ScvO2 和RSBI對自主呼吸實驗序貫拔管后果的預(yù)測價值比較

劉亞林，趙中林，鄒 帥，王曉睿，張 婷

（重慶市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 400062）

序貫拔管是機(jī)械通氣治療結(jié)束后脫機(jī)過程的重要環(huán)節(jié)，是指在機(jī)械通氣患者自主呼吸實驗（spontaneous breathing trial，SBT）耐受后去除人工氣道的過程，其后果決定患者脫機(jī)成敗，直接影響著患者的死亡風(fēng)險［1］。脫機(jī)成敗與否主要受機(jī)械通氣患者病情、氧供需平衡、血流動力學(xué)參數(shù)和機(jī)械通氣參數(shù)、心理健康水平等因素影響［2］。仍有約20%的患者具有常規(guī)序貫拔管指征但卻拔管失?。╡xtubation failure，EF），表明目前尚缺乏有效的EF 預(yù)測指標(biāo)［3］。國外研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（venous oxygen saturation，SvO2）在預(yù)測SBT 序貫拔管后果中具有重要價值［4］。但關(guān)于中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）對EF預(yù)測價值的研究甚少。同時，大量文獻(xiàn)表明，淺快呼吸指數(shù)（rapid-shallowbreathing index，RSBI）是目前應(yīng)用最為廣泛的脫機(jī)評估指標(biāo)［5］，但關(guān)于ScvO2與RSBI對SBT 序貫拔管后果的預(yù)測價值差異研究甚少，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年6月能通過本院120min SBT 的機(jī)械通氣患者105例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合程序化撤機(jī)策略的篩查試驗標(biāo)準(zhǔn)，（1）導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除。（2）氧合指標(biāo)：PaO2／FiO2＞150，PEEP≤8 mbar，F(xiàn)iO2≤0.4，pH≥7.25，COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mm Hg，F(xiàn)iO2＜0.35。（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓。（4）有自主呼吸的能力、有效咳嗽。（5）格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma score，GCS）＞13分，患者知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管切開，無上腔靜脈導(dǎo)管和SBT 前死亡患者。序貫拔管失敗定義為48h內(nèi)患者需要重新氣管插管，根據(jù)序貫拔管后果將患者分為拔管成功（extubation success，ES）組75 例 與EF 組30 例。ES 組：男55 例，女20 例，年 齡（67.23±8.12）歲，身高（170.31±10.31）cm，體質(zhì)量（68.44±10.34）kg，合并冠心病14 例，合并高血壓50 例，合并糖尿病24例，吸煙41例，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分（23.56±5.11）分，PaO2（90.64±20.31）mm Hg；EF組：男21例，女9 例，年齡（67.14±8.07）歲，身高（168.31±10.22）cm，體質(zhì)量（67.31±10.04）kg，合并冠心病8 例，合并高血壓21例，合并糖尿病9例，吸煙18例，APACHEⅡ評分（23.01±5.45）分，PaO2（92.01±20.24）mm Hg；兩組患者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、并發(fā)癥、吸煙史、APACHEⅡ評分和PaO2等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 記錄患者一般資料（性別、年齡、體質(zhì)量、身高、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史、并發(fā)癥、GCS評分、支氣管炎、COPD、間質(zhì)性肺病、哮喘、腦卒中、完全性或部分性前后循環(huán)腦梗死和腔隙性腦梗死等既往疾病史）、血流動力學(xué)參數(shù)、APACHEⅡ評分。全部患者取半臥位、SBT 前常規(guī)吸痰操作，每天上午8：00 開始于持續(xù)氣道正壓（CPAP）模式低輔助（PEEP＝5～7mbar，F(xiàn)iO2＝35%）下實施120min SBT，對于合并心功能衰竭和COPD 患者采用PEEP≤5mbar標(biāo)準(zhǔn)。通過測定呼吸頻率（RR）和潮氣容量（VT），計算RSBI＝RR／VT，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈通道采集血液樣本并以血?dú)夥治鰞x測定ScvO2，同時計算氧攝取率（Oxygen extraction ratio，O2ER）＝［血氧飽和度（Oxygen saturation，SaO2）-ScvO2］／SaO2；SBT 實施3min后密切監(jiān)測患者的生命體征，當(dāng)RR＜8次／min或大 于35 次／min；HR≥120 次／min，或改變大于20%，合并新發(fā)心律失常，SpO2＜90%，VT＜4mL／kg，RSBI＞105次·min-1·L-1，立即中止SBT，重新實施機(jī)械通氣，并于次日重新按程序化脫機(jī)策略重復(fù)前述操作。以上方法所用儀器為德國產(chǎn)Draeger Evita4 型呼吸機(jī)，美國IL 公司GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x；深圳Mindray系列多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀；佛山產(chǎn)SPECATH CF-B 7Fr 2×20cm 中心靜脈導(dǎo)管。

