粵西地區(qū)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的臨床分布特點及耐藥性分析＊

林華勝，張 薇△，劉 軍，趙祖國，楊維青

（廣東醫(yī)學(xué)院：1.病原生物學(xué)實驗室；2.微生物教研室，廣東湛江524023）

肺炎克雷伯菌（KPN）是重要的條件致病菌和常見的醫(yī)源性感染菌之一，可引起典型的原發(fā)性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等疾病，其容易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）而導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥。近年來，由于抗菌藥物的濫用，致使KPN 耐藥率居高不下，甚至伴有多重耐藥菌出現(xiàn)，直接影響到臨床治療效果。為了解粵西地區(qū)產(chǎn)ESBLs KPN 的臨床分布特點、耐藥情況和趨勢，為進一步指導(dǎo)臨床用藥提供依據(jù)，本文對該地區(qū)臨床分離的268株非重復(fù)KPN 進行相關(guān)調(diào)查分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 菌株來源：268株KPN 來自2010年8月至2012年6月從臨床送檢的痰液、尿液、血液、膿液、分泌物、引流液等標本中按常規(guī)操作分離獲得，標本主要來源于粵西地區(qū)三甲醫(yī)院廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院、湛江市中心人民醫(yī)院。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、KPN ATCC700603均購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.2 方法

1.2.1 細菌鑒定和藥敏試驗 應(yīng)用美國BD PHUENIX100型全自動微生物分析儀和相對應(yīng)的鑒定卡進行細菌鑒定；采用中K-B法進行藥敏試驗。MH 培養(yǎng)基和藥敏紙片均購自杭州天和微生物試劑有限公司。

1.2.2 ESBLs的檢測 按照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CSLI）2010年推薦的紙片表型篩選確證試驗鑒定ESBLs。篩選試驗：若頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟的抑菌環(huán)直徑分別小于或等于22mm、≤25mm、≤27mm 的菌株均為可疑菌株，應(yīng)進一步做確證試驗。確證試驗：用頭孢他啶和頭孢他啶／克拉維酸，頭孢噻肟和頭孢噻肟／克拉維酸進行檢測，當兩種藥物中任何一種在加克拉維酸與不加克拉維酸的抑菌環(huán)直徑均大于或等于5mm 時，即可判定為產(chǎn)ESBLs菌株。

1.2.3 判斷標準 參照CSLI 2010年的標準判斷試驗結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，對ESBLs陽性株組與陰性株組的耐藥率進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 KPN 的臨床標本來源分布及產(chǎn)ESBLs情況 臨床分離268株KPN 來源以痰液最常見，占60.82%，其次為尿液占12.69%。其中產(chǎn)ESBLs株數(shù)82株（30.59%），以在痰液和尿液中分離的KPN 最常見，分別占69.51%（57株）、14.63%（12株），見表1。

表1 KPN 的臨床標本來源分布及產(chǎn)ESBLs情況［n（%）］

2.2 KPN 的藥敏試驗和產(chǎn)ESBLs的檢測結(jié)果 268株KPN對18種抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果顯示，除對美羅培南、亞胺培南無耐藥外（99%以上敏感），對其余抗菌藥物均呈現(xiàn)出不同程度的耐藥表現(xiàn)，其中氨芐西林耐藥率最高，為98.51%。ESBLs陽性株組和ESBLs陰性株組的耐藥情況比較見表2。ESBLs陽性株組和ESBLs陰性株組對氨芐西林、阿奇霉素、亞胺培南和美羅培南的耐藥率差異性無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對其余14種抗菌藥物的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 KPN 藥敏試驗和產(chǎn)ESBLs的檢測結(jié)果［n（%）］

2.3 KPN 的臨床科室分布特點 268株KPN 樣本收集自12個臨床科室，以重癥監(jiān)護科和呼吸內(nèi)科最常見，分別占38.43%、13.43%。其中產(chǎn)ESBLs的檢出率以重癥監(jiān)護科最高占47.56%，其次呼吸內(nèi)科和老年病科，分別占14.63%、7.32%，見表3。

表3 268株KPN 在臨床科室中的分布情況［n（%）］

表4 268株KPN感染人群不同年齡段的分布情況［n（%）］

續(xù)表4 268株KPN感染人群不同年齡段的分布情況［n（%）］

2.4 KPN 的感染人群的年齡分布特點 268例KPN 的感染者以60歲及以上老年人常見，占52.24%；其中產(chǎn)ESBLs的檢出率也以60歲及以上老年人居多，占56.10%，見表4。

3 討 論

KPN 在正常人口咽部的帶菌率為1%～6%，在住院患者中可高達20%，是免疫力低下人群和慢性阻塞性肺疾病患者并發(fā)肺部感染的潛在危險因素［1］。Amazian等［2］研究顯示，肺KPN 占地中海地區(qū)醫(yī)院內(nèi)感染的9.2%；2011年全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染病原菌分布調(diào)查顯示KPN 醫(yī)院感染占9.03%，成為國內(nèi)醫(yī)院感染的第二大病原菌［3］，國外曾經(jīng)報道一組由多重耐藥KPN 引起醫(yī)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行，病死率高達40%［4］。

