改良深部吸痰法在重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用

畢 娜，王建榮

（1.解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部，北京100853；2.解放軍第309醫(yī)院 骨科中心，北京100091）

常規(guī)氣管切開(kāi)吸痰術(shù)要求吸痰管尖端超過(guò)氣管導(dǎo)管頂端，到達(dá)氣管或主支氣管，刺激患者咳嗽反射，促進(jìn)深部痰液排除。但是強(qiáng)烈的刺激可導(dǎo)致氣道黏膜受損和氣道壓力急劇增高。為減輕吸痰對(duì)呼吸道黏膜的刺激，1998年 Wood等［1］提出了淺部吸痰法，即吸痰管尖端位于氣管導(dǎo)管頂端位置，以避免吸痰時(shí)負(fù)壓和導(dǎo)管接觸氣管黏膜導(dǎo)致的損傷。但是淺部吸痰對(duì)患者呼吸道管理的效果有賴于患者清理氣道的能力，包括痰液量、咳嗽有效程度、覺(jué)醒水平等［2］。對(duì)于重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者，由于其處于昏迷狀態(tài)，咳嗽反射減弱或消失，為保證氣道護(hù)理質(zhì)量，仍然推薦深部吸痰。目前吸痰時(shí)，護(hù)士對(duì)吸痰管插入深度沒(méi)有客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn)，操作時(shí)插入吸痰管的力度較大，對(duì)氣管隆凸的刺激明顯，容易造成局部損傷。本研究探討了改良深部吸痰法在重型顱腦損傷后氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選擇2013年6－10月解放軍第309醫(yī)院神經(jīng)外科ICU收治的重型顱腦損傷后氣管切開(kāi)早期非機(jī)械通氣患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診的各種顱腦損傷患者，格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma sore，GCS）≤7分；（2）入院后均接受規(guī)范的神經(jīng)外科治療；（3）首次行氣管切開(kāi)治療；（4）年齡≥18歲；（5）氣管切開(kāi)早期，即氣管切開(kāi)后7d內(nèi)；（6）氣管切開(kāi)前患者臨床肺部感染積分（clinical pulmonary infection score，CPIS）≤6分；（7）患者監(jiān)護(hù)人了解本研究的目的、意義和風(fēng)險(xiǎn)，自愿參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往患有各類心臟病、嚴(yán)重高血壓或慢性肺部疾病者；（2）氣管切開(kāi)術(shù)前合并氣道畸形、出凝血功能障礙者；（3）身高低于或高于正常成人均值20%的患者；（4）使用影響出凝血功能藥物的患者；（5）醫(yī)囑禁忌者或不愿意參加本研究者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者于氣管切開(kāi)24h后進(jìn)入本研究。

1.2 方法 本研究為隨機(jī)、平行對(duì)照的臨床研究，所有患者均已簽署知情同意書(shū)，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將符合條件的連續(xù)病例按照氣管切開(kāi)術(shù)的實(shí)施先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組。兩組均根據(jù)統(tǒng)一的吸痰指征實(shí)施按需吸痰，使用同一型號(hào)的吸痰管，均實(shí)施肺部物理治療、體位護(hù)理和神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理。

1.2.1 對(duì)照組 按照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》（第四版）（人民軍醫(yī)出版社，中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部編）和《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》（第二版）（人民衛(wèi)生出版社，姜安麗主編）中關(guān)于吸痰法的操作要求，吸痰管無(wú)負(fù)壓狀態(tài)下插至支氣管分叉處，遇到阻力或患者咳嗽時(shí)，向外提拉1cm，打開(kāi)負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)向上吸痰。