表1 兩組患者不同時間點(diǎn)ScvO2 比較（±s，%）

表1 兩組患者不同時間點(diǎn)ScvO2 比較（±s，%）

a：P＜0.05，與同組T0、T1 比較。

組別 n T0 T1 T2 T3 T 4 ES組 75 68.03±7.12 68.33±6.12 69.52±7.45 69.23±8.01 69.33±7.65 EF組 30 68.24±6.35 67.23±5.14 62.54±5.44a 61.54±6.01a 60.27±6.87a t 1.01 1.24 3.21 3.35 4.01 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)RSBI比較［±s，次·min-1·L-1）］

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)RSBI比較［±s，次·min-1·L-1）］

a：P＜0.05，與同組T0、T1、T2、T3 比較；b：P＜0.05，與T0、T1比較。

組別 n T0 T1 T2 T3 T 4 ES組 75 56.41±9.01 58.01±7.01 59.06±6.95 60.58±6.12 67.24±10.31 a EF組 30 57.06±8.54 59.28±8.31 66.02±7.01b 87.01±7.01b 95.02±11.38a t 1.21 1.05 3.21 4.01 5.01 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者不同時間點(diǎn)［SBT 前（T0），SBT后5min（T1），SBT 后30 min（T2），SBT 后60 min（T3），SBT后120min（T4）］ScvO2和RSBI的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間的計量資料采用±s表示，比較采用t檢驗，兩組間的計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用ROC分析不同時間點(diǎn)ScvO2、RSBI對SBT序貫拔管失敗的預(yù)測價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時間點(diǎn)ScvO2比較 T0和T1時，ScvO2ES組和EF組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3、T4時，ScvO2在ES組和EF組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），T0～T2期間，ES組隨著SBT 時間的增加，ScvO2數(shù)值呈增加趨勢，而T3較T2ScvO2數(shù)值降低，T4較T2ScvO2數(shù)值降低，較T3增高，但不同時間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1～T4期間，隨著SBT 時間增加，EF組ScvO2數(shù)值呈下降傾向，其中T2、T3、T4明顯低于T0、T1，不同時間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時間點(diǎn)RSBI比較 T0和T1時，RSBI在ES組和EF組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T2、T3、T4時，RSBI在ES組和EF組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），T0～T4期間，全部患者隨著SBT 時間的增加，RSBI數(shù)值呈增加趨勢，其中T4RSBI數(shù)值明顯高于T0、T1、T2、T3時刻，EF組T2、T3、T4時刻均明顯高于T0、T1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 不同時間點(diǎn)ScvO2、RSBI的ROC 曲線分析 根據(jù)ROC曲線，ScvO2與SBT 序貫拔管失敗風(fēng)險具有顯著相關(guān)性，AUCmax＝0.945（95%CI：0.820～1），ScvO2對序貫拔管失敗的預(yù)測敏感度最高值為93.05%，特異度最高值為87.96%；RSBI與SBT 序貫拔管失敗風(fēng)險具有顯著相關(guān)性，AUCmax＝0.838（95%CI：0.866～1），RSBI對序貫拔管失敗的預(yù)測敏感度最高值為82.44%，特異度最高值為70.77%。ScvO2ROC曲線下面積敏感度和特異度高于RSBI（P＜0.05）。

