不同劑量地佐辛預(yù)防扁桃體切除術(shù)全身麻醉蘇醒期躁動的效果比較

盧增停，何綺桃，楊綱華，曾麗蓉，林靄婷

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東中山528415）

扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科常見手術(shù)，手術(shù)時間短，應(yīng)激反應(yīng)強，通常采用瑞芬太尼、丙泊酚等半衰期短、起效迅速、代謝快、可控性好的藥物，但術(shù)后疼痛明顯，易引發(fā)蘇醒期躁動，影響術(shù)后恢復(fù)。地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對μ受體具有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，兼?zhèn)浒⑵惣觿┖娃卓箘┑乃幬铮?］，具有鎮(zhèn)痛強、起效快、持續(xù)時間長、對呼吸抑制作用弱、惡心嘔吐少等特點。文獻報道地佐辛可有效地預(yù)防全身麻醉（以下簡稱全麻）蘇醒期興奮躁動的發(fā)生［2-4］，筆者擬探討不同劑量的地佐辛對扁桃體切除術(shù)全麻蘇醒期躁動的預(yù)防效果，以尋求合適的劑量，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署了知情同意書。選擇擬在全麻下行扁桃體切除術(shù)患者100例，ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級，男56例，女44例，年齡17～52歲，平均（33.5±6.2）歲，42～85kg，平均體質(zhì)量（58.6±8.5）kg，術(shù)前肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能均正常，心電圖及胸部X 線片無異常。無嚴(yán)重心肺肝腎疾病、長期應(yīng)用阿片類藥物史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及癲癇病史，無藥物過敏史、惡心嘔吐史。采用隨機數(shù)字表法將其平均分為4組，每組25例：地佐辛1組（D1組）、地佐辛2組（D2組）、地佐辛3組（D3組）和對照組（NS組）。4組一般資料各指標(biāo)及麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 4組患者一般資料各指標(biāo)及麻醉 時間的比較（±s，n＝25）

表1 4組患者一般資料各指標(biāo)及麻醉 時間的比較（±s，n＝25）

組別 性別（男／女）年齡（歲）體質(zhì)量（kg）身高（cm）麻醉時間（min）D1組 14／11 33.6±6.2 58.8±8.3 163.8±8.8 85.2±10.2 D2組 15／10 32.8±6.1 60.1±8.2 164.5±9.1 83.8±11.3 D3組 13／12 33.4±6.8 57.5±8.9 163.5±8.6 84.8±10.8 NS組 14／11 33.7±6.0 58.5±8.7 165.1±8.7 84.6±11.4

1.2 方法 術(shù)前禁食12h，禁飲8h，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg，入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液8 mL·kg-1·h-1，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和麻醉趨勢指數(shù)（narcotrend index，NI）。靜脈注射丙泊酚2mg／kg、阿曲庫銨0.6mg／kg和瑞芬太尼2μg／kg麻醉誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管后行機械通氣，吸入純氧，氧流量2L／min，VT 8～10 mL／kg，通氣頻率12～15 次／分鐘，維持PETCO235～45mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）。麻醉維持：靶控輸注瑞芬太尼，效應(yīng)室靶濃度4μg／L，靜脈輸注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，維持Narcotrend 分級（NTS）D2-E1，NI 46～20。間斷靜脈注射阿曲庫銨0.2 mg／kg，手術(shù)結(jié)束前30 min停止使用肌松藥。D1組、D2組、D3組和NS組分別在手術(shù)結(jié)束前20min靜脈注射地佐辛（加羅寧，揚子江藥業(yè)生產(chǎn)，批號：11081121）0.05mg／kg、0.1mg／kg、0.2mg／kg和生理鹽水10mL。所有患者均于手術(shù)結(jié)束時停止輸注瑞芬太尼和丙泊酚。術(shù)畢常規(guī)靜脈注射新斯的明0.02 mg／kg 和阿托品0.01mg／kg拮抗殘余肌松。清醒后拔除氣管導(dǎo)管，拔除氣管導(dǎo)管的指征：患者呼之睜眼，按指令動作，吞咽反射恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)，呼吸空氣5min時SpO2＞95%。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄蘇醒時間、拔除氣管導(dǎo)管時間、拔除氣管導(dǎo)管后5min的躁動（RS）評分和疼痛視覺模擬（VAS）評分，記錄拔除氣管導(dǎo)管后呼吸抑制（SpO2≤90%）、惡心嘔吐和嗜睡的發(fā)生 情況。RS評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，睡眠；2分，清醒、安靜；3分，激惹、哭鬧；4分，無法安慰、不能停止的哭鬧；5分，嚴(yán)重躁動、定向障礙。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0為無痛，＜3為良好，3～5為基本滿意，＞5差，10為不能忍受的劇痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗（校正公式及Fisher′s Exact Test），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組蘇醒時間和拔除氣管導(dǎo)管時間比較 與D1、D2、NS組比較，D3組蘇醒時間和拔除氣管導(dǎo)管時間延長（P＜0.01），D1、D2、NS組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 4組患者蘇醒時間和拔除氣管 導(dǎo)管時間的比較（±s，min）

