肌酐在不同檢測(cè)系統(tǒng)間的測(cè)量不確定度和可比性研究＊

李有強(qiáng)，張?jiān)蒲?，?茶，張 軒，曾建明，劉健平，徐建華△

（1.廣東省中醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部，廣州510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州510405；3.廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心口腔科 501180）

肌酐濃度是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的有效指標(biāo)［1-3］，臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)其濃度的方法有濕化學(xué)的苦味酸法、肌氨酸氧化酶法和干化學(xué)的肌氨酸氧化酶法［4-7］。相同檢測(cè)項(xiàng)目在不同檢測(cè)系統(tǒng)間結(jié)果的互認(rèn)是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)一致化和標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)，也是醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的要求［8］。量值溯源是醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室在定量測(cè)量中通過(guò)不同級(jí)別的參考測(cè)量程序、參考物質(zhì)和校準(zhǔn)物實(shí)現(xiàn)的連續(xù)測(cè)量，可確保不同檢測(cè)系統(tǒng)間的正確度［9-10］。檢測(cè)結(jié)果只有直接或間接地溯源到參考物質(zhì)或參考測(cè)量程序，才能實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)。

測(cè)量不確定度用以表示被測(cè)量值的分散性，是量值溯源的基礎(chǔ)。2009年NATA 修訂并頒布了“化學(xué)測(cè)量結(jié)果不確定度評(píng)定與報(bào)告導(dǎo)則”［11］。本研究參考該導(dǎo)則對(duì)肌酐在不同檢測(cè)系統(tǒng)間測(cè)定結(jié)果的測(cè)量不確定度進(jìn)行評(píng)定，并將肌酐測(cè)量結(jié)果溯源至國(guó)家有證參考物質(zhì)。進(jìn)一步根據(jù)CLSI的EP9-A2 文件，對(duì)不同檢測(cè)系統(tǒng)間肌酐的測(cè)定結(jié)果進(jìn)行比對(duì)分析和偏差評(píng)估，驗(yàn)證溯源的有效性，為實(shí)現(xiàn)肌酐在不同檢測(cè)系統(tǒng)間的可比性和互認(rèn)提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 國(guó)家有證參考物質(zhì)購(gòu)自中國(guó)衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心，標(biāo)準(zhǔn)品編號(hào)：NCCL-RM5。其肌酐定值為61.9μmol／L，擴(kuò)展不確定度為±1.2μmol／L。

1.2 儀器與試劑 檢測(cè)系統(tǒng)組成：根據(jù)所使用的儀器、試劑、校準(zhǔn)品的不同分為3個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)，統(tǒng)一采用國(guó)家有證參考物質(zhì)作為“正確性質(zhì)控物”。各檢測(cè)系統(tǒng)的組成如下。（1）檢測(cè)系統(tǒng)A：日本日立公司7180全自動(dòng)生化分析儀，德國(guó)羅氏公司肌酐苦味酸法試劑、羅氏C.fas校準(zhǔn)品和美國(guó)伯樂(lè)公司中、高值常規(guī)化學(xué)質(zhì)控品；（2）檢測(cè)系統(tǒng)B：美國(guó)強(qiáng)生公司Vitro 350干化學(xué)分析儀，美國(guó)強(qiáng)生公司肌氨酸氧化酶法試劑、強(qiáng)生Kit 1 校準(zhǔn)品和美國(guó)伯樂(lè)公司中、高值常規(guī)化學(xué)質(zhì)控品；（3）檢測(cè)系統(tǒng)C：日本日立公司7180全自動(dòng)生化分析儀，德國(guó)羅氏公司肌酐肌氨酸氧化酶法試劑、羅氏C.fas校準(zhǔn)品和美國(guó)伯樂(lè)公司中、高值常規(guī)化學(xué)質(zhì)控品。

1.3 方法

1.3.1 量值溯源與測(cè)量不確定度評(píng)定 （1）國(guó)家有證參考物質(zhì)的測(cè)定：以血清為基質(zhì)的衛(wèi)生部有證參考物質(zhì)作為“正確性質(zhì)控物”，在上述3個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)室內(nèi)質(zhì)控在控情況下，隨同日常工作每批次盲測(cè)。統(tǒng)計(jì)30次盲測(cè)結(jié)果的均值（）、標(biāo)準(zhǔn)差（s）和變異系數(shù)（CV）。（2）偏倚的計(jì)算：b＝-yexp，yexp為國(guó)家參考物質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)定值。（3）偏倚的不確定度評(píng)定：Ub＝在本研究中Uy為國(guó)家有證參考物質(zhì)的測(cè)量均值不確定度，為國(guó)家有證參考物質(zhì)定值的不確定度。（4）偏倚的顯著性檢驗(yàn)：查t值表，將｜b｜值與t（0.05，ν）Ub作比較，若｜b｜＞t（0.05，ν）Ub則表明偏倚具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)室需用偏倚來(lái)校正其檢測(cè)結(jié)果，小于則表明偏倚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（5）合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度與擴(kuò)展不確定度的確定：檢測(cè)系統(tǒng)的測(cè)量不確定度與方法學(xué)的精密度和偏倚相關(guān)，合成不確定度擴(kuò)展不確定度

