3D高清腹腔鏡在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)中的應(yīng)用*

洪清琦 羅 琪 黃正接 李永文 尤 俊

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤中心胃腸外科，廈門 361003)

?

·臨床論著·

3D高清腹腔鏡在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)中的應(yīng)用*

洪清琦 羅 琪 黃正接 李永文 尤 俊**

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤中心胃腸外科，廈門 361003)

目的 探討3D高清腹腔鏡在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取我科2014年4月～2015年5月收治的胃上部癌43例，依據(jù)住院號單雙號分別采用3D高清腹腔鏡(3D組，21例)和2D高清腹腔鏡(2D組，22例)行根治性全胃切除術(shù)，比較2組食管-空腸吻合口單針縫合時(shí)間、脾門清掃時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、總住院費(fèi)用等方面的差異。 結(jié)果 食管-空腸吻合口單針縫合時(shí)間3D組[(32.3±4.3)s]<2D組[(49.5±5.5)s,t=-11.400,P=0.000)；脾門清掃時(shí)間3D組[(28.6±5.0)min]<2D組[(38.5±4.6)min,t=-6.811,P=0.000]；總手術(shù)時(shí)間2組差異無顯著性[3D組(198.7±14.9)min，2D組(205.5±18.5)min,t=-1.320,P=0.194]；術(shù)中失血量3D組[(54.3±9.0)ml]<2D組[(76.8±22.5)ml,t=-4.349,P=0.000]；淋巴結(jié)清掃數(shù)2組差異無顯著性[3D組(27.3±8.1)枚，2D組(24.6±8.3)枚,t=1.082,P=0.286]；總住院費(fèi)用2組差異無顯著性[3D組(6.31±0.51)萬元，2D組(6.20±0.50)萬元,t=0.685,P=0.497)。 結(jié)論 3D比2D高清腹腔鏡能提供更清晰的三維立體視覺效果，良好的景深度，實(shí)現(xiàn)精確操作，縮短單針縫合時(shí)間和脾門清掃時(shí)間，并減少術(shù)中出血量，且未明顯增加住院費(fèi)用。

3D； 2D； 腹腔鏡； 根治性全胃切除術(shù)； 胃癌

近幾十年來，在微創(chuàng)理念的指引下，各種腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，腔鏡以其切口較隱蔽、創(chuàng)傷較小、出血較少及術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)，在各外科專業(yè)廣泛應(yīng)用。1994年日本學(xué)者首次成功應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行胃切除手術(shù)[1]，目前腹腔鏡在胃癌治療中已經(jīng)得到廣泛的臨床應(yīng)用。雖然傳統(tǒng)腹腔鏡有術(shù)野放大4倍的優(yōu)勢，但其二維視野使得術(shù)野缺乏景深，易損傷細(xì)小血管引起出血，特別是胃癌手術(shù)中，血管多，解剖層次復(fù)雜，D2淋巴結(jié)清掃較為困難。3D高清腹腔鏡系統(tǒng)能夠提供更大的放大倍數(shù)、更強(qiáng)的手術(shù)圖像立體感和縱深感、更高的操作精確度，逐漸應(yīng)用于婦科、泌尿外科、肝膽外科、胸外科等[2～5]，為腹腔鏡外科提供更加微創(chuàng)的治療[6]。本研究對我院2014年4月～2015年5月采用3D或2D腹腔鏡行胃癌根治術(shù)治療胃上部癌43例進(jìn)行對照研究，探討3D高清腹腔鏡在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；術(shù)前經(jīng)胃鏡、病理活檢明確診斷為胃上部癌(包括胃體上段、胃底、賁門)；術(shù)前胸部CT、全腹部CT檢查，無肝、肺、腹腔、盆腔等遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移，術(shù)前分期為cT2～3N0M0。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦、肺疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全，無法耐受腹部大手術(shù)者；嚴(yán)重糖尿病、高血壓病者；T4期腫瘤，術(shù)中見腫瘤腹腔播散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。符合標(biāo)準(zhǔn)的胃上部癌共43例，以住院號單雙號分為2組，行3D高清腹腔鏡手術(shù)(3D組)21例，2D高清腹腔鏡手術(shù)(2D組)22例，2組性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤位置等方面比較差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 3D高清腹腔鏡為Storz SCB xenon 300，2D高清腹腔鏡為Storz xenon nova 300。2組均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉，臍下2 cm置入10 mm trocar和鏡頭，CO2氣腹壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，臍水平線與左右鎖骨中線交點(diǎn)上方約2 cm處各放置一5 mm及12 mm trocar，左右腋前線肋弓下約2 cm處各放置一12 mm及5 mm trocar。行脾門淋巴結(jié)清掃時(shí)術(shù)者站于患者右側(cè)，其余操作時(shí)術(shù)者站于患者左側(cè)。2組分別在3D高清腹腔鏡和2D高清腹腔鏡下行根治性全胃切除術(shù)[7,8]，手術(shù)嚴(yán)格按照胃癌D2根治手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行淋巴清掃(包括脾門淋巴結(jié)清掃)和根治性全胃切除，取上腹部正中5 cm輔助切口行Roux-en-Y重建消化道，關(guān)閉輔助切口，腹腔鏡下縫合加固食管-空腸吻合口，并遵循無瘤操作原則。

