不同麻醉方案對顱內動脈瘤介入手術患者氧化應激反應的影響＊

鄭德利，孟 莉，周長浩，張 澤△

（河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院：1.麻醉科；2.神經內科，石家莊050031）

氧化應激（oxidative stress）是指機體內過量的活性氧與內源性清除活性氧的氧化與抗氧化作用失衡，強的氧化作用會引發(fā)中性粒細胞炎性浸潤，增加蛋白酶分泌，從而產生大量的氧化中間產物。已有研究發(fā)現(xiàn)氧化應激是導致圍術期腦組織損傷的重要因素之一［1-2］。目前，治療顱內動脈瘤由外科手術逐漸轉向介入手術治療，介入治療有操作簡便、定位準確、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小與治愈率高等優(yōu)點［3］，尤其是并發(fā)癥多、病情重的患者較適用介入治療。但治療顱內動脈瘤造影檢查次數(shù)多，且手術需要在造影室進行，由此對圍術期麻醉提高了要求，若麻醉操作不當則后果嚴重［4-5］。顱內動脈瘤一般采用的是全身麻醉，要求麻醉誘導保持穩(wěn)定，大多數(shù)的麻醉藥物能使循環(huán)的波動小、易控制麻醉的深度。使用較多的麻醉藥物之一是異丙酚，其對呼吸抑制小，但有誤吸的風險，新近研究發(fā)現(xiàn)七氟烷比異丙酚具有蘇醒快的優(yōu)點［6］。盡管麻醉藥物有一定的保護腦的作用，但異丙酚與七氟烷在抑制氧化應激以保護神經的作用研究較少。本研究通過檢測腦細胞抗氧化應激的狀況，比較異丙酚與七氟烷兩種不同的麻醉藥物對行介入治療的顱內動脈瘤患者氧化應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣方法選取本院2011年12月至2013年12月行介入治療的顱內動脈瘤患者120 例。其中男68例，女52例，年齡39～68歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiology，ASA）Ⅰ～Ⅲ級。納入標準：符合術前經數(shù)字減影血管造影（DSA）或磁共振（MRI）確診的顱內動脈瘤，并適合行介入治療。排除術前檢查合并心、肺功能不全者。將患者分為兩組：（1）異丙酚組（60例）：給予異丙酚麻醉維持；（2）七氟烷組（60例）：給予七氟烷麻醉維持。經醫(yī)院倫理委員會批準及患者與家屬知情同意后，完成本研究。兩組患者在年齡、性別、體質量、高血壓史、ASA 分級、病變部位、術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）等方面無統(tǒng)計學差異，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前評估，測量所有患者的GCS。給予所有患者靜吸復合全身麻醉。術前常規(guī)肌肉注射苯巴比妥鈉（0.1g）和阿托品（0.5mg）。入室后監(jiān)測患者的心率、心電圖、血壓、腦電雙頻譜指數(shù)、鼻咽溫、動脈氧分壓以及呼氣末二氧化碳。麻醉誘導用藥情況：靜脈注射異丙酚1.0～2.0mg／kg、維庫溴銨0.1mg／kg、咪達唑侖0.06～0.1mg／kg、芬太尼2～4 μg／kg，氣管內表面給予1%丁卡因2mL 麻醉，麻醉后行氣管插管，固定后行機械通氣，呼吸末二氧化碳維持在30～35 mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）。麻醉維持用藥情況：異丙酚組靶控輸注異丙酚2～4μg／mL，七氟烷組吸入七氟烷1.0～2.0 最小肺泡內濃度，兩組均靶控輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，應用維庫溴銨（肌松監(jiān)測下使用）維持麻醉平穩(wěn)。

1.2.2 記錄臨床指標 仔細記錄麻醉前、中、后患者心率和平均動脈壓。于麻醉前（T0）、術后6h（T1）、24h（T2）、48h（T3）、72h（T4）共5個時間段，抽取患者的靜脈血5mL 后分離血清，經硫代巴比妥法對過氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、過氧化氫酶（catalase，CAT）和谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）進行檢測。同時，術后3 個月測量患者的格拉斯哥預后評分（glasgow outcome scale，GOS）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，組間采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術中心率與平均動脈壓分析 術中心率：異丙酚組（87.6±12.7）次／分鐘，七氟烷組（88.2±12.4）次／分鐘，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.262，P＝0.794）。術中平均動脈壓：異丙酚組（77.1±30.6）次／分鐘，七氟烷組（75.5±28.3）次／分鐘，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.297，P＝0.767）。

2.2 兩組患者血清SOD、CAT 和GSH-Px活性分析 兩組患者在T2和T3時間段時SOD、CAT 和GSH-Px活性均顯著低于術前（P＜0.05），與異丙酚組相比，七氟烷組的SOD 活性在T1～T4均較低（P＜0.05），CAT 活性在T1、T2時間段上較低（P＜0.05），GSH-Px活性在T1～T3均低于異丙酚組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者不同時間血清SOD、CAT 和GSH-Px活性比較（±s）