3 討 論

用于預(yù)測SBT 序貫拔管失敗風(fēng)險的呼吸力學(xué)指標(biāo)較多，其中RSBI目前最為常用。雖然ScvO2和SvO2在具體數(shù)值上存在5%～15%左右的差異，但動物實驗及臨床觀察均已證實兩者在變化趨勢上具有良好的一致性［6］，在氧供需過程中存在顯著的相關(guān)性［7］，故臨床通常采用ScvO2代替SvO2進(jìn)行相關(guān)實驗［8］。有效的序貫拔管后果預(yù)測指標(biāo)在機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)局和降低再插管率的評估中具有重要的意義［9］，相關(guān)研究顯示，ScvO2水平與SBT 序貫拔管后果緊密相關(guān)，ScvO2≥60%是拔管的最佳時機(jī)［10］。另一方面，RSBI對序貫拔管失敗風(fēng)險的預(yù)測價值較為可靠，RSBI主要由呼吸淺快現(xiàn)象決定［11］，但關(guān)于不同時間點(diǎn)ScvO2與RSBI對序貫拔管后果的評估價值差異研究甚少。

本研 究結(jié)果顯示，SBT 前 和SBT 后5 min，EF 患 者 和ES患者ScvO2、RSBI比較差異無顯著性，其主要受研究對象影響，本研究已充分排除困難撤機(jī)患者。但SBT 后30～120 min，ES患者ScvO2均明顯高于EF患者，揭示了ES患者ScvO2幾乎維持不變，而EF患者SBT 120min時ScvO2較SBT前明顯降低，因此，ScvO2對SBT 序貫拔管失敗風(fēng)險具有重要的預(yù)測價值。另一方面，拔管成功患者RSBI明顯低于拔管失敗者，且不同SBT 時間段比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），全部患者經(jīng)SBT 120min時，RSBI呈不同程度增高，其中EF患者RSBI增高程度較為明顯，分析其原因可能受呼吸癥狀加重影響［12］。根據(jù)ROC 曲線，ScvO2、RSBI均與SBT 序貫拔管失敗風(fēng)險具有顯著相關(guān)性，其中ScvO2指標(biāo)的ROC面積、預(yù)測敏感度和特異度明顯高于RSBI。因此，兩者的絕對值和差值均可作為機(jī)械通氣治療患者序貫拔管失敗的預(yù)測指標(biāo)，但ScvO2的預(yù)測價值更明顯；即SBT 前至SBT 后120min序貫拔管成功組均呈不同程度的增高趨勢，其中SBT 后60min達(dá)到升高趨勢的最高峰值，導(dǎo)致SBT 60～120 min 較SBT 后60 min呈不同程度的下降趨勢，因此，在一定程度上推測SBT 后30min ROC 面積最大，而序貫拔管失敗患者ScvO2則呈不同程度的下降趨勢，導(dǎo)致不同序貫拔管后果患者ScvO2數(shù)值的動態(tài)性改變有待進(jìn)一步的臨床前瞻性研究，推測可能與ScvO2自主實驗序貫拔管后60min自主供氧改善ScvO2，ScvO2自主實驗序貫拔管后超過60min時出現(xiàn)短暫代償性自主供氧減少有關(guān)，但總之序貫拔管成功患者在SBT 120min期間維持ScvO2動態(tài)平衡。而全部RSBI數(shù)值在不同SBT 時相維持升高傾向，其可能與缺氧導(dǎo)致的代償性呼吸增快有關(guān)。通過ScvO2峰值的動態(tài)觀察在臨床指導(dǎo)自主呼吸實驗序貫拔管中意義重大。其中SBT 30min后的預(yù)測價值最佳，因此，ScvO2和RSBI均印證了既往結(jié)論：SBT 120min與30min無價值差異［13］。

綜上所述，ScvO2和RSBI對RSBT 序貫拔管后果具有明顯預(yù)測價值，但前者預(yù)測作用更為明顯。

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