1.2.2 觀察指標(biāo) 食管-空腸吻合口單針縫合時(shí)間、脾門清掃時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、總住院費(fèi)用。其中單針縫合時(shí)間為腹腔鏡下縫合加固食管-空腸吻合口的時(shí)間除以總加固縫合針數(shù)；術(shù)中失血量為吸引器吸出血量加腔鏡下使用的小紗布吸血量(每塊小紗布浸濕估計(jì)吸血量約5 ml)的總和；淋巴結(jié)清掃數(shù)依據(jù)術(shù)后病理報(bào)告。

2 結(jié)果

2組觀察指標(biāo)的比較見表2。3D組食管-空腸吻合口單針縫合時(shí)間、脾門清掃時(shí)間、術(shù)中失血量均明顯優(yōu)于2D組(P<0.05)，2組總手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)和總住院費(fèi)用差異無顯著性(P>0.05)。

表2 2組觀察指標(biāo)的比較

3 討論

腹腔鏡胃切除的開展已經(jīng)有20余年的歷史，經(jīng)歷了早期單純胃部分切除，到早期胃癌D2根治術(shù)，甚至到目前實(shí)驗(yàn)性的進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)，其適應(yīng)證正在慢慢變廣。目前國內(nèi)3D腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)尚在起步階段，相關(guān)報(bào)道較少[9～11]，本文就3D及2D腹腔鏡輔助根治性全胃切除在單針縫合時(shí)間、脾門清掃時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及總住院費(fèi)用等方面進(jìn)行對照研究。

由于3D腹腔鏡能提供三維立體感及精確的空間定位，進(jìn)行腹腔鏡下縫合時(shí)明顯感覺容易，在手術(shù)中加固食管-空腸吻合口時(shí)，3D腹腔鏡下的單針縫合時(shí)間明顯短于2D腹腔鏡，差異有顯著性。由于3D腹腔鏡能提供較好的景深度，故而在進(jìn)行脾門淋巴結(jié)清掃時(shí)明顯加快，且不容易誤傷小血管而致出血，脾門清掃時(shí)間明顯短于2D腹腔鏡。雖然3D腹腔鏡在單針縫合及脾門淋巴結(jié)清掃方面有明顯優(yōu)勢，但3D腹腔鏡在較近距離的操作方面略顯不便，視野過近會導(dǎo)致術(shù)者的視覺不適，如出現(xiàn)眩暈感，導(dǎo)致相應(yīng)的操作變得困難，而且由于3D腹腔鏡的攝像頭及光源系統(tǒng)相對固定，無法像2D腹腔鏡那樣通過旋轉(zhuǎn)光源來增加視野觀察角度，導(dǎo)致在某些操作時(shí)會有一定的死角，相應(yīng)局部術(shù)野暴露不佳，故而在總手術(shù)時(shí)間方面，3D腹腔鏡并未較2D腹腔鏡顯示明顯優(yōu)勢。當(dāng)然，由于術(shù)者之前開展較多2D腹腔鏡手術(shù)，相應(yīng)操作較為熟練，3D腹腔鏡開展尚少，各方面的適應(yīng)尚不足，也可能導(dǎo)致總手術(shù)時(shí)間沒有顯著縮短。由于3D腹腔鏡可以提供高達(dá)10倍以上的放大倍數(shù)、立體視覺，術(shù)者能夠較為清晰地辨認(rèn)術(shù)區(qū)一些細(xì)小血管，從而能夠較為準(zhǔn)確地進(jìn)行相應(yīng)處理，進(jìn)而減少術(shù)中出血的發(fā)生，我們觀察到3D腹腔鏡手術(shù)較2D腹腔鏡的出血量明顯減少，差異有顯著性；在淋巴結(jié)清掃方面，3D腹腔鏡組似乎可以清掃到更多的淋巴結(jié)，但是差異并無顯著性，這有待更大樣本的對照試驗(yàn)加以明確。由于目前3D腹腔鏡的維護(hù)、保養(yǎng)方面的費(fèi)用較高，所以每次3D腹腔鏡的手術(shù)收費(fèi)較2D腹腔鏡要高些(我院2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)收費(fèi)3800元，而3D腹腔鏡手術(shù)為4500元)，但總體住院費(fèi)用的比較并無顯著差異。