表2 兩組患者不同時間血清SOD、CAT 和GSH-Px活性比較（±s）

氧化應激指標 異丙酚組（n＝60） 七氟烷組（n＝60）SOD（U／mL） T0 107.2±15.6 106.9±14.8 T1 88.6±13.4a 77.4±12.1ab T2 74.8±11.4a 68.1±10.2ab T3 85.2±10.2a 71.6±12.1ab T4 92.7±12.4a 85.1±10.4ab CAT（U／mL） T0 80.41±11.43 81.64±11.86 T1 77.47±10.35 69.28±9.81ab T2 67.89±8.62a 55.43±7.94ab T3 71.41±9.17a 69.32±6.75a T4 79.04±10.03 78.24±10.85 GSH-Px（U）

續(xù)表2 兩組患者不同時間血清SOD、CAT 和GSH-Px活性比較（±s）

續(xù)表2 兩組患者不同時間血清SOD、CAT 和GSH-Px活性比較（±s）

a：P＜0.05，與T0 比較；b：P＜0.05，與異丙酚組比較。

氧化應激指標 異丙酚組（n＝60） 七氟烷組（n＝60） T0193.7±17.6 196.1±18.2 T1 160.8±16.4b 145.7±16.8ab T2 142.3±15.4b 130.1±16.1ab T3 152.9±13.8b 142.7±13.8ab T4 177.4±17.1 172.4±18.4 b

2.3 兩組患者的預后情況 術后3個月兩組患者的GOS 評估結果差異無統(tǒng)計學意義（Z＝0.502，P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者預后情況［n（%）］

3 討 論

顱內動脈瘤破裂時其病死率升高至45%，處理不及時的話動脈瘤會再發(fā)破裂，大約半數(shù)的患者死亡［7］。目前，臨床上治療主張0～3d開始介入治療。介入治療的手術時間約在2～3h以上，手術期間需要患者長時間的制動，需要在患者配合下才能操作得更精細，但是多數(shù)顱內動脈瘤的病情突發(fā)、進展快，易造成患者精神緊張，因此該病對手術的要求高，稍有不慎則可誘發(fā)再次出血的危險，一般介入治療時多采用全身麻醉。據(jù)此，本研究采用全身麻醉進行介入手術。

顱內動脈瘤的介入治療對麻醉的要求較高，要求術中患者的循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用時間久。這就要求所使用的麻醉藥物具有平穩(wěn)誘導、起效快、顱內壓正常、術后蘇醒快等特點。全身靜脈麻醉與采用機械通氣，對動脈瘤介入手術更安全［8］。異丙酚藥物具有抑制腦代謝率、減少腦血流量、收縮腦血管、降低顱內壓的作用，是介入手術中常用的麻醉藥物［9］。但新近研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷藥物與異丙酚比較，具有蘇醒快的優(yōu)點［6］。七氟烷是一種含氟的吸入式麻醉藥物，具有對心血管系統(tǒng)影響較小，誘導時間短等優(yōu)點。本研究使用異丙酚、七氟烷作為麻醉藥物進行臨床指標，這兩種藥物的使用劑量均在臨床常用劑量內。研究結果顯示麻醉前后異丙酚組與七氟烷組的患者在各個時間段上的心率、平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這表明異丙酚與七氟烷對患者的血流動力學的影響不顯著。

機體遭受到有害刺激時，機體內會產生過多的高活性分子即氧化應激，氧化與抗氧化系統(tǒng)失去平衡時會導致組織損傷。機體內有兩類抗氧化系統(tǒng)：酶抗氧化系統(tǒng)和非酶抗氧化系統(tǒng)。其中酶抗氧化系統(tǒng)包含有SOD、CAT、GSH-Px，這3種酶抗氧化成分被認為是機體生理保護系統(tǒng)的組成部分［10-11］。在對大鼠的腦研究中發(fā)現(xiàn)，當大鼠的全腦缺血以及局灶性腦缺血時，在SOD 表達過度的情況下，海馬CA1區(qū)的神經元死亡數(shù)量明顯減小，比起SOD 正常范圍內表達時的要減少5%左右，然而當SOD 基因敲除的大鼠發(fā)生腦缺血時，其大鼠的神經元死亡數(shù)量明顯增多［12-13］。除此之外，還有研究發(fā)現(xiàn)，SOD 對由氧化應激所導致的血腦屏障損傷與皮質栓塞過程能夠起到保護作用［14］。在對轉基因小鼠的研究中發(fā)現(xiàn)，轉基因小鼠的抗氧化酶GSH-Px表達較高時能夠抗缺血再灌注損傷［15］。機體腦組織發(fā)生缺血缺氧的情況下，會產生過多的自由基，從而出現(xiàn)氧化應激狀態(tài)，此時自由基會消耗大量的體內抗氧化酶，不利于腦組織的恢復。本研究中，結果發(fā)現(xiàn)兩組患者術后6h時間段的SOD、CAT 與GSH-Px 的活性均明顯開始下降，并于術后24h 時間段時均下降到最低值，隨后開始逐漸升高，到手術后72h 兩組患者的SOD、CAT 與GSH-Px 的活性仍未完全恢復至術前的水平。然而，在術后不同時間段異丙酚組患者的抗氧化酶活性有不同程度的高于七氟烷組患者的，這可能與異丙酚自身的化學結構有關，該類藥物含有酚環(huán)結構，能夠與氧自由基反應生成2，6-二異丙基苯氧基團，達到對氧化應激導致的級聯(lián)反應的抑制作用。本研究中，異丙酚組與七氟烷組患者的預后方面無明顯差異。綜上所述，與七氟烷相比，異丙酚麻醉能更好地對抗顱內動脈瘤介入手術患者的氧化應激反應。

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