持續(xù)質量改進在放射診斷科護理管理中的應用

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 放射科，重慶400042）

質量與安全是醫(yī)院、科室發(fā)展永恒的主題，護理質量與安全是護理管理的核心部分，其好壞將直接體現(xiàn)一個科室護理管理水平的高低。隨著影像學的飛速發(fā)展，國內(nèi)部分醫(yī)院先后成立了放射科護理單元，護理隊伍不斷壯大，其影響力與重要性日趨突出，護理工作的好壞將直接影響檢查速度、質量、安全、品質和效率。但是，就目前護理研究的狀況來看，關于臨床護理質量、分層級管理以及持續(xù)質量改進方面的文獻有很多，涉及到放射科護理管理方面的報道較少［1］。因此，如何建立適合放射科實際情況的護理質量管理方案，使之在放射科護理質量管理系統(tǒng)中切實起到計劃、組織、協(xié)調、控制的作用，并確保其正常運行，是保證護理質量持續(xù)穩(wěn)定和不斷提高的有效保障，也是護理管理者目前亟待研究和解決的問題［1］。2010年底，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射診斷科開始對護理管理進行持續(xù)質量改進，通過2年多的探索和實踐，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射診斷科主要包括CT（3臺）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（4臺）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）（3臺）和普通放射檢查4部分，設有影像中心（CT組、MR組、普放組）與介入中心，根據(jù)放射科設備多、崗位多、設備分散的特點，配備護理人員22名，其中副主任護師1名，主管護師1名，護師6名，護士14名；本科8名，專科14名；平均年齡（30．14±8．5）歲。

1．2 方法

1．2．1 實施護士分層級崗位管理 根據(jù)設備分布的地點將放射科分為2大中心（影像中心、介入中心），根據(jù)設備種類將工作人員分為4個組（CT組、MR組、普放組、介入組）。根據(jù)實際工作任務設定崗位，各級別崗位分配方法：護士長1人、總務護士1人、CT／MR／介入?yún)^(qū)域責任組長各1人（共3人），CT每臺設備配備1．5～2人（共6人），MR每臺設備配備1～1．5人（共6人），介入中心每臺設備配備1．5～2人（共5人），合計22名護士。

1．2．2 制定級別護士崗位說明及任職資格 遵循能級對應、動態(tài)調整的原則制定級別護士崗位說明［2］及任職資格［3］。（1）護士長崗位。負責影像中心、介入中心全面管理，總體人員的調整，制定護理發(fā)展規(guī)劃與目標、護理質量考評標準、護理質量相關制度、績效考核方案、護理安全管理、工作流程，督促護理質量文件的培訓、考核、落實、檢查、評價與改進，審核績效考核結果，開展新業(yè)務、新技術，指導護理教學與科研工作。任職資格：創(chuàng)新型護士，本專業(yè)工作5年以上的主管護師，精通業(yè)務，管理理念超前，教學、科研能力突出。（2）總務護士崗位。協(xié)助護士長完成影像中心和門診的日常護理管理工作，24h負責制；重點負責中心的安全管理、安排護理工作、合理調配人力、物資請領及出入庫管理、監(jiān)控環(huán)節(jié)質量、績效工作量統(tǒng)計、質控系數(shù)的確定；督促、指導下級護士的工作，特殊情況的應急準備和參與搶救工作；承擔周查房和護理二線值班。任職資格：精通型護士，本專業(yè)工作3年以上的高年資護師及以上護士。（3）CT（MR）檢查區(qū)域責任組長崗位。協(xié)助總務護士完成CT（MRI）檢查區(qū)域內(nèi)的病區(qū)管理和日常臨床護理工作，24h負責制；重點負責該區(qū)域的安全管理，合理安排檢查，檢查秩序井然，督促工作人員執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范，指導下級護士作好評估宣教（MR安全評估），核準患者、編排檢查室、檢查前準備、增強路徑準備，體位設置及對比劑確認和使用，特殊情況的應急準備和參與搶救工作；承擔護理二線值班。任職資格：熟練型護士，本專業(yè)工作2～3年的低年資護師或以上護士。（4）CT（MR）準備護士崗位。協(xié)助區(qū)域負責護士參與本組的病區(qū)管理和日常臨床護理工作；負責患者評估宣教（MR安全評估），核準患者、編排檢查室、檢查前準備、增強路徑準備，體位設置及對比劑確認和使用；承擔一線值班。任職資格：成長期護士，工作0．5～2年或以上的護士。（5）特檢準備護士崗位。協(xié)助區(qū)域負責護士參與本組的病區(qū)管理和日常臨床護量工作；重點負責特殊檢查室和造影檢查室檢查前患者的準備、環(huán)境準備、物品和藥品的準備、安全管理、檢查配合、觀察與急救；承擔護理一線值班。任職資格：本專業(yè)工作2年以上的護士。

