píng)估問卷（hospital survey on patient safety culture）由美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì) 量 機(jī) 構(gòu) （Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）開發(fā)，系目前最常用的患者安全文化量表，已被翻譯成多種語言，為許多國家和地區(qū)的學(xué)者使用，得到研究者的廣泛認(rèn)同。該機(jī)構(gòu)從2004年開始向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供安全文化評(píng)估表，并于2006年建立安全文化比較數(shù)據(jù)庫供醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。至2014年已有653家美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿加入該數(shù)據(jù)庫。我國鮮有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展定期評(píng)價(jià)患者安全文化狀況的相關(guān)報(bào)道，也未建立患者安全文化數(shù)據(jù)庫。建議管理者深入分析國內(nèi)具體情況，借鑒國外醫(yī)院安全文化新理念，關(guān)注并營造積極的患者安全文化，定期評(píng)價(jià)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全文化水平，以保障患者安全。

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