有關(guān)學(xué)習(xí)曲線方面，文獻(xiàn)[12～15]報(bào)道顯示，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為20～60例；陳海金等[11]關(guān)于3D腹腔鏡胃癌手術(shù)的研究則顯示，3D高清腹腔鏡系統(tǒng)下胃癌D2根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約是15例，2天左右就能適應(yīng)在32寸屏幕上觀看3D圖像。本文未進(jìn)行3D與2D腹腔鏡胃癌學(xué)習(xí)曲線方面的比較，但我們認(rèn)為，絕大多數(shù)開展3D腹腔鏡手術(shù)的單位，之前均已先開展2D腹腔鏡手術(shù)一定時(shí)間，已經(jīng)熟練掌握2D腹腔鏡手術(shù)的操作及規(guī)范，進(jìn)而再引入3D腹腔鏡技術(shù)，故而其學(xué)習(xí)曲線與2D腹腔鏡不存在可比性。如本文所涉及的21例3D腹腔鏡胃癌手術(shù)中，除第1例手術(shù)時(shí)，由于首次使用，且較不適應(yīng)3D視覺所引起的不適感，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(250 min)外，后續(xù)的3D手術(shù)均較順利地完成(189～240 min)，與2D手術(shù)的時(shí)間(180～230 min)基本持平。

總之，3D腹腔鏡較2D腹腔鏡能提供更高的放大倍數(shù)，立體的三維視覺，理想的縱深感，更真實(shí)的操作視野，明顯縮短腹腔鏡下食管-空腸吻合口單針縫合時(shí)間及脾門淋巴結(jié)清掃時(shí)間，能夠降低術(shù)中失血量。但3D腹腔鏡也存在一定的缺陷，如早期接觸者不適應(yīng)，導(dǎo)致眩暈感可能，較近距離操作導(dǎo)致視覺不適感，光源、鏡頭無法調(diào)整角度，導(dǎo)致局部視野暴露不佳，3D視頻播放及觀看均需專門設(shè)備，導(dǎo)致學(xué)術(shù)交流不便等。當(dāng)然，隨著科技的不斷進(jìn)步，裸眼3D腹腔鏡技術(shù)有可能逐步應(yīng)用于臨床，彌補(bǔ)目前3D腹腔鏡所存在的一定缺陷。

1 Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al．Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy．Surg Laparosc Endosc，1994，4(2)：146-148.

2 Sinha R,Sundaram M,Raje S,et al.3D laparoscopy: technique and initial experience in 451 cases. Gynecol Surg,2013,10(2):123-128.

3 Cicione A,Autorino R,Breda A,et al.Three-dimensional vs standard laparoscopy:comparative assessment using a validated program for laparoscopic urologic skills.Urology,2013,82(6):1444-1450.

4 Breitenstein S，Nocito A，Puhan M，et al．Robotic-assisted versus laparoscopic cholecystectomy：outcome and cost analyses of a case matched control study．Ann Surg，2008，247(6)：987-993．

5 于修義,姜 杰,耿國軍,等.3D電視胸腔鏡肺占位病變切除術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(5):359-361.

6 Buchs NC,Volonte F,Pugin F,et al.Three-dimensional laparoscopy:a step toward advanced surgical navigation.Surg Endosc,2013,27(2):692-693.