1．2．3 質量控制形式 （1）成立護理與影像技術的一體化質量管理小組：由總技師長擔任組長、護士長擔任副組長，組員由各組總務護士、技師長和區(qū)域責任組長擔任。（2）質控層級結構：護士長（總技師長）－總務護士（技師長）－區(qū)域責任組長（副技師長）－準備護士（掃描技師）。（3）質控排班形式：一線班（夜班）、二線班、加強班，一線班負責夜間日常工作，遇到問題積極處理及時上報二線值班，書寫一線交班報告，次日護理交班，值班時間為上午8：00至12：00，下午18：00至次日8：00；二線班由承擔區(qū)域負責以上崗位的護士參加，協(xié)調處理當日護理組行政、業(yè)務管理工作，承擔安全巡查、督察護理操作規(guī)范的執(zhí)行完成情況，臨時調配護理崗位需求和護士加班認定，審核檢查環(huán)節(jié)的質量完成情況，確保質量達標、數(shù)據(jù)安全歸檔，出現(xiàn)異常問題積極處理，及時上報，匯總當日護理組工作完成情況和人員調配情況，于次日交班，值班時間為當日上午8：00至次日8：00，8：00－22：00工作崗位在科室，之后電話值班，緊急情況30min內(nèi)到崗；加強班協(xié)助護理一線值班加強工作，加強時間為下午大批量檢查結束后至22：30或根據(jù)患者檢查情況實行彈性工作時間。（4）質量檢查方式：自檢、互檢、抽檢相結合［4］，護士長跟班檢查，并有跟班記錄；區(qū)域責任組長隨時記錄環(huán)節(jié)質量問題，總務護士完成周報表和月報表，總結每周、每月工作情況。每周四下午護理與影像技術質控組大查房1次，查房完畢進行質量講評，對存在的問題進行分析，提出改進措施，次日護技交班會上進行通報；每月開1次質量分析會，針對反復存在的問題作為改進實例或品質指標進行持續(xù)質量跟蹤，以提高護理質量。

1．2．4 完善質量與安全管理相關制度 明確質控組工作職責、工作方式、管理內(nèi)容；根據(jù)護理組的發(fā)展需求，新業(yè)務、新技術開展情況，以及上年度存在的問題制定本年度質量改進計劃與目標；擬定放射科護理不良事件種類（對比劑嚴重不良反應、對比劑嚴重滲漏、墜床、金屬異物吸入磁體等），并分別制訂預防措施、報告流程和處理方式；制訂危重患者檢查搶救制度、對比劑不良反應搶救預案、放射科感控制度及防護制度等。

1．2．5 制訂各崗位的質量檢查標準和質量指標 質控組針對各崗位的工作內(nèi)容、工作重點，制訂CT、MRI、介入、特檢質量檢查標準，集中討論、修訂護理規(guī)范和檢查要求，根據(jù)問題不斷調整檢查標準。CT、MRI質量指標：準備完好率達到98%（取下金屬異物、心率準備合格率、呼吸訓練合格率、是否飲水、評估是否充分、篩選高危因素、高壓注射器準備、物品準備、非照射部位防護等），靜脈穿刺成功率達95%、對比劑滲漏率在0．1%以下、健康教育率≥90%、急救物品藥品完好率達100%、患者滿意度達95%、核對患者信息正確（無檢查錯部位、無檢查錯患者）等。持續(xù)質量改進項目包括：對比劑滲漏控制、準備完好率、重復掃描率、報告發(fā)放及時性、小金屬異物吸入磁體、高壓注射管道脫落等。