表2 4組患者蘇醒時間和拔除氣管 導(dǎo)管時間的比較（±s，min）

a：P＜0.01，與D1、D2、NS組比較。

組別 n 蘇醒時間 拔除氣管導(dǎo)管時間D1組25 7.0±3.3 8.3±3.3 D2組 25 7.1±3.2 8.6±2.8 D3組 25 10.2±3.1a 12.1±3.2a NS組25 6.8±3.3 8.1±2.8

表3 4組患者拔除氣管導(dǎo)管后5min RS評分 和VAS評分的比較（±s，分）

表3 4組患者拔除氣管導(dǎo)管后5min RS評分 和VAS評分的比較（±s，分）

a：P＜0.01，與D1、NS組比較。

組別 n RS評分 VAS 評分D1組25 2.8±0.5 5.5±1.6 D2組 25 1.9±0.3a 2.2±1.2a D3組 25 1.7±0.4a 1.8±1.3a NS組25 3.1±0.6 6.3±1.5

2.2 各組拔除氣管導(dǎo)管后5min RS評分和VAS評分比較 與D1、NS組比較，D2組和D3組拔除氣管導(dǎo)管后5min的RS及VAS評分降低（P＜0.01），D1組和NS組、D2組和D3組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 各組麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較 與D1、D2、NS組比較，D3組呼吸抑制、嗜睡發(fā)生率明顯升高（P＜0.05），而D1、D2和NS組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），各組惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 4組患者麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)發(fā)生率的比較［n（%）］

3 討 論

氣管插管全麻患者在蘇醒期發(fā)生躁動的原因很多，其中的主要原因是疼痛，其次是體內(nèi)各種導(dǎo)管如導(dǎo)尿管、氣管導(dǎo)管、引流管等的刺激，還有麻醉藥的殘余作用等，其機制尚未明了。扁桃體切除術(shù)手術(shù)范圍不大，但部位特殊，咽喉部神經(jīng)末梢豐富，患者術(shù)后常疼痛難忍，引發(fā)蘇醒期躁動，另外術(shù)后術(shù)野滲血可致誤吸危險，麻醉管理上要求患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。瑞芬太尼作為超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚持續(xù)靜脈輸注進行全麻，起效迅速，麻醉平穩(wěn)，其作用消失快，術(shù)后患者可快速蘇醒。因此，耳鼻喉科手術(shù)時間短的常見手術(shù)如扁桃體切除術(shù)等通常采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈全麻。

研究表明，瑞芬太尼復(fù)合麻醉后，鎮(zhèn)痛效應(yīng)會迅速消失，導(dǎo)致明顯的術(shù)后疼痛，大劑量或長時間輸注可能會引起痛閾降低和痛覺過敏，導(dǎo)致患者蘇醒期出現(xiàn)BP升高、HR 增快，嚴(yán)重者可能發(fā)生危及生命的心腦血管意外［5］。因此，蘇醒期鎮(zhèn)痛效應(yīng)有效的銜接以降低蘇醒期躁動的發(fā)生這一問題引起普遍關(guān)注。目前臨床應(yīng)用較為廣泛的是，手術(shù)結(jié)束前追加麻醉鎮(zhèn)痛藥［5-6］，但容易造成蘇醒延遲，遲發(fā)性呼吸抑制，不能達到順利蘇醒的目的。有研究表明，芬太尼可有效地減輕瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后痛覺過敏，但是可能會導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲、惡心嘔吐和呼吸抑制的發(fā)生［7-8］。

地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對μ受體具有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴。地佐辛是兼?zhèn)浒⑵惣觿┖娃卓箘┑乃幬?，其?zhèn)痛作用比嗎啡、可待因鎮(zhèn)痛性更強［9］，靜脈注射15 min起效，治療時一般無明顯的呼吸抑制作用［10-11］。有研究結(jié)果顯示，地佐辛靜脈應(yīng)用，患者惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制及錐體外系癥狀等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于芬太尼［12］。

本研究結(jié)果表明，手術(shù)結(jié)束前20min靜脈注射地佐辛0.2 mg／kg，可使患者蘇醒時間和拔除氣管導(dǎo)管時間延遲，拔管后呼吸抑制和拔管后嗜睡發(fā)生率增加，而給予0.1mg／kg的地佐辛拔管后5 min 的RS 及VAS 評分與靜脈注射地佐辛0.2 mg／kg相當(dāng)，鎮(zhèn)痛效果好，患者躁動少，而蘇醒時間、拔除氣管導(dǎo)管時間、拔管后呼吸抑制和拔管后嗜睡發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻報道地佐辛0.1mg／kg靜脈注射可有效預(yù)防全麻蘇醒期躁動，無明顯不良反應(yīng)相一致［13-15］。此外，靜脈注射0.05 mg／kg 的地佐辛拔管后5 min 的RS 及VAS評分與對照組并無明顯差異，提示該劑量鎮(zhèn)痛不足，未能有效地預(yù)防患者蘇醒期躁動。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前20min靜脈注射地佐辛0.1mg／kg可有效地預(yù)防扁桃體切除術(shù)瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉患者蘇醒期躁動，呼吸抑制作用小，可提高全麻術(shù)后的蘇醒質(zhì)量，更為安全。

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