巴西蘑菇的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng):隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

王 波，夏愔愔，陳 晨

(1 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院健康科普研究中心，北京 100730;2中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病控制中心，北京 102206;3中國(guó)疾病預(yù)防控制中心科技開(kāi)發(fā)辦公室，北京 100050)

巴西蘑菇(Agaricus blazei)，又稱姬松茸等，其子實(shí)體含有89%～91%的水分，總干物質(zhì)中蛋白質(zhì)和碳水化合物分別占約48%和18%，脂類含量?jī)H為0.5%，此外還含有大量礦物質(zhì)［1］。巴西蘑菇含有多種生物活性物質(zhì)，如β-1，3-D-葡聚糖、β-1，4-D-葡聚糖、β-1，6-D-葡聚糖和蛋白多糖［2］。體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物試驗(yàn)提示，巴西蘑菇具有一定的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，巴西蘑菇提取物能夠促進(jìn)鼠骨髓巨噬細(xì)胞或人單核細(xì)胞分泌TNFα、IL-1、IL-8 和NO［3］，促進(jìn)BALB/c 小鼠脾NK 細(xì)胞活性和抗原特異性CD8+細(xì)胞和INF-γ 的產(chǎn)生［4，5］，通過(guò)替代途徑激活人體補(bǔ)體系統(tǒng)［6］，加快小鼠骨髓來(lái)源樹(shù)突狀細(xì)胞的成熟和IL-12 的生成［7］，誘導(dǎo)小鼠抗體、MAC-1+和CD25+細(xì)胞群的產(chǎn)生［8］，增加小鼠脾臟CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞的數(shù)量［9］。然而，巴西蘑菇的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)尚未在人群研究中進(jìn)行系統(tǒng)地評(píng)價(jià)。本研究通過(guò)對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的綜述，系統(tǒng)評(píng)價(jià)巴西蘑菇的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)。

1 研究方法

1.1 研究納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

具體標(biāo)準(zhǔn)為:①研究設(shè)計(jì)的類型:納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(包括交叉設(shè)計(jì));排除臨床對(duì)照試驗(yàn)、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、病例系列、病例報(bào)告、基礎(chǔ)研究(體外試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn))。②研究對(duì)象的類型:納入各年齡段人群(不論性別、種族或健康狀況);排除動(dòng)物。③干預(yù)的類型:納入以巴西蘑菇為干預(yù)的研究;排除巴西蘑菇與其他免疫調(diào)節(jié)活性物質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用、導(dǎo)致巴西蘑菇的效應(yīng)無(wú)法分離的研究。④對(duì)照的類型:納入以安慰劑對(duì)照或空白對(duì)照的研究;排除活性對(duì)照研究。⑤結(jié)局的類型:主要結(jié)局為NK 細(xì)胞活性、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫球蛋白;次要結(jié)局為IL-6、TNF-α 和IFN-γ。

1.2 文獻(xiàn)檢索

主要檢索渠道為Pubmed (1948 年—2014 年3 月)、Embase (1966 年—2014 年3 月)、CENTRAL (2014 年第3 期)、SinoMed (1978 年—2014 年3 月)、CNKI(1980 年—2014 年3 月)和萬(wàn)方(1980 年—2014 年3月)。此外，還對(duì)引文數(shù)據(jù)庫(kù)(Science Citation Index)、合格研究和相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索。文獻(xiàn)檢索時(shí)未設(shè)置日期、種族或國(guó)家限制，僅納入以英文或中文發(fā)表的文獻(xiàn)，最后檢索日期為2014 年3 月30 日，主要檢索詞為巴西蘑菇對(duì)應(yīng)的中英文名稱。

1.3 數(shù)據(jù)收集與分析

使用Endnote 軟件進(jìn)行研究納入。研究納入時(shí)，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)的題目與摘要判斷是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)進(jìn)一步獲取全文。使用預(yù)先設(shè)計(jì)的表格進(jìn)行數(shù)據(jù)信息提取。采用Cochrane Handbook 提供的方法對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行偏倚危險(xiǎn)評(píng)價(jià)［10］。研究納入、信息提取和偏倚危險(xiǎn)評(píng)價(jià)均由2 名綜述者獨(dú)立進(jìn)行，并通過(guò)討論解決不一致。由于納入的研究結(jié)局均為連續(xù)性變量，故采用均差作為效應(yīng)指標(biāo)，同時(shí)計(jì)算其95%可信區(qū)間。使用Chi2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)是否存在異質(zhì)性，顯著性水平設(shè)置為0.10。無(wú)論異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果是否顯著，均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行研究結(jié)果合并。實(shí)施Meta 分析的軟件為Revman 5.3，Meta 分析結(jié)果以森林圖的形式進(jìn)行表達(dá)。由于各結(jié)局上納入研究數(shù)量均較少，因而未使用漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行定性評(píng)價(jià)，也未實(shí)施任何亞組分析。

