瀘州市維持性血液透析患者高血壓的調(diào)查研究

甘林望，溫向瓊，張 瓊，胡 丹，王明初，劉 建△

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，四川瀘州646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院腎病科，四川瀘州646000；3.瀘州市人民醫(yī)院腎病科，四川瀘州646000）

血液透析（hemodialysis，HD）是終末期腎臟疾病（endstage renal disease，ESRD）最主要的替代治療方法，目前全球約80%的ESRD 患者依靠HD 來維持生命。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）能夠改善ESRD 患者部分尿毒癥癥狀，延長患者生存期，但是我國約31.0%的MHD 患者卻因心血管疾病而死亡［1］，而高血壓是導(dǎo)致心血管病變的主要危險因素，它使MHD 患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。本文旨在對瀘州市MHD 患者高血壓的患病率、知曉率、治療率及控制率等相關(guān)流行病學(xué)開展調(diào)查，并分析MHD 并高血壓患者血壓控制不佳的影響因素，以探討更全面更有效地控制MHD患者高血壓的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用橫斷面調(diào)查方法，搜集2013年6～10月在瀘州市3家大型醫(yī)院HD 中心的MHD 患者的病歷資料、實驗室及相關(guān)輔助檢查等。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）18 周歲以上；（2）MHD 治療時間大于3個月；（3）最近1個月內(nèi)未調(diào)整干體質(zhì)量、降壓藥物、調(diào)節(jié)鈣磷代謝的藥物及促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）用量。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）疑有或者并發(fā)腎動脈狹窄；（2）有嚴(yán)重的心力衰竭、活動性肝臟病、急慢性感染性疾病、惡性腫瘤；（3）僅能測定下肢血壓。調(diào)查項目有年齡、性別、身高、干體質(zhì)量、透析齡、EPO 用量、透析器、抗凝劑、降壓藥物、HD 頻率、血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）頻率、血液灌流（hemoperfusion，HP）頻率等。

1.2 方法 由腎臟病專科醫(yī)師向MHD 患者詢問相關(guān)病史，參照2010年中國高血壓防治指南［2］，測量符合研究標(biāo)準(zhǔn)患者的HD 前血壓，每次血壓測量3次，每兩次血壓測量的間隔時間為1～2min，取3次血壓測量結(jié)果的平均值為當(dāng)次HD 前的血壓值（本研究的血壓值為連續(xù)3 次HD 前血壓的平均值）。搜集相關(guān)實驗室及輔助檢查結(jié)果，逐一登記到統(tǒng)一制定的問卷調(diào)查表中，將調(diào)查結(jié)果錄入統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，非條件二元Logistic回歸方程用于擬合單因素分析顯著性的因素與高血壓控制不佳的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MHD患者基本情況237例MHD患者平均年齡為（53.1±13.4）歲，其中男140例，女97例；青年占25.7%，中年占53.2%，老年占21.1%；中位透析齡為14個月。常見病因慢性腎小球腎炎占30.4%、糖尿病腎病占21.5%、高血壓性腎損害占16.5%，多囊腎占4.6%。

2.2 MHD 患者高血壓患病率 MHD 患者高血壓的患病率為94.9%，男、女患病率分別為93.6%、96.9%（P＞0.05）。青年、中年及老年患病率分別為93.4%、96.8%、92.0%（P＞0.05）。

2.3 MHD 患者高血壓知曉率、治療率及降壓藥物應(yīng)用情況 MHD 患者高血壓知曉率及治療率均為99.6%，選擇鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin Ⅱreceptor blockers，ARB）、β受體阻滯劑、α 受體阻滯劑為降壓藥物者分別占92.9%、52.8%、40.9%、34.7%。應(yīng)用1、2、3、4、5種藥物者分別占22.4%、34.2%、32.9%、6.2%、1.8%。

2.4 MHD 并高血壓患者高血壓的控制率 MHD 并高血壓患者高血壓的控制率為29.3%，男性和女性控制率分別為28.2%、30.9%（P＞0.05）。青年、中年及老年控制率分別為31.6%、27.9%、30.4%（P＞0.05）。使用1、2、3種或以上降壓藥物者控制率分別為34.5%、32.5%、23.9%（P＞0.05）。

