老年失智癥住院患者的倫理關(guān)懷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 護(hù)理部，上海 200032）

醫(yī)學(xué)倫理中提倡的倫理關(guān)懷，是指通過營(yíng)造一個(gè)對(duì)個(gè)體關(guān)愛、尊重的社會(huì)環(huán)境，使個(gè)體充分感覺到整個(gè)社會(huì)的溫暖、世間的美好，從而喚起自身對(duì)生活的追求與熱愛，激活個(gè)體內(nèi)在的精神動(dòng)力等［1］。為實(shí)踐這一理念，我們于2011年10月至2012年4月，對(duì)臨床老年失智癥患者（俗稱老年癡呆患者，以下簡(jiǎn)稱患者）試行關(guān)懷倫理護(hù)理模式，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇本中心二個(gè)老年病區(qū)的患者和護(hù)士為研究對(duì)象?；颊呓M48例，均符合《中國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD－3）老年失智癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini－mentalstate examination，MMSE）記憶評(píng)分＞7分，排除意識(shí)不清、有嚴(yán)重軀體疾病的患者。以患者所在病區(qū)的不同將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組男7例、女17例；年齡65～85歲，平均（77．71±7．62）歲；病程2～18年，平均（7．25±5．55）年；其中阿爾茨海默病10例，血管性失智癥14例，MMSE記憶平均為（11．48±3．56）分。對(duì)照組男8例、女16例；年齡65～85歲，平均（75．63±4．32）歲；病程2～18年，平均（7．68±4．95）年；其中阿爾茨海默病10例，血管性失智癥14例，MMSE記憶平均為（11．09±2．56）分。兩組患者一般情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。護(hù)士組23名，年齡20～45歲，平均（31．13±7．90）歲，護(hù)齡2～20年，平均（9．63±8．37）年，均為女性；學(xué)歷：本科3名，大專19名，中專1名；職稱：主管護(hù)師7名、護(hù)師10名、護(hù)士6名。

1．2 方法

1．2．1 試驗(yàn)組施行三維度倫理關(guān)懷 （1）物質(zhì)維度 病房環(huán)境布置以彩色和活躍的居家形式，有各種卡通圖片、玩具和花卉的擺飾，使之富有家庭氣息的生活氛圍，以減少患者對(duì)住院持有的孤獨(dú)感。（2）精神維度 專職護(hù)士每日2次（上、下午）撫慰患者，觸摸其臉部或手部；同時(shí)問候患者，聊家常；陪伴參加簡(jiǎn)單的工娛活動(dòng)，以平復(fù)情緒，使患者有安全感。每周1～2次協(xié)助與家人電話聯(lián)系或探視，以求得親人支持。（3）道德維度 護(hù)理操作過程中有保護(hù)患者隱私的遮擋設(shè)施；使用敬語(yǔ)、答謝語(yǔ)；按操作步驟解釋、安慰等。干預(yù)期為6個(gè)月。

1．2．2 對(duì)照組施行常規(guī)護(hù)理 （1）病房環(huán)境布置以簡(jiǎn)單、素凈為基調(diào)，符合一般住院條件；（2）組織集體性工娛活動(dòng)，1次／d；（3）護(hù)理操作過程中執(zhí)行規(guī)范，有對(duì)患者隱私的保護(hù)，但無個(gè)體化治療性交流。干預(yù)期為6個(gè)月。

1．3 效果評(píng)定

1．3．1 護(hù)理人員關(guān)愛行為的測(cè)評(píng) 采用護(hù)理人員關(guān)愛行為評(píng)價(jià)量表（caring behaviors inventory，CBI），該表CVI值為0．90，信度系數(shù)為0．86［2］。共24個(gè)條目，分為4個(gè)維度因子：（1）保證（8個(gè)條目），用于評(píng)價(jià)是否及時(shí)滿足患者的需求；（2）知識(shí)和技能（5個(gè)條目），用于評(píng)價(jià)處理患者問題的能力；（3）尊重（6個(gè)條目），用于評(píng)價(jià)能否理解和支持患者；（4）聯(lián)系（5個(gè)條目），用于評(píng)價(jià)能否指導(dǎo)患者并讓患者參與治療與護(hù)理。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總分為24～96分，得分越高表示護(hù)士的關(guān)愛行為越佳。干預(yù)前后由工作人員進(jìn)行評(píng)估。

1．3．2 患者的生活質(zhì)量 采用阿爾茨海默病生命質(zhì)量測(cè)評(píng)量表中文版，其信度為0．835，效度在0．3以上。量表覆蓋的維度包括行為能力、生理功能、心理狀態(tài)、人際環(huán)境，總條目數(shù)13條，得分為高分表示高的生活質(zhì)量。干預(yù)前后由工作人員進(jìn)行評(píng)估。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組失智癥患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較 干預(yù)前，試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量評(píng)分為（21．96±4．15）分，與對(duì)照組［（21．23±4．21）分］的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2．030，P＞0．05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量評(píng)分為（22．64±3．94）分，與對(duì)照組比較［（21．86±4．04）分］，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1．965，P＞0．05）。干預(yù)后，對(duì)照組患者各項(xiàng)的評(píng)分雖有升高，但與干預(yù)前相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。試驗(yàn)組患者情緒改善明顯，進(jìn)行娛樂活動(dòng)能力及整體生活狀況均有好轉(zhuǎn)，干預(yù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05或P＜0．01，表1）。