1．2．6 擬定操作規(guī)范與流程 根據(jù)設備檢查要求擬定護理操作規(guī)范［2］，CT單部位操作基本規(guī)范，如腹部檢查護理規(guī)范、仿真腸鏡檢查護理規(guī)范、冠狀動脈增強CT檢查心率準備規(guī)范、多發(fā)傷檢查護理規(guī)范、危重患者檢查護理規(guī)范、CT增強檢查護理規(guī)范等；MRI單部位操作基本規(guī)范，如MRI常規(guī)檢查護理規(guī)范、小兒磁共振檢查護理規(guī)范、磁共振胰膽管造影檢查護理規(guī)范、氣管切開患者檢查護理規(guī)范、幽閉癥患者檢查的護理規(guī)范、機械通氣患者檢查護理規(guī)范、癲癇患者檢查護理規(guī)范等；胃腸檢查護理規(guī)范，如鋇劑灌腸護理規(guī)范、排糞造影護理規(guī)范、四重造影護理規(guī)范、消化道鋇餐護理基本規(guī)范。擬定操作流程，如增強檢查流程、對比劑不良反應搶救流程、磁共振檢查的安全流程、金屬物體被吸入磁體后處理流程、多發(fā)傷多層螺旋CT檢查配合流程、CT體位設計流程、預約流程等。

1．2．7 質量控制與績效考核 （1）護理績效獎的組成：月系數(shù)獎50%＋考核效益獎50%，月系數(shù)獎與職稱、工作年限、承擔管理崗位相關，考核效益獎與質量、教學、科研、加班及其他特長有關，考核效益獎＝工作量得分×質量控制系數(shù)＋教學所得＋科研所得＋加班費＋公務活動平均獎；崗位分值設定根據(jù)每個崗位的性質、能力要求、責任大小設定相應的分值，以小時為單位設定分值，每天工作量＝每天工作時間×崗位分值，同時規(guī)定單位時間內(nèi)完成工作量的標準。（2）質控系數(shù)計算：設定一個基礎系數(shù)（月工作量為100%，超過或未達到月工作量按百分比遞增或遞減）－質控扣分系數(shù)；準備護士的系數(shù)為各區(qū)域組長系數(shù)的90%，總務護士系數(shù)為CT、MR、DSA組長的平均系數(shù)。質控扣分系數(shù)按質量檢查標準，對檢查或環(huán)節(jié)質量記錄中存在的問題出現(xiàn)2次仍未改進者按每項制定標準的百分比扣系數(shù)。總務護士、區(qū)域組長直接發(fā)現(xiàn)問題計扣責任人，科室主任、總技師長、護士長發(fā)現(xiàn)而總務護士、區(qū)域組長未發(fā)現(xiàn)問題者同時計扣總務護士、區(qū)域組長、責任者；與月技術操作能手、服務明星及年度評功、評獎、晉升職稱掛鉤。

1．3 評價方法記錄并比較2010－2012年放射科護理質量檢查的相關指標，包括準備完好率（準備好檢查的患者例數(shù)／檢查總例數(shù)×100%，重復掃描率（重復掃描例數(shù)／掃描總人數(shù)×100%），靜脈穿刺成功率（穿刺成功人數(shù)／穿刺總人數(shù)×100%），對比劑滲漏率（滲漏例數(shù)／增強檢查總人數(shù)×100%），報告發(fā)放及時率（診斷報告準時發(fā)放份數(shù)／診斷報告總數(shù)×100%），高壓管道脫落、小金屬異物吸入磁體次數(shù)等，主要來源于護理部的質量檢查、護士長跟班檢查、護技質控組檢查、總務護士與技師長每月從環(huán)節(jié)質量記錄表單中提取的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，

1．4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，采用百分比進行描述性統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2012年，放射科實施持續(xù)質量改進后，與實施前（2010年）比較，護理質量檢查的相關指標均有明顯改善（均P＜0．01），見表1。