1.2.2 研究組 采用改良深部吸痰法。與深部吸痰法最主要的區(qū)別在于吸痰手法的變化，即在吸痰管超過(guò)氣管套管末端0.5cm時(shí)，減慢吸痰管插入速度，直至遇到阻力。具體實(shí)施方法為：醫(yī)生進(jìn)行氣管切開(kāi)時(shí)，在人工氣道未置入患者氣道之前，應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)將吸痰管插入人工氣道，尖端超過(guò)套管頂端0.5cm。于吸痰管平人工氣道末端上緣處做標(biāo)記。將吸痰管撤回后，在刻度尺上標(biāo)記“L1”（氣管切開(kāi)人工氣道導(dǎo)管長(zhǎng)度＋0.5cm），制作成吸痰管長(zhǎng)度測(cè)量尺，水平放置在患者床頭。護(hù)士取出吸痰管連接負(fù)壓吸引接頭后，左手持吸痰管尾端，右手拉直吸痰管向右滑動(dòng)，到“L1”處固定不動(dòng)。按照正常速度將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)至“L1”后，減慢插入速度，直至患者出現(xiàn)嗆咳反射或感覺(jué)到氣管隆凸阻力。其余吸痰手法與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 氣管黏膜損傷情況 以氣管切開(kāi)人工氣道建立24h后吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)痰中帶血或血痰，作為判斷氣道黏膜損傷的標(biāo)準(zhǔn)。0分＝正常；1分＝痰中帶血。

1.3.2 吸痰時(shí)患者屏氣時(shí)間 在護(hù)士進(jìn)行吸痰操作時(shí)，由研究記錄人員用秒表測(cè)量每次吸痰時(shí)因刺激氣道引起的嗆咳前屏氣時(shí)間，作為判斷改良方法對(duì)患者生理狀況影響程度的指標(biāo)。

1.3.3 人工氣道通暢程度 統(tǒng)計(jì)每次更換氣管切開(kāi)內(nèi)套管時(shí)導(dǎo)管內(nèi)痰痂情況，作為判斷人工氣道通暢程度的標(biāo)準(zhǔn)。0分＝氣道通暢，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰痂；1分＝導(dǎo)管內(nèi)有痰痂。

1.3.4 肺部感染發(fā)生情況 采用CPIS評(píng)分表進(jìn)行評(píng)定，總分12分，得分大于6分即可認(rèn)為存在肺內(nèi)感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用CHISS 2010統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和／或百分比表示，采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 從表1可見(jiàn)，兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、GCS評(píng)分、受傷原因及傷后就診時(shí)間等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料比較

表1 兩組患者的一般資料比較

注：受傷原因，A－高空墜落，B－交通意外，C－跌倒，D－重物擊傷

?

2.2 兩組患者氣管切開(kāi)前后CPIS比較 從表2可見(jiàn)，兩組患者氣管切開(kāi)后3、7d時(shí)的CPIS均高于氣管切開(kāi)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者氣管切開(kāi)前后CPIS比較，分）

表2 兩組患者氣管切開(kāi)前后CPIS比較，分）

a：與氣管切開(kāi)前比較，P＜0.05

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2.3 兩組患者吸痰時(shí)屏氣時(shí)間和氣管黏膜損傷情況比較 從表3可見(jiàn)，研究組吸痰時(shí)患者屏氣時(shí)間短于對(duì)照組，氣管黏膜損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 兩組患者屏氣時(shí)間和氣道黏膜損傷情況比較

2.4 兩組患者人工氣道通暢情況比較 兩組患者均每班更換氣管切開(kāi)內(nèi)套管，氣管切開(kāi)后1～7d內(nèi)，研究組更換氣管切開(kāi)內(nèi)套管361例次，無(wú)痰痂形成276例次，通暢率為76.45%；對(duì)照組更換氣管切開(kāi)內(nèi)套管360例次，無(wú)痰痂形成283例次，通暢率為78.61%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.48，P＝0.4878）。

3 討論

3.1 改良深部吸痰法用于重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者的必要性分析 常規(guī)氣管切開(kāi)吸痰術(shù)要求將吸痰管尖端超過(guò)氣管導(dǎo)管頂端，到達(dá)氣管或主支氣管，通常以感覺(jué)到阻力為標(biāo)準(zhǔn)［3］，其目的是為了刺激患者咳嗽反射，促進(jìn)深部痰液排除。眾所周知，氣管內(nèi)負(fù)壓吸引可導(dǎo)致患者生理指標(biāo)變化并造成氣道黏膜損傷，后者是氣管切開(kāi)術(shù)后早期并發(fā)癥之一。另外，吸痰管對(duì)氣管隆凸和氣管黏膜的機(jī)械刺激可以導(dǎo)致氣道壓力急劇增高，造成顱內(nèi)壓增高、呼吸抑制、心率減慢、氧飽和度下降等不良后果。

