限制性液體復(fù)蘇在嚴重創(chuàng)傷失血性休克外科手術(shù)中的應(yīng)用

杜春奇，王嶺梅，董 荔，藺習(xí)鳳，柴 靜，刁國宣（重慶市急救中心手術(shù)室 400014）

創(chuàng)傷性休克是指機體由于遭受嚴重創(chuàng)傷刺激，通過血管-神經(jīng)反射引起的一系列變化，是嚴重創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥。傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇可及時擴充大量的液體，短時間恢復(fù)有效的血液循環(huán)，使血壓盡可能接近或達到正常水平，保證組織器官的灌注。近年來，國內(nèi)外專家從臨床和實驗等研究對傳統(tǒng)液體復(fù)蘇提出了質(zhì)疑，并提出限制性液體復(fù)蘇概念［1］，指機體在有活動性出血的創(chuàng)傷性失血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個較低水平范圍內(nèi)，直至徹底止血［2］。本研究選取140例患者采用限制性液體復(fù)蘇，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月至2013年12月的281例嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者為研究對象，其中男224 例，女57例；年齡13～89歲，平均41.3歲；致傷原因：交通事故118例，跌倒／墜落傷72例，擠壓／掩埋傷7例，利器傷42例，鈍器傷22例，其它意外傷20 例；按照簡明損傷定級（abbreviated injury scale，AIS）損傷部位平均3.5處／例；肝、脾破裂為主117例，胸部損傷為主45 例，骨盆嚴重粉碎性骨折為主51 例，合并股骨干骨折62例，雙下肢毀損傷為主6例；損傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）平均26.5分（均≥25分）?；颊叻譃橄拗菩砸后w復(fù)蘇組（141例）和對照組（140例），兩組同時滿足輸血量在4～6U。兩組間性別、年齡、致傷因素及創(chuàng)傷評分等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 接到患者需緊急手術(shù)的電話，手術(shù)護士和麻醉醫(yī)師迅速作好各項迎接患者的準備。患者入室后：（1）首先進行病情評估，立即清理呼吸道，使之保持暢通，氣管插管，機械通氣；（2）快速在外周建立兩條較粗的靜脈通路，同時作好血常規(guī)、生化、配血等檢查。完善術(shù)前相關(guān)準備；（3）連接各項監(jiān)測：血氧飽和度、心電圖、平均動脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測；不同創(chuàng)傷患者采取相應(yīng)的手術(shù)方式。限制性液體復(fù)蘇組以晶體和膠體比例3∶1輸入，使平均動脈壓（MAP）達到60～70mm Hg，并維持該水平。對照組采取傳統(tǒng)液體復(fù)蘇，以同樣的晶體和膠體比例輸入使MAP 維持70～90mm Hg水平。當失血量大于15%時，兩組均給予濃縮紅細胞懸液4～6U。

1.3 觀察指標 觀察并記錄比較兩組患者的術(shù)中輸液量、總失血量；術(shù)畢1h血紅細胞比容（Hct）、凝血酶原時間（PT）、平均住院時間、治愈率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

限制性液體復(fù)蘇組輸液量、失血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；限制性液體復(fù)蘇組Hct水平較對照組提高，PT（P＜0.01）、平均住院時間較對照組縮短，治愈率明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組復(fù)蘇患者輸液量、失血量及血液指標等比較

3 討 論

傳統(tǒng)的液體治療是盡早、盡快地充分液體輸入，欲使血壓恢復(fù)至正常水平，以恢復(fù)重要臟器和組織的灌注。從表1結(jié)果可以看出，應(yīng)用不同的輸液策略，通過對術(shù)中輸液量的控制，觀察患者的失血量、凝血功能、Hct、平均住院時間、治愈率，結(jié)果證實限制性液體復(fù)蘇效果優(yōu)于傳統(tǒng)液體復(fù)蘇。限制性復(fù)蘇組輸液量、失血量較少，Hct水平提高，PT 明顯縮短，平均住院時間明顯縮短，治愈率也明顯提高（P＜0.01）。

近年的研究表明，對于非控制性失血性休克，給患者大量快速液體復(fù)蘇，會造成血壓升高，增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙，不利于止血［3］；增加出血量，紅細胞壓積降低，血紅蛋白降低，不利于氧的攜帶和運送，使組織供氧降低，加重代謝性酸中毒，同時因大量液體輸入造成肺水腫、腦水腫［4］。血液過度稀釋和代謝性酸中毒影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位，使已停止的出血再次出血。限制性液體復(fù)蘇以少量液體維持機體基本需要，充分調(diào)動機體自身的代償機制，從而避免過分擾亂機體的內(nèi)環(huán)境［5］；相比傳統(tǒng)液體復(fù)蘇出血量減少，提高紅細胞比容和血液攜氧能力，減輕酸中毒，為搶救提供有利的時機，減少創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥，提高患者的治愈率，從而減少住院時間。提高肝組織的血液灌注，降低對肝組織的脂質(zhì)過氧化損傷［6］，減少肝腎器官細胞的凋亡，改善預(yù)后，提高搶救成功率。黃子通等［7］將32只大鼠造成重度失血性休克模型，證明了這個結(jié)果。創(chuàng)傷失血后的容量治療引起低溫和酸中毒還會加重創(chuàng)傷后凝血功能的改變。

在液體復(fù)蘇過程中，當血壓上升后再次下降，應(yīng)警惕有活動性出血，應(yīng)放慢輸液速度，控制輸液量，查明原因，及早實施確定性手術(shù)控制，以免錯失手術(shù)時機。創(chuàng)傷失血性休克是一個極其復(fù)雜的病理變化過程，患者的基礎(chǔ)情況不同，休克的程度也不同，輸液量、滴速以及液體的種類選擇也不同。目前還沒有一個統(tǒng)一的標準。

對復(fù)蘇液體的選擇，有研究報道［8-9］，平衡液作為首選復(fù)蘇液體，不主張用過多的膠體溶液復(fù)蘇。如患者大量出血，血色素很低，可以輸注濃縮紅細胞和冷沉淀，以改善組織供血供氧和凝血功能。適量的晶體液輸入可降低毛細血管通透性，減少白細胞滲出，抑制白細胞的黏附，有效地阻止創(chuàng)傷組織缺血再灌注損傷［10］。對復(fù)蘇液體的選擇應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)液體復(fù)蘇相比，限制性液體復(fù)蘇較少干擾凝血功能，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境，能有效地改善休克期重要組織臟器的灌注和氧供，從而有效地改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，更好地保證患者的安全。

［1］ 王欽存，肖南，刁有芳，等.未控制出血性休克早期液體復(fù)蘇的實驗研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（12）：746-749.

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［6］ Holmes JF，Sakles JC，Lewis G，et al.Effects of delaying fluid resuscitation on an injury to the systemic arterial vasculature［J］.Acad Emerg Med，2002，9（4）：267-274.

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［9］ 劉良明，胡沛紅.嚴重創(chuàng)傷休克的液體復(fù)蘇新進展［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15（5）：314-316.

［10］ 楊祖清，楊敬寧，杜娟，等.限制性液體復(fù)蘇治療失血性休克的應(yīng)用研究［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（11）：1032-1034.