護(hù)理延伸服務(wù)對尿路結(jié)石患者體外沖擊波碎石療效的影響

（上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 護(hù)理部，上海200135）

尿路結(jié)石又稱尿石癥，是泌尿外科的常見疾病。結(jié)石沉積在腎臟、輸尿管、膀胱、尿道時可引起腎功能衰竭、尿路梗阻、尿路感染等癥狀。有資料［1］顯示，隨著人們社會生活水平的提高，尿路結(jié)石的發(fā)病率正呈逐年上升的趨勢。目前，體外沖擊波碎石是臨床上首選的治療尿路結(jié)石的方法［2］，療效顯著，適用范圍廣。近幾年來，如何在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高其對尿路結(jié)石的療效受到了醫(yī)護(hù)人員越來越廣泛地關(guān)注。本研究分析了2010年5月至2011年5月在我院首次行體外沖擊波碎石術(shù)的400例尿路結(jié)石患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 一般資料 便利抽樣法選取2010年5月至2011年5月，在浦東新區(qū)公利醫(yī)院首次行體外沖擊波碎石術(shù)的400例尿路結(jié)石患者為研究對象。所有患者均符合尿路結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，均行體外沖擊波碎石術(shù)，并簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）體檢時出現(xiàn)不同程度的腎區(qū)叩擊痛或尿路絞痛；（2）尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)顯微鏡下每高倍視野紅細(xì)胞數(shù)＞3個或者出現(xiàn)肉眼血尿；（3）B超檢查出現(xiàn)結(jié)石的特殊聲影或者X線平片或排泄性尿路造影檢查出結(jié)石；（4）內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石；（5）可排除結(jié)石復(fù)發(fā)、復(fù)雜性結(jié)石、感染性結(jié)石，未伴發(fā)心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等其他器官系統(tǒng)疾病；（6）術(shù)后B超、X線檢查確認(rèn)已經(jīng)將結(jié)石排凈。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者進(jìn)行分組，觀察組200例，其中男122例、女78例；年齡28～70歲，平均（45．7±2．3）歲；左側(cè)腎結(jié)石33例，右側(cè)腎結(jié)石27例，左側(cè)輸尿管結(jié)石43例，右側(cè)輸尿管結(jié)石49例，膀胱結(jié)石22例，尿道結(jié)石26例；結(jié)石梗阻時間2．5h至6個月。對照組200例，其中男130例、女70例，年齡30～68歲，平均（47．2±2．6）歲；左側(cè)腎結(jié)石36例，右側(cè)腎結(jié)石26例，左側(cè)輸尿管結(jié)石41例，右側(cè)輸尿管結(jié)石51例，膀胱結(jié)石20例，尿道結(jié)石24例；結(jié)石梗阻時間3．1h至7個月。兩組患者在性別、年齡、梗阻部位以及梗阻時間等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05），具有可比性。