表1 持續(xù)質量改進實施前后放射科護理質量檢查相關指標的比較

3 討論

3．1 分層級崗位管理是實施持續(xù)質量改進的基礎 崗位管理是根據(jù)實際工作任務設定崗位，并根據(jù)任職資格確定上崗人員，根據(jù)崗位職責和工作標準進行績效考核，根據(jù)崗位測評和考核結果發(fā)放薪酬的管理制度［1］；分層次管理根據(jù)護士的學歷、工齡、職稱、能力等綜合素質將護士進行分層管理，并制定不同層次的崗位職責、崗位準入資格、培訓計劃、考核標準以及績效方案等，使護士可以按能上崗、按崗取酬［5］；分層管理與崗位管理的結合是建立高效質量管理體系的基礎和必備條件。放射科護理是近幾年發(fā)展起來的一門新的?？谱o理領域，在其崗位設置、人員配備、崗位職責、考核標準等方面尚無統(tǒng)一的標準。我科根據(jù)設備數(shù)量、設備特點、工作流程、工作強度、技術含量、風險程度設置崗位數(shù)，并根據(jù)任職資格條件競選上崗人員，明確了各崗位的職責、質量考評標準和指標，設計了放射科護理的分層級崗位管理模式，形成環(huán)環(huán)相扣、由低到高的質量控制鏈條，為護理質量與安全管理提供了人力保障，真正符合臨床工作需要，因此分層級崗位的設置是實施持續(xù)質量改進的基礎。

3．2 合理的質量監(jiān)管措施是保證持續(xù)質量改進的有效手段 崗位管理實現(xiàn)了“按需設崗，因崗設人”，但必須建立與之配套的流程及培訓體系。因此，我們按照放射科護理每一個崗位的特點，從環(huán)境管理、物品及藥品準備、流程管理，報告發(fā)等方面制定各崗位的工作內(nèi)容、工作重點和質量標準，按照滿足患者需求來制定質量指標，同時完善各項護理操作規(guī)范，進行系統(tǒng)化的培訓，讓每位護士掌握護理質量控制相關內(nèi)容，理解質量管理的內(nèi)涵，并自覺遵守。護理質量管理必須貫穿于患者檢查的全過程和各個環(huán)節(jié)，建立“多方位、多角度、多途徑的質量監(jiān)控系統(tǒng)”［6］和長效的管理機制，是質量達標的保證。當然各種制度與標準的制訂必需以患者為中心，以患者需求為導向，以科學觀為指導，在原有的護理質量考評標準的基礎上制定和完善更加科學、規(guī)范、簡便、可操作性強的質量考評標準和監(jiān)控措施，廣泛征求各層級護士的意見，并得到護士的認可，使護理質量改進始終處在一個螺旋式的良性循環(huán)軌道中。

3．3 績效考核與薪酬管理的結合是持續(xù)質量改進的催化劑 建立科學的績效評價體系是開展績效管理的前提與基礎，獎勵指標的科學性也是績效管理成功的關鍵因素［7］。放射科護理進行績效考核是一項新的工作及探索，原則上注重大績效（大的薪酬獎勵、晉級、晉職、評功、評獎、外出學習等），放棄小績效（小的經(jīng)濟獎勵與小的處罰），獎勵標準、項目和方式必須經(jīng)科室討論達成一致，宣講后統(tǒng)一執(zhí)行。護士理解績效管理的精髓是什么、目的是什么，讓護士按照獎勵標準和項目去努力。在薪酬上體現(xiàn)出崗位管理的層次性，根據(jù)崗位的能力要求、責任大小、勞動強度、風險程度、管理任務定薪［8］；在環(huán)節(jié)質量記錄和檢查中可以體現(xiàn)出每一位護士工作狀態(tài)，對每月存在的問題進行分析、總結、公示，是否扣罰必須經(jīng)質控組討論后決定，原則上第一次出現(xiàn)的新問題不處罰，反復出現(xiàn)同樣的質量問題按要求處罰，質量問題多的護士年終不參與評功、評獎。當然，績效管理必需與教學、科研相結合，并加大對教學、科研的獎勵力度，因為教學與科研可以加快放射科護理質量水平向更高層次發(fā)展。

4 小結

持續(xù)質量改進是放射科護理管理的重要改革，經(jīng)過2年多的研究和不斷的改進，實現(xiàn)了全員性、全面性、全過程、全方位的質量管理［9］，使各項質量指標、安全指標明顯改善，取得非常好的效果，對推動放射科護理的發(fā)展具有重要的指導意義，并得到推廣應用。但是，放射科護理是一門新的?？祁I域，開展時間短，而且各大醫(yī)院管理水平參差不齊，需要廣大護理工作者在認識其重要性的同時，不斷地開拓工作思路，運用現(xiàn)代化的管理理念與方法，邊實踐、邊總結，使之成為提高護理管理效率與質量的有效手段。

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