2 研究結(jié)果

2.1 納入研究的特征

對(duì)電子數(shù)據(jù)庫(kù)和其他渠道的全面檢索獲得了1 596篇文獻(xiàn)，在排除了834 篇重復(fù)文獻(xiàn)和756 篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)之后，獲得了6 項(xiàng)合格的研究［11-16］(圖1)。納入研究發(fā)表于1994—2012 年之間，研究開(kāi)展的地點(diǎn)分別為 中 國(guó)(2 項(xiàng))［11，12］、日 本 (2 項(xiàng))［14，15］、巴 西 (1項(xiàng))［13］和韓國(guó)(1 項(xiàng))［16］。納入研究包括5 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［11-14，16］和1 項(xiàng)交叉試驗(yàn)［15］。3 項(xiàng)研究的研究對(duì)象均為惡性腫瘤患者，分別為急性非淋巴細(xì)胞白血病患者［11］、消化道惡性腫瘤患者［21］和婦科惡性腫瘤患者［16］;另外3項(xiàng)研究均在健康人群中開(kāi)展，其中2 項(xiàng)為健康志愿者［14，15］、1 項(xiàng)為健康老年女性［13］。在干預(yù)措施方面，所有研究均采用口服的形式進(jìn)行干預(yù)，巴西蘑菇的干預(yù)劑量范圍為0.9～20g/d (1 項(xiàng)研究未提供干預(yù)劑量)，干預(yù)的持續(xù)時(shí)間從1w～6 個(gè)月不等。4 項(xiàng)研究使用安慰劑作為對(duì)照［13-16］、2 項(xiàng)研究使用了空白對(duì)照［11，12］。在研究結(jié)局方面，3 項(xiàng)研究報(bào)告了白細(xì)胞計(jì)數(shù)［11，12，16］、2 項(xiàng)研究報(bào)告了NK 細(xì)胞活性［15，16］、1 項(xiàng)研究報(bào)告了淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)［16］、3 項(xiàng)研究報(bào)告了免疫球蛋白［11，12，14］、1 項(xiàng)研究報(bào)告了IFN-γ、TNF-α 和IL-6［13］。

2.2 納入研究的偏倚危險(xiǎn)

由于對(duì)方法學(xué)信息的報(bào)告嚴(yán)重不足，總體上納入研究的偏倚危險(xiǎn)不清楚。在隨機(jī)序列的產(chǎn)生方面，僅1 項(xiàng)研究具有低偏倚危險(xiǎn)［13］，其他研究的偏倚危險(xiǎn)均不清楚［11，12，14-16］;所有納入研究在分配隱藏方面的偏倚危險(xiǎn)均不清楚;在盲法方面，3 項(xiàng)研究為低偏倚危險(xiǎn)［13，15，16］，其他3 項(xiàng)研究的偏倚危險(xiǎn)均不清楚［11，12，14］;在隨訪完整性方面，6 項(xiàng)研究均具有低偏倚危險(xiǎn)。

圖1 合格研究的入選過(guò)程

2.3 免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)

3 項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了巴西蘑菇對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響［11，12，16］，均納入了Meta 分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究之間存在顯著異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并后獲得的均差為1.44 ×109/L (圖2)。2 項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了巴西蘑菇對(duì)NK 細(xì)胞活性的影響［15，16］，但其中1 項(xiàng)研究未能提供干預(yù)組與對(duì)照組的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)［16］(故未能實(shí)施Meta 分析)，僅報(bào)告干預(yù)6w 后巴西蘑菇顯著增加了NK 細(xì)胞的活性(P ＜0.002)。另外1 項(xiàng)研究［15］為交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)，作者未能采用合適的分析方法，按照Cochrane Handbook提供的方法進(jìn)行的調(diào)整分析發(fā)現(xiàn)［10］，巴西蘑菇使NK 細(xì)胞活性增加了7.39% (95%可信區(qū)間4.86～9.92，P ＜0.00001)。

圖2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)均差森林圖(與安慰劑或空白對(duì)照比較)

1 項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了巴西蘑菇對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響［16］，未發(fā)現(xiàn)干預(yù)對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響(均差－0.02×109/L;95%可信區(qū)間－0.32～0.28;P=0.90)。3 項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了巴西蘑菇對(duì)免疫球蛋白的影響［11，12，14］，但其中1 項(xiàng)研究未能提供對(duì)照組干預(yù)前后的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)［14］，該研究報(bào)告干預(yù)組6 個(gè)月后抗β-葡聚糖抗體滴度顯著增加(P=0.026)，而對(duì)照組無(wú)顯著改變。對(duì)另外2 項(xiàng)研究［11，12］實(shí)施了Meta 分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究之間不存在顯著異質(zhì)性(P=0.85，I2=0%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并后獲得的均差為3.27g/L (95%可信區(qū)間2.65～3.88;P ＜0.00001)。在免疫球蛋白中，IgG、IgM 和IgE均在干預(yù)后顯著增加，其均差分別為2.65g/L (95%可信區(qū)間2.13～3.16;P ＜0.00001)、0.32g/L (95%可信區(qū)間0.27～0.37;P ＜0.00001)和0.30g/L (95%可信區(qū)間0.26～0.34;P ＜0.00001);IgA 未見(jiàn)顯著改變(均差0.01g/L;95%可信區(qū)間－0.76～0.78;P=0.98)。