1．2方法兩組患者在住院期間均接受常規(guī)護(hù)理。對照組僅給予常規(guī)護(hù)理宣教。宣教內(nèi)容包括：（1）飲食指導(dǎo)，即不宜飲用碳酸飲料，盡量少食魚、牛奶、動物內(nèi)臟等高鈣、高磷和高蛋白食品，宜采用低蛋白質(zhì)低嘌呤飲食，以平衡鈣磷代謝，防止尿酸過高。選擇性食用蔬菜水果，限食富含草酸鹽的食物，每日限制食鹽的攝入量。1年內(nèi)絕對禁煙、禁酒。（2）飲水指導(dǎo)，囑咐患者每日大量飲水，飲水量至少為2500ml，但最多不超過4000ml。注意要保證適當(dāng)?shù)囊归g飲水量，可選擇在睡前飲水250～300ml，若出現(xiàn)夜尿，可在排尿后飲水100ml。（3）運(yùn)動指導(dǎo)，患者應(yīng)保持適量的體育運(yùn)動，宜采用慢跑、跳繩、打籃球等包含跳躍動作的運(yùn)動，以利于結(jié)石的排出。如運(yùn)動期間出現(xiàn)中下腹絞痛，應(yīng)立即就醫(yī)檢查。觀察組患者在上述常規(guī)護(hù)理宣教的基礎(chǔ)上出院后給予護(hù)理延伸服務(wù)，措施包括：（1）建立專業(yè)護(hù)理服務(wù)小組。1名副主任醫(yī)師作為組長，其他小組成員由泌尿外科護(hù)士長1名和6名護(hù)士組成，由組長對小組成員進(jìn)行泌尿外科基礎(chǔ)知識以及結(jié)石預(yù)防、護(hù)理的相關(guān)知識進(jìn)行3個月以上的專門培訓(xùn)講授，培訓(xùn)次數(shù)不少于5次，培訓(xùn)過程中注意培養(yǎng)鍛煉小組成員的醫(yī)患溝通能力。具體的護(hù)理服務(wù)措施由護(hù)士長帶領(lǐng)實(shí)施，組長負(fù)責(zé)全程監(jiān)督指導(dǎo)。（2）制定個體化護(hù)理延伸服務(wù)計劃。首先確定患者形成結(jié)石的種類，再了解其與結(jié)石形成相關(guān)的飲食生活習(xí)慣，分析結(jié)石形成的可能誘因，并采用問卷或詢問的方式評估患者對于相關(guān)知識的知曉程度，了解其對結(jié)石復(fù)發(fā)預(yù)防知識的現(xiàn)狀，依據(jù)上述情況綜合評定分析，制訂出個體化預(yù)防的具體措施，最后詳細(xì)記錄患者的姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式、地址、住出院時間、病情、病程等具體信息，預(yù)留復(fù)診及隨訪記錄表，建立服務(wù)檔案。（3）群體教育及患者互助。由護(hù)理服務(wù)組組長對患者進(jìn)行定期的知識講座，內(nèi)容包括體結(jié)石預(yù)防的知識、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因、結(jié)石復(fù)發(fā)原因、復(fù)診及定期隨訪的重要性以及其他具體情況，講座每個季度開展一次。（4）個體教育。由護(hù)理服務(wù)小組成員采用家庭指導(dǎo)電話回訪的方式對患者預(yù)防結(jié)石的相關(guān)知識進(jìn)行進(jìn)一步的傳授講解，進(jìn)行2年以上的回訪，2～3次／周，對患者提出的問題進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致地解答，暫時無法解決的問題應(yīng)詳細(xì)記錄在服務(wù)檔案并上報組長，共同商討出解決方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行解決。此外還應(yīng)了解患者出院后3個月內(nèi)每周結(jié)石排出的情況以及尿液顏色，督促患者遵照醫(yī)囑進(jìn)行結(jié)石預(yù)防的行為改善，經(jīng)常鞏固結(jié)石預(yù)防知識，并囑咐患者定期進(jìn)行復(fù)診并以問卷調(diào)查的方式在服務(wù)檔案上記錄分析患者對預(yù)防結(jié)石知識的掌握程度、患者遵照醫(yī)囑改善生活行為的情況。

1．3 觀察指標(biāo) （1）治療效果?；颊叱鲈汉?個月，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］對兩組患者手術(shù)治療療效進(jìn)行評價。評價項目包括結(jié)石排凈的時間（1～10d、11～20d、21～30d），結(jié)石碎片的大?。ㄖ睆剑?mm、直徑5～10mm、直徑11～15mm、直徑＞15mm），疼痛緩解情況（完全緩解、部分緩解、輕微緩解、未緩解）。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況。患者出院后2個月，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］對兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行評價，并發(fā)癥包括腎功能不全、輸尿管穿孔、膀胱黏膜損傷、膀胱刺激征、尿道感染、尿失禁、結(jié)石上移、血尿等。（3）預(yù)后情況。采用生活質(zhì)量（quality of life，QOL）量表及Barthel指數(shù)（BI）數(shù)量表［6］對兩組患者出院后預(yù)后情況進(jìn)行評價。QOL量表由軀體健康（physical component summary，PCS）和心理健康（mental component summary，MCS）2部分組成，每部分各有4個維度，軀體健康包括生理機(jī)能、生理職能、身體疼痛、總體健康；而心理健康包括活力、社會功能、情感職能、精神健康。8個維度共包括12個條目，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，分別計算各維度原始得分，最后轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)得分，并計算出PCS和MCS得分，總分為0～60分，得分越高，生活質(zhì)量越好。BI指數(shù)包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)功能等4個方面，涉及進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便控制等10項內(nèi)容，每項分1～5級，不同項目，不同級別計分也不一樣，參照以往的文獻(xiàn)進(jìn)行計分，總分100分，分值越高表明患者的預(yù)后越好。得分超過60分，表示生活基本可以自理；41～59分表示有中度功能障礙，生活需要一定幫助；＜40分表示重度功能障礙，生活依賴明顯；而＜20分則表示完全癱瘓，生活完全依賴。（4）隨訪情況。對所有出院患者進(jìn)行2年以上隨訪，隨訪中通過問卷調(diào)查的方式記錄分析患者對預(yù)防結(jié)石知識的掌握程度、患者遵照醫(yī)囑改善生活行為的情況、患者的定期隨訪率以及結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 療效評價 觀察組平均結(jié)石排凈時間（10．5±1．4）d，結(jié)石碎片直徑（7．3±1．9）mm；對照組平均結(jié)石排凈時間（17．6±2．2）d，結(jié)石 碎片直徑（10．1±2．0）mm。觀察組結(jié)石排凈時間、結(jié)石碎片直徑均明顯低于對照組，疼痛緩解度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。上述數(shù)據(jù)詳見表1。