表1 試驗(yàn)組失智癥患者干預(yù)前后生活質(zhì)量指標(biāo)比較（ˉx±s，分）

2．2 干預(yù)后護(hù)理人員關(guān)愛行為的評(píng)分 干預(yù)后護(hù)理人員關(guān)愛行為量表的各因子分及總分均有明顯的改善，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．01，表3）。

表3 干預(yù)前后護(hù)理人員關(guān)愛行為量表的各因子分及總分比較（ˉx±s，分）

3 討論

3．1 倫理關(guān)懷模式促進(jìn)護(hù)士遵從護(hù)理道德 2010年1月，衛(wèi)生部開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，提出將人文關(guān)懷融入到護(hù)理工作中，讓患者通過護(hù)理服務(wù)感受到護(hù)士的愛心、關(guān)心和責(zé)任心，突出了關(guān)懷護(hù)理的重要性與必然性。失智癥患者由于認(rèn)知和記憶功能減退，喪失了自我照顧能力，不能正確表達(dá)自己的要求，對(duì)任何外來的傷害不僅一無所知，而且沒有抵抗能力。本研究顯示，對(duì)兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量干預(yù)后，其生活質(zhì)量的差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也詮釋了這一個(gè)弱勢(shì)群體的特殊性。隨著病情程度的不斷加重，生活質(zhì)量每況愈下，甚至長(zhǎng)期處在缺乏尊重和關(guān)懷的環(huán)境中，一直延續(xù)到生命的終結(jié)。所以，他們遠(yuǎn)比一般的患者更需要護(hù)士在職業(yè)操守中遵從護(hù)理道德。護(hù)理倫理作為一種專業(yè)倫理，在護(hù)理工作中，能夠起到規(guī)范護(hù)理專業(yè)人員的道德行為、協(xié)調(diào)和密切護(hù)患關(guān)系、維護(hù)職業(yè)聲譽(yù)、保證護(hù)理質(zhì)量的作用。不僅如此，貫穿于倫理關(guān)懷模式始終的倫理理念可以鞭策護(hù)士，以個(gè)人的慎獨(dú)精神去踐行護(hù)理道德。

3．2 倫理關(guān)懷照護(hù)優(yōu)化患者的生存狀態(tài) 國(guó)外一些先進(jìn)的國(guó)家早就開始重視對(duì)老年失智癥患者生存的環(huán)境并給予倫理關(guān)懷，如美國(guó)、日本、德國(guó)等，不僅在科研上展開廣泛的研究，而且在他們居住的條件、出行、設(shè)施、用具等方面貫穿了大量的倫理關(guān)懷的理念，使患者和家屬能獲得滿足和安全感，提高了患者的生活質(zhì)量。對(duì)失智癥患者而言，臨床護(hù)理的目的不僅在于維護(hù)和延長(zhǎng)其生命，而且還要努力提高其生命價(jià)值和質(zhì)量［3］。盡管患者不能用邏輯思維與連貫的語(yǔ)言正確表達(dá)自己的感受，但仍尚存部分情感和意志、行為要求。疾病后期的強(qiáng)化訓(xùn)練，對(duì)留下功能的保存及延遲衰退有著重要的意義。在三維度倫理關(guān)懷中，通過美化環(huán)境的感官刺激，尤其是護(hù)士與患者的觸覺互動(dòng)，個(gè)體陪伴一起娛樂等形式，使患者的情緒得到明顯改善，進(jìn)行娛樂活動(dòng)的能力增強(qiáng)，促進(jìn)了整體生活質(zhì)量的提高。此外，這種護(hù)理方式對(duì)減少患者并發(fā)癥的發(fā)生有著積極的作用，可以使患者的病情長(zhǎng)時(shí)間處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，從而達(dá)到延緩疾病的惡化［4］。

3．3 倫理關(guān)懷過程提升護(hù)士的綜合素質(zhì) 關(guān)懷是護(hù)理的核心思想，將關(guān)懷理念融入到護(hù)理工作之中，是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)［5］，已成為患者、社會(huì)及護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要［6］。有研究［7］表明，約有30%的臨床護(hù)士在學(xué)校未接受過護(hù)理倫理學(xué)課程教育。同樣是做一項(xiàng)醫(yī)療性操作，面對(duì)正常的患者，護(hù)士自然要考慮患者的感受及思考需要向患者作哪些解釋等；操作時(shí)為減輕患者的痛苦也會(huì)格外小心。但是發(fā)生在失智癥患者的身上，情況就可能截然不同，護(hù)士對(duì)上述問題會(huì)很少顧及。本研究顯示，經(jīng)過倫理關(guān)懷的實(shí)踐過程，護(hù)士在關(guān)懷患者的意識(shí)、態(tài)度、知識(shí)、技巧和能力方面有了極大的轉(zhuǎn)變［8］，干預(yù)后護(hù)理人員關(guān)愛行為量表的各因子分及總分均有明顯的改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．01），說明該項(xiàng)護(hù)理也提升了護(hù)士自身的內(nèi)在綜合素質(zhì)。

綜上所述，專科護(hù)理人員應(yīng)加快對(duì)相關(guān)先進(jìn)的護(hù)理方法進(jìn)行探討與研究；倡導(dǎo)并在失智癥患者的護(hù)理中運(yùn)用倫理關(guān)懷模式，這樣不僅能教育護(hù)士用同理心去護(hù)理患者，也讓護(hù)理技術(shù)融入關(guān)愛，使得機(jī)械的、刻板的操作變得柔性和溫暖。

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