2.5 MHD 并高血壓患者血壓控制不佳的影響因素分析 如表1所示，在MHD 合并高血壓患者中，血壓控制不佳與控制滿意者比較，性別、年齡、透析齡、血紅蛋白水平，HD 前血鈣、磷、鎂水平，血脂異常比例、HDF頻率小于8h／月比例、選擇高通量透析器比例、選擇低分子肝素為抗凝劑的比例以及鈣磷乘積大于或等于55 mg2／dL2的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而血壓控制不佳組患者的干體質(zhì)量達(dá)標(biāo)率低于血壓控制滿意組，HD 前血鈉大于或等于140 mmol／L 的比例、EPO用量大于或等于150U／kg的比例、PTH≥150ng／dL的比例、Kt／V＜1.2的比例、HD 頻率小于10h／周的比例以及HP 頻率小于2h／月的比例均大于血壓控制滿意組患者（均P＜0.05）。

表1 MHD 并高血壓患者血壓控制不佳組 與血壓控制滿意組比較

續(xù)表1 MHD 并高血壓患者血壓控制不佳組 與血壓控制滿意組比較

為研究MHD 并高血壓患者血壓控制不佳的影響因素，在MHD 并高血壓患者中，納入EPO 用量、干體質(zhì)量（OR＝3.723，95%CI：1.856～7.468，P＜0.01）、血PTH（OR＝2.913，95%CI：1.435～5.914，P＜0.01）、Kt／V（OR＝2.688，95%CI：1.167～6.193，P＜0.05）、HD前血鈉濃度（OR＝2.213，95%CI：1.051～4.659，P＜0.05）、HD 頻率（OR＝2.074，95%CI：1.005～4.279，P＜0.05）及HP 頻率（OR＝2.827，95%CI：1.127～7.093，P＜0.05）進(jìn)行非條件二元Logistic回歸分析，結(jié)果如表1所示，干體質(zhì)量、血PTH、Kt／V、HD 前血鈉濃度、HD 頻率及HP頻率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），血PTH 水平、HD 前血鈉濃度越高，越容易導(dǎo)致高血壓控制不佳，Kt／V、HD 頻率及HP頻率越高，干體質(zhì)量達(dá)標(biāo)者高血壓控制率越高。

3 討 論

心血管疾病是MHD 患者死亡的首要原因，而高血壓又是導(dǎo)致心血管病變的主要危險因素，它使得MHD 患者心血管疾病的患病率及病死率增加，是影響終末期腎?。‥SRD）預(yù)后的獨立危險因子。據(jù)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示，美國MHD 患者高血壓的患病率為85.72%，治療率為88.0%，控制率為30.0%［3］，上海市MHD 患者高血壓的患病率為86.3%，治療率為96.8%，控制率為25.5%［4］，本次多中心橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，MHD 患者高血壓患病率為94.9%，知曉率及治療率均為99.6%，而控制率較低，僅為29.3%。2002年，中國衛(wèi)生部等機(jī)構(gòu)進(jìn)行“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”顯示，四川盆地人均食鹽攝入量為12.1g／d，高于全國平均水平，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織建議的5g／d的鈉攝入量標(biāo)準(zhǔn)；瀘州市地處四川南部，其MHD 患者高血壓患病率較高，可能與本地區(qū)鹽攝入量較高有關(guān)，還可能與其他調(diào)查研究未將Kt／V＜1.2等患者納入調(diào)查研究有關(guān)。

MHD 并高血壓患者在降壓藥物的使用上，以CCB應(yīng)用極其廣泛，其次是腎素─血管緊張素─醛固酮系統(tǒng)阻斷劑［5-6］，與既往研究結(jié)果相似，本次調(diào)查的MHD 并高血壓患者，選用CCB為降壓藥物者最多，其次為ACEI或ARB，而選用β受體阻滯劑者居第3位。β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)異常激活，同時具有減輕心臟負(fù)荷、減少心律失常、改善左心室功能及預(yù)防猝死等降壓外的心血管保護(hù)作用［7］，尤其像阿羅洛爾等第三代β受體阻滯劑脂溶性高，僅2%由腎臟代謝，HD 不能清除，HD 患者使用中無需調(diào)整用量，不會誘發(fā)或加重?zé)o殘余腎功能HD 患者的高鉀血癥，因此在HD 患者中應(yīng)用具有獨特的優(yōu)勢［8］。