ESBLs是KPN 耐藥產(chǎn)生的最主要的一類β-內(nèi)酰胺酶，由質(zhì)粒介導(dǎo)的絲氨酸蛋白衍生物，通過水解青霉素、廣譜及超廣譜頭孢菌素及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥物的β-內(nèi)酰胺環(huán)，使β-內(nèi)酰胺類藥物水解而失去抗菌活性，導(dǎo)致此類抗菌藥物耐藥，可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸鉀所抑制。1983年由德國報告了世界上第一例產(chǎn)ESBLs菌，1994年在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)現(xiàn)國內(nèi)首例產(chǎn)ESBLs菌感染，迄今已報告的產(chǎn)ESBLs代表菌株有KPN，大腸埃希菌等。近年產(chǎn)ESBLs菌的檢出率呈現(xiàn)上升趨勢［5］，以TEM、SHV最常見，CTX-M型是我國的主要基因型［6］。

本組K-B法藥敏試驗結(jié)果顯示，粵西地區(qū)KPN 對各類抗菌藥物的耐藥形勢非常嚴峻。結(jié)果顯示KPN 對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥情況非常嚴重，其中對氨芐西林耐藥率最高，為98.51%，接近天然耐藥程度；其次哌拉西林為76.49%，對頭孢他啶、頭孢唑琳、頭孢曲松、頭孢塞肟、頭孢吡肟的耐藥率均達到50%左右。這說明產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶是KPN 對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機制之一。但結(jié)合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑使用后，其耐藥率出現(xiàn)明顯下降，如哌拉西林／他唑巴坦和頭孢派酮／舒巴坦的耐藥率分別是19.78%、15.67%，故β-內(nèi)酰胺胺類抗菌藥物和酶抑制劑的聯(lián)合使用可有效治療產(chǎn)ESBLs的KPN 感染。本研究顯示粵西地區(qū)KPN 的產(chǎn)ESBLs檢出率為30.59%，低于伊朗的59.20%和廣州的66.16%［7-8］，與墨西哥的35.9%和廣西的28.50%、陜西的33.12%相近［9-11］，這種差異可能與不同地區(qū)使用抗菌藥物種類和數(shù)量的不同而造成對ESBLs的篩選及誘導(dǎo)不同有關(guān)。ESBLs陽性株組和ESBLs陰性株組除對氨芐西林、阿奇霉素、亞胺培南和美羅培南的耐藥率無統(tǒng)計學(xué)差異，對其余14種抗菌藥物的耐藥率ESBLs陽性株組明顯高于ESBLs陰性株組，這提示本地區(qū)KPN 對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥和其產(chǎn)ESBLs 有密切的關(guān)系。表中還顯示KPN 對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿奇霉素、慶大霉素、阿米卡星、復(fù)方新諾明的均產(chǎn)生不同程度的耐藥，耐藥率在29.10%～64.18%。這也說明KPN 對喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、復(fù)方磺胺類的耐藥形勢也不容樂觀，印證了KPN 復(fù)雜多變的耐藥機制。

本研究還顯示，268 株KPN 除對美羅培南和亞胺培南99%以上敏感，說明具有超廣譜、高效抗菌活性的亞胺培南仍是目前本地區(qū)治療產(chǎn)ESBLs KPN 感染的首選藥物。但在本次研究中已檢測2株KPN 對亞胺培南耐藥，1株KPN 對美羅培南耐藥，已進行Hodge試驗確證，對此在臨床治療上應(yīng)提高警惕，應(yīng)盡量少用、慎用這類藥物。

本次臨床分離的標本來源以痰液和尿液最多，分別占60.82%和12.69%。這說明KPN 能引起機體多個部位的感染，以呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染最為常見，與文獻［11-13］報道一致，但Ahmad等［14］報道以泌尿道感染多見，這說明KPN 的感染部位也存在著地區(qū)差異。本次標本收集自12個臨床科室，以重癥監(jiān)護科和呼吸內(nèi)科常見，分別占38.43%、13.43%。產(chǎn)ESBLs KPN 的檢出率以重癥監(jiān)護科最高，占47.56%，其次為呼吸內(nèi)科、老年病科和腫瘤科，與周蓉等［15］報道一致。表4顯示患者年齡越大KPN 的感染率越高，以60歲及以上老年人為主要感染者，占52.24%；該年齡段人群產(chǎn)ESBLs的檢出率最高，占56.10%。以上提示KPN 作為一種條件致病菌在臨床科室分布非常廣泛，產(chǎn)ESBLs細菌產(chǎn)生的誘因與伴有多器官功能衰竭、惡性腫瘤等嚴重的基礎(chǔ)疾病、住院時間長、免疫功能下降、抗菌藥物的長期使用、較多的侵入性診療操作、年齡老化等因素具有一定的相關(guān)性有關(guān)。

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