2．2 并發(fā)癥情況評價 觀察組并發(fā)癥的發(fā)生情況明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05，表2）。

2．3 預(yù)后評價 觀察組QOL評分的PCS和MCS分值及BI評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05，表3）。

2．4 隨訪結(jié)果400例患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（2．6±0．2）年，隨訪中觀察組患者對預(yù)防結(jié)石知識的掌握程度達(dá)89．6%，明顯高于對照組的72．8%；有90．4%的觀察組患者能遵照醫(yī)囑改善生活行為，明顯高于對照組的70．2%；觀察組和對照組患者的定期隨訪率分別為92．1%和82．3%；觀察組結(jié)石的復(fù)發(fā)率為6．77%，對照組結(jié)石復(fù)發(fā)率為15．03%，明顯高于觀察組，兩組患者在隨訪的4項指標(biāo)上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。

表1 兩組患者臨床治療效果對比［n（%）］

表2 兩組患者出院后并發(fā)癥情況比較［n（%）］

表3 兩組患者出院后預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較（ˉx±s，分）

3 討論

尿路結(jié)石作為泌尿外科的常見病、多發(fā)病，臨床上大致可歸納為腎臟鈣化斑形成、尿液過飽和結(jié)晶、晶體抑制物質(zhì)、異質(zhì)促進(jìn)成核等基本學(xué)說［7］。有資料［8］顯示，在2007－2010年，我國尿路結(jié)石的發(fā)病率占泌尿外科疾病的34．2%，并且這一數(shù)字仍呈上升趨勢。目前臨床上多采用體外沖擊波碎石術(shù)作為尿路結(jié)石的主要治療方法，它是利用體外碎石機(jī)通過瞬間釋放的高壓電流產(chǎn)生沖擊波，經(jīng)過多次釋放沖擊波在很短的時間內(nèi)即擊碎體內(nèi)的結(jié)石，再通過后期患者排尿自行將結(jié)石排出［9］。杜建兵等［10］的研究顯示，體外沖擊波碎石術(shù)后3年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)33．8%，這不僅使患者再次遭受痛苦，同時也增加了醫(yī)療費(fèi)用開支。因此，如何有效預(yù)防術(shù)后尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)正逐漸成為臨床上研究的熱點(diǎn)。

常規(guī)護(hù)理宣教作為一種投入少、效果好的措施，能在術(shù)后對患者進(jìn)行全面的知識宣教，但是其未能對出院患者進(jìn)行長期的跟進(jìn)教育，從而導(dǎo)致患者對于相關(guān)預(yù)防知識的掌握仍相當(dāng)有限［11］。護(hù)理服務(wù)作為一門專門的醫(yī)學(xué)學(xué)科，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變，其理論體系、工作內(nèi)容、活動空間等的延伸，已經(jīng)成為必然的趨勢［12］。對于行體外沖擊波碎石術(shù)的患者來說，大部分康復(fù)措施是在家中實(shí)施的。對出院患者提供護(hù)理延伸服務(wù)，即由專業(yè)的護(hù)理服務(wù)小組制定出個體化的服務(wù)方案，通過群體教育與個體家庭指導(dǎo)的方式使患者在出院以后繼續(xù)接受與結(jié)石預(yù)防和術(shù)后康復(fù)相關(guān)的健康教育。醫(yī)護(hù)人員能及時了解患者在治療和預(yù)防方面需求，而患者能在護(hù)理人員連續(xù)性追蹤指導(dǎo)下進(jìn)行長期的生活習(xí)慣改善。此外，醫(yī)護(hù)人員囑咐患者定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，復(fù)診期間了解患者出院后康復(fù)及自行護(hù)理的具體情況，及時作出指導(dǎo)，最終使患者主動積極地參與相關(guān)知識的自主學(xué)習(xí)，真正達(dá)到鞏固療效、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的目的［13］。本研究結(jié)果說明，在常規(guī)護(hù)理宣教的基礎(chǔ)上，患者出院后給予護(hù)理延伸服務(wù)能顯著提高體外沖擊波碎石術(shù)的臨床療效，幫助患者排凈結(jié)石，緩解術(shù)后疼痛，并能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)身心恢復(fù)都有著很大的幫助。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理宣教的基礎(chǔ)上出院后給予護(hù)理延伸服務(wù)能顯著提高體外沖擊波碎石術(shù)的臨床療效，降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，綜合改善患者預(yù)后，安全性高、投入少、操作簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。

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