1 項(xiàng)研究分別評(píng)價(jià)了巴西蘑菇對(duì)IFN-γ、TNF-α 和IL-6的影響［13］，未發(fā)現(xiàn)巴西蘑菇對(duì)IFN-γ (均差1.00pg/mL;95%可信區(qū)間－0.33～2.33;P=0.14)、TNF-α (均差－ 0.01pg/mL;95% 可信區(qū)間－ 0.74～0.72;P=0.98)和IL-6 (均差0.12pg/mL;95%可信區(qū)間－0.64～0.88;P=0.76)的影響。

3 討論

系統(tǒng)綜述的結(jié)果顯示，巴西蘑菇具有一定的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)，能夠提高免疫球蛋白的水平和增強(qiáng)NK 細(xì)胞的活性，不過(guò)未發(fā)現(xiàn)其對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、IFN-γ、TNF-α 和IL-6 的影響。然而，這可能與這些結(jié)局納入的研究對(duì)象數(shù)量較少有關(guān)系(納入研究對(duì)象數(shù)量最多的白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)局也僅為140 例，遠(yuǎn)低于400 例)，相對(duì)較寬的可信區(qū)間也意味著這些結(jié)局上缺乏足夠充分的證據(jù)。因此，有必要開(kāi)展足夠樣本量的、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)巴西蘑菇在這些“陰性”結(jié)局上的真實(shí)效應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而獲得更加可靠的證據(jù)。1 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)［17］，與靈芝破壁孢子粉相比，巴西蘑菇能夠顯著提高白細(xì)胞計(jì)數(shù)(均差2.14 ×109/L;95%可信區(qū)間1.81～2.47;P ＜0.00001)和NK 細(xì)胞活性(均差8.48%;95%可信區(qū)間4.39～12.57;P ＜0.0001)，該研究在一定程度上支持了這項(xiàng)系統(tǒng)綜述的結(jié)論。使用GRADE 證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，從納入研究的偏倚危險(xiǎn)、證據(jù)的間接性、研究結(jié)果一致性、結(jié)果的精確度、發(fā)表偏倚等方面對(duì)各結(jié)局的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)后，發(fā)現(xiàn)幾乎所有結(jié)局上的證據(jù)質(zhì)量均較低。主要原因包括:①多數(shù)研究對(duì)方法學(xué)信息的報(bào)告嚴(yán)重不足，導(dǎo)致納入研究偏倚危險(xiǎn)總體上不清楚。②多數(shù)情況下研究之間的異質(zhì)性較大(免疫球蛋白結(jié)局除外)。③所有結(jié)局上的研究對(duì)象數(shù)量均低于400。④納入研究數(shù)量較少，難以評(píng)估發(fā)表偏倚。

目前普遍認(rèn)為，巴西蘑菇中的葡聚糖是其發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)的主要活性物質(zhì)，主要通過(guò)作用于先天免疫系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)［18］，可能的作用機(jī)制包括:①巴西蘑菇中的β-葡聚糖能夠與存在于人類單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和NK細(xì)胞的補(bǔ)體受體-3 上面的凝集素結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，激活補(bǔ)體3，從而發(fā)揮免疫刺激作用［19］。②巴西蘑菇中的β-葡聚糖能夠與廣泛存在于巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞中的C 型凝集素受體-1 (dectin-1)結(jié)合，促進(jìn)TNF-α 的釋放，增強(qiáng)抗原呈遞和抗原特異性CD8+細(xì)胞的活性［20］。③巴西蘑菇提取物片段能夠與Toll 樣受體(主要為CD14、TLR-4、TLR-2)結(jié)合，促進(jìn)巨噬細(xì)胞分泌免疫細(xì)胞生長(zhǎng)刺激因子IL-12［21］。④巴西蘑菇提取物能夠促進(jìn)C-C 趨化因子、CXCL1、CXCL2、CXCL3 和前列腺素-2 的mRNA 表達(dá)，這些趨化因子能夠刺激單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的產(chǎn)生［3］。

盡管證據(jù)質(zhì)量較低，現(xiàn)有證據(jù)支持巴西蘑菇在免疫球蛋白(增加3.27g/L，95%可信區(qū)間2.65～3.88)和NK 細(xì)胞活性 (增加7.39%，95% 可信區(qū)間4.86～9.92)上的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)。巴西蘑菇在白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、IFN-γ、TNF-α 和IL-6 等結(jié)局上的效應(yīng)尚缺乏足夠充分的證據(jù)。需要開(kāi)展大樣本、方法學(xué)質(zhì)量高、長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，來(lái)評(píng)價(jià)巴西蘑菇對(duì)免疫相關(guān)結(jié)局的影響。

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