就吸痰管插入氣道的深度而言，目前可以分為深部吸痰法和淺部吸痰法，即以吸痰管尖端是否超過(guò)導(dǎo)管接觸氣管和支氣管黏膜作為區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)。淺部吸痰法吸痰管尖端位于氣管導(dǎo)管末端位置，在一定程度上可以避免吸痰時(shí)負(fù)壓和導(dǎo)管接觸氣道黏膜所致的氣道損傷。但有關(guān)淺部吸痰法和深部吸痰法比較的臨床研究結(jié)果并不一致。一些研究結(jié)果［4－5］顯示，淺部吸痰法患者吸痰前后動(dòng)脈血氧飽和度變化、心率變化、氣管黏膜損傷發(fā)生率、氣道堵塞發(fā)生率明顯低于深部吸痰法。但是另一些臨床研究結(jié)果并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩者之間的明顯差異，而且淺部吸痰法對(duì)呼吸道管理的效果有賴于患者自身清理氣道的能力，對(duì)于重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者難以達(dá)到理想的使用效果［6］。因此，有必要在保證有效吸痰深度的前提下，探討一種更加安全、合理的吸痰管插入方法。我們?cè)O(shè)想對(duì)于重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者，在吸痰管插入長(zhǎng)度超過(guò)人工氣道導(dǎo)管末端0.5cm時(shí)，減緩吸痰管插入速度，直至患者出現(xiàn)咳嗽反射或遇到阻力，以減少對(duì)氣管隆凸的機(jī)械刺激，降低氣管黏膜損傷概率。但在臨床操作過(guò)程中，吸痰管上并沒(méi)有刻度，難以判斷插入長(zhǎng)度。故本研究設(shè)計(jì)并使用了氣管切開(kāi)吸痰管長(zhǎng)度測(cè)量尺，對(duì)吸痰管插入方法進(jìn)行了改良。

3.2 氣管切開(kāi)吸痰管長(zhǎng)度測(cè)量尺應(yīng)用的可行性分析 目前，臨床應(yīng)用的一次性吸痰管沒(méi)有標(biāo)注刻度。本研究根據(jù)患者使用的人工氣道長(zhǎng)度，設(shè)計(jì)制作了氣管切開(kāi)吸痰管長(zhǎng)度測(cè)量尺。護(hù)士取出吸痰管，連接負(fù)壓吸引接頭后，左手持吸痰管尾端，置于刻度尺左端，右手拉直吸痰管向右滑動(dòng)，至“L1”處固定不動(dòng)；按照常規(guī)吸痰要求，正常速度將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)至“L1”后，減慢插入速度，直至患者出現(xiàn)嗆咳反射或感覺(jué)到氣管隆凸阻力。測(cè)量尺的設(shè)計(jì)充分考慮了護(hù)士吸痰操作的規(guī)范動(dòng)作，即打開(kāi)一次性吸痰管外包裝后，左手置于吸痰管尾端，右手戴手套后持吸痰管吸痰。將刻度零點(diǎn)設(shè)計(jì)在左側(cè)，可以在取出吸痰管時(shí)即將尾端置于零點(diǎn)，右手順勢(shì)向吸痰管尖端滑動(dòng)，直至恰當(dāng)?shù)奈恢?。使用過(guò)程中沒(méi)有增加操作時(shí)間和額外的動(dòng)作。臨床使用過(guò)程中，護(hù)士對(duì)此流程的掌握程度和接受程度均為100%。

3.3 改良深部吸痰法的安全性分析 本研究目的為通過(guò)改進(jìn)吸痰管插入方法，減輕患者吸痰過(guò)程中的不良反應(yīng)程度。因此，從吸痰導(dǎo)致氣道黏膜損傷和患者對(duì)吸痰操作的反應(yīng)兩個(gè)角度，對(duì)新方法的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察指標(biāo)分別為氣道吸出物痰中帶血發(fā)生率和吸痰管刺激氣道導(dǎo)致患者嗆咳前屏氣的時(shí)間。

研究結(jié)果表明，改良深部吸痰法可以顯著降低患者氣管黏膜損傷的發(fā)生率。相關(guān)研究［4］認(rèn)為，氣管內(nèi)負(fù)壓吸引對(duì)氣管黏膜的損傷主要與吸痰管對(duì)氣管的機(jī)械刺激程度有關(guān)，與負(fù)壓關(guān)系并不十分密切。并且本研究?jī)山M患者吸痰負(fù)壓采用同一標(biāo)準(zhǔn)，因此，可以認(rèn)為減緩插入速度能夠減輕吸痰管對(duì)氣管黏膜的機(jī)械刺激，降低對(duì)氣管黏膜的損害程度。