本次調(diào)查同時顯示，56.6%MHD 合并高血壓患者采用1種或2種藥物控制血壓，而其中有2／3者血壓未得到有效控制，但患者應(yīng)用的降壓藥物數(shù)量并未達(dá)到難治性高血壓需要使用3個或3個以上降壓藥物的基本用藥標(biāo)準(zhǔn)，存在降壓藥物的應(yīng)用不夠規(guī)范的情況，其原因可能是瀘州地區(qū)地理位置偏遠(yuǎn)，居民的經(jīng)濟(jì)條件相對較差，受教育程度相對較低，對血壓的重視程度不夠，導(dǎo)致用藥依從性差。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員需要加強(qiáng)對患者的健康教育及高血壓管理，以使血壓控制達(dá)標(biāo)。

水鈉潴留被認(rèn)為是絕大多數(shù)MHD 患者高血壓發(fā)生的最重要的機(jī)制，Kim 等［9］研究認(rèn)為逐步降低透析液鈉離子濃度可以顯著減少透析間期體質(zhì)量增長量、透析前血壓和透析間期細(xì)胞外液量；趙金文等［10］通過對照研究認(rèn)為：降低患者的干體質(zhì)量可以更好地控制其血壓。目前多數(shù)專家認(rèn)為，Kt／V≥1.2才能保證常規(guī)HD 患者透析充分性，Dai等［11］研究表明長期間歇性HD 與常規(guī)HD 比較，Kt／V 及血壓控制達(dá)標(biāo)率均明顯升高。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是ESRD 最常見的并發(fā)癥之一，Sedighi等［12］研究表明血清PTH 和MHD 患者高血壓嚴(yán)重程度間呈正相關(guān)。普通HD 對中大分子尿毒癥毒素的清除效率較差，而中大分子毒素又是導(dǎo)致MHD 患者高血壓的重要因素，研究表明，HP聯(lián)合HD 能有效降低血腎素、血管緊張素Ⅱ及PTH 水平，從而使高血壓得到有效的控制［13］。本次調(diào)查研究表明，透析前血鈉濃度、干體質(zhì)量達(dá)標(biāo)率、HD 頻率、Kt／V、PTH 及HP頻率均與MHD 合并高血壓患者血壓控制不佳相關(guān)，提示MHD 合并高血壓患者控制水鈉的攝入、HD 中進(jìn)行充分超濾、適當(dāng)改變透析液鈉離子濃度使干體質(zhì)量達(dá)標(biāo)，通過足時高效HD 以提高患者Kt／V，以及定期行HP 將有助于MHD 并高血壓患者血壓的有效控制。

有研究表明，HP 可以緩解微炎癥狀態(tài)，改善EPO 的療效［14］，繼而減少EPO用量，但是PTH升高可降低EPO 的 療效［15］，繼而增加EPO 用量。以往研究證實，EPO 會增加HD患者的血壓水平［16］，本研究單因素分析結(jié)果顯示EPO 用量大者血壓控制不佳，而在多因素分析中EPO 用量被剔除，其影響作用可能體現(xiàn)在HP頻率及PTH 對血壓的影響作用中。

總之，MHD 患者高血壓的患病率、知曉率、治療率均高，但是控制率較低，MHD 并高血壓患者血壓控制不佳與透析充分性、水鈉潴留、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血液凈化方式等多種因素有關(guān)。因此，必須重視并積極干預(yù)MHD 患者高血壓的影響因素，使血壓控制達(dá)標(biāo)，以期降低MHD 患者心腦血管疾病的患病率，提高患者生活質(zhì)量并延長患者生存期。

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