7 Huang CM,Chen QY,Lin JX,et al.Huang’s three-step maneuver for laparoscopic spleen-preserving No.10 lymph node dissection for advanced proximal gastric cancer.Chin J Cancer Res,2014,26(2):208-210.

8 Huang CM,Chen QY,Lin JX,et al.Laparoscopic spleen-preserving No.10 lymph node dissection for advanced proximal gastric cancer using a left approach.Ann Surg Oncol,2014,21(6):2051.

9 姚 健，桑曉梅，羅 黔.3D高清腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用探討.西部醫(yī)學(xué),2013,25(4):513-514.

10 楊 力,徐 皓,徐澤寬.3D技術(shù)在腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)中應(yīng)用的初步體會.中華胃腸外科雜志,2013,16(10):1005-1006.

11 陳海金，俞金龍，黃宗海，等.3D高清腹腔鏡在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,34(4):588-590.

12 桂 林,蔣鵬程,管榮祥,等.腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線研究.中國實(shí)用外科雜志,2013,33(2):146-149.

13 胡彥鋒,余 江,王亞楠,等.腹腔鏡胃癌D2手術(shù)學(xué)習(xí)曲線.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(5):1095-1098.

14 Zhang X,Tanigawa N.Learning curve of laparoscopic surgery for gastric cancer,a laparoscopic distal gastrectomy-based analysis.Surg Endosc,2009,23(6):1259-1264.

15 李雙喜,吳曉江,張連海,等.腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的初步探討.消化腫瘤雜志(電子版),2011,3(3):156-159.

(修回日期：2015-09-24)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Three-dimensional High-definition Laparoscope in Laparoscope-assisted Radical Total Gastrectomy

HongQingqi,LuoQi,HuangZhengjie,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,OncologyCenter,FirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,China

YouJun,E-mail:youjunxm@163.com

Objective To investigate the clinical value of three-dimensional (3D) high-definition (HD) laparoscope in laparoscope-assisted radical total gastrectomy. Methods From April 2014 to May 2015, 43 patients diagnosed as upper gastric cancer in our hospital were divided into two groups according to their admission number (odd or even number). The two groups underwent either radical total gastrectomy with 3D HD laparoscope assistance (3D group, 21 cases) or 2D HD laparoscope assistance (2D group, 22 cases). The time for single suture of esophago-jejunum anastomotic stoma, time for splenic hilar lymphadenectomy, duration of operation, intra-operative blood loss, lymph node number of lymphadenectomy, and costs during hospitalization were compared between the two groups. Results The average time for single suture of esophago-jejunum anastomotic stoma in the 3D group was (32.3±4.3) s, which was significantly shorter than that in the 2D group [(49.5±5.5)s,t=-11.400,P=0.000]. The average time for splenic hilar lymphadenectomy was (28.6±5.0) min in the 3D group and (38.5±4.6) min in the 2D group, with significant difference (t=-6.811,P=0.000). The average operation duration was (198.7±14.9) min in the 3D group and (205.5±18.5) min in the 2D group, without significant difference (t=-1.320,P=0.194). The average intraoperative blood loss was significantly less in the 3D group than that in the 2D group [(54.3±9.0) ml vs. (76.8±22.5) ml,t=-4.349,P=0.000]. The average lymph node number of lymphadenectomy in the 3D group was (27.3±8.1) nodes, which was more than that in the 2D group (24.6±8.3 nodes), but without significant difference (t=1.082,P=0.286). The mean hospitalization costs were (6.31±0.51)×104RMByuanin the 3D group, which were not significantly higher than that in the 2D group [(6.20±0.50)×104RMByuan,t=0.685,P=0.497]. Conclusion As compared with 2D laparoscope, 3D HD laparoscope can provide three-dimensional vision and better sense of depth to facilitate precise operation, so as to shorten the time for single suture and splenic hilar lymphadenectomy and reduce intraoperative blood loss, without increasing hospitalization costs.

Three-dimensional; Two-dimensional; Laparoscope; Radical total gastrectomy; Gastric cancer

福建省自然科學(xué)基金青年創(chuàng)新項(xiàng)目(2012D-52)

R656.6+1

A

1009-6604(2015)11-0976-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.005

2015-07-04)

**通訊作者，E-mail:youjunxm@163.com