患者對(duì)吸痰的反應(yīng)有兩個(gè)方面。一方面是因吸痰管占據(jù)氣道內(nèi)徑以及負(fù)壓等原因，造成的機(jī)體短暫缺氧狀態(tài)，因此有研究者以心率、血氧飽和度等作為觀察指標(biāo)。但這兩項(xiàng)指標(biāo)本身即為按需吸痰指征，并且吸痰前均給予患者高流量吸氧，因此指標(biāo)的敏感度有待商榷。另外已有研究證實(shí)，吸痰后1min內(nèi)上述指標(biāo)均可恢復(fù)到患者的基礎(chǔ)水平，故本研究未選擇這兩項(xiàng)指標(biāo)作為觀測(cè)項(xiàng)目。另一方面是吸痰導(dǎo)致氣道壓力增高，進(jìn)而引起胸內(nèi)壓增高，阻礙靜脈回流，使靜脈壓和腦脊液壓力增高。由于顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不屬于重型顱腦損傷患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；另外對(duì)不使用機(jī)械通氣輔助呼吸的患者，胸腔壓力、氣道壓力缺乏有效的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段。由于咳嗽反射是最重要的呼吸性防御反射，為區(qū)別于患者的“自主咳嗽”，本研究將吸痰管刺激氣道導(dǎo)致的防御反射稱為“嗆咳”。嗆咳時(shí)，聲門(mén)緊閉，呼吸肌強(qiáng)烈收縮，使氣道壓力、肺內(nèi)壓和胸內(nèi)壓急劇升高。因此，嗆咳前患者屏氣時(shí)間可間接反映氣道壓力增高。研究結(jié)果表明，改良深部吸痰法可以縮短患者嗆咳前屏氣時(shí)間，減輕吸痰增加氣道壓力的作用程度，提高吸痰操作的安全性。

3.4 改良深部吸痰法的有效性分析 任何技術(shù)、方法的改進(jìn)和創(chuàng)新，均要以達(dá)到其最根本目標(biāo)為基礎(chǔ)。盡管本研究目的在于減輕氣管切開(kāi)吸痰操作對(duì)患者的不利影響，但是不能忽略氣道管理的根本目標(biāo)，即保持呼吸道通暢、預(yù)防和減少氣管切開(kāi)后肺內(nèi)感染發(fā)生率。本研究以常規(guī)吸痰方法為對(duì)照，評(píng)價(jià)改良法是否能夠達(dá)到氣道管理的根本目標(biāo)。選擇的觀察指標(biāo)包括CPIS和氣管導(dǎo)管通暢程度。CPIS包括患者體溫、WBC計(jì)數(shù)和分類、肺部影像學(xué)結(jié)果、氧合指標(biāo)、半定量呼吸道細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果等，為臨床常用的肺內(nèi)感染綜合性判斷標(biāo)準(zhǔn)。研究結(jié)果顯示，兩組患者氣管切開(kāi)后第3、7天時(shí)的CPIS均高于氣管切開(kāi)前（P＜0.05），兩組氣管內(nèi)套管通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示我們，氣管切開(kāi)增加了患者肺內(nèi)感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，針對(duì)性的治療和護(hù)理措施十分必要。對(duì)于本組重型顱腦損傷氣管切開(kāi)后患者，改良深部吸痰法與常規(guī)深部吸痰法相比，盡管減少了吸痰管對(duì)氣管隆凸的刺激，減輕了吸痰時(shí)患者的嗆咳程度，但并未影響其保持氣道通暢、預(yù)防肺內(nèi)感染的效果，可以安全地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

綜上所述，我們認(rèn)為改良深部吸痰法可以降低氣管黏膜損傷的發(fā)生率，縮短吸痰時(shí)屏氣時(shí)間；可以達(dá)到重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者氣道管理的目標(biāo)，即預(yù)防和減少肺內(nèi)感染，保持呼吸道通暢。本研究設(shè)計(jì)的氣管切開(kāi)吸痰管長(zhǎng)度測(cè)量尺是改良深部吸痰法實(shí)施的關(guān)鍵，有助于確定吸痰管插入的長(zhǎng)度，具有臨床實(shí)用性和可行性。

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