1.3.2 量值溯源有效性的驗(yàn)證 （1）比較檢測(cè)系統(tǒng)間肌酐測(cè)定結(jié)果：按EP9-A2方案3個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)每天都收集患者新鮮標(biāo)本8份，連續(xù)收集檢測(cè)5d，每份標(biāo)本按不同順序分別檢測(cè)2次計(jì)算其均值。新鮮血清標(biāo)本濃度盡量覆蓋整個(gè)檢測(cè)范圍，采用成組設(shè)計(jì)的方差分析對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較分析。（2）計(jì)算檢測(cè)系統(tǒng)間測(cè)定結(jié)果的偏差（b1-b2）：將不同檢測(cè)系統(tǒng)間的患者數(shù)據(jù)作兩兩相關(guān)與回歸分析，得出線性回歸方程Y＝aX＋b，將肌酐線性范圍內(nèi)的3 個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平濃度Xc＝50 mol／L、Xc＝140mol／L、Xc＝530 mol／L 分別代入回歸方程得到相應(yīng)濃度水平Y(jié)c，計(jì)算檢測(cè)系統(tǒng)X 與檢測(cè)系統(tǒng)Y 測(cè)定結(jié)果的偏差：｜b1-b2｜＝｜Yc-Xc｜。由于回歸方程是線性方程，根據(jù)｜b1-b2｜＝｜Yc-Xc｜可以推斷｜b1-b2｜最大值總會(huì)出現(xiàn)在線性范圍上限或下限。（3）不同檢測(cè)系統(tǒng)間測(cè)定結(jié)果偏差的臨床可接受性判斷：以檢測(cè)系統(tǒng)偏倚的不確定度Ub作為理論依據(jù)，將作為臨床可接受的判斷標(biāo)準(zhǔn)（v＝n1＋n2-2，n1＝n2＝40；Ub1、Ub2為接受比較的2個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)各自偏倚的不確定度）。查t界值表，將｜b1-b2｜值與t（0.作 比 較，若｜b1-b2｜小 于t（0.05，ν）則表明2個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)間測(cè)定結(jié)果偏差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則認(rèn)為2個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)間測(cè)定結(jié)果的偏差臨床可以接受，測(cè)定結(jié)果具有可比性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。檢測(cè)系統(tǒng)偏倚的顯著性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)；3個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)肌酐測(cè)定數(shù)據(jù)采用成組設(shè)計(jì)的方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則用q檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較；2個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)間偏差的顯著性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定肌酐方法學(xué)參數(shù)與不確定度評(píng)定 結(jié)果顯示3個(gè)不同檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定國(guó)家參考物質(zhì)的均值）不同，3個(gè)不同檢測(cè)系統(tǒng)的擴(kuò)展不確定度也不同，但檢測(cè)系統(tǒng)A、B、C的偏倚差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；均在衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià)規(guī)定的最大允許范圍（±0.15）之內(nèi)。見(jiàn)表1。

表1 不同檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定肌酐方法學(xué)參數(shù)與不確定度比較

2.2 不同檢測(cè)系統(tǒng)肌酐測(cè)定結(jié)果的比較 量值溯源后，檢測(cè)系統(tǒng)A、B、C肌酐測(cè)定結(jié)果分別為（212.1±188.7）、（215.8±193.9）、（210.5±185.5）mol／L。經(jīng)方差分析，不同檢測(cè)系統(tǒng)間肌酐測(cè)定結(jié)果的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩兩比較顯示：檢測(cè)系統(tǒng)A 與檢測(cè)系統(tǒng)B、檢測(cè)系統(tǒng)B與檢測(cè)系統(tǒng)C、檢測(cè)系統(tǒng)C與檢測(cè)系統(tǒng)A 的測(cè)定結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不同檢測(cè)系統(tǒng)肌酐的相關(guān)性分析與可比性評(píng)價(jià) 將各檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行兩兩相關(guān)與回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表3。各檢測(cè)系統(tǒng)間的相關(guān)系數(shù)均大于0.975，表明回歸統(tǒng)計(jì)的斜線和截距可靠，可以用他們?nèi)ス烙?jì)不同檢測(cè)系統(tǒng)間的偏查；將線性范圍的兩個(gè)方法學(xué)決定水平濃度Xc＝50mol／L、Xc＝140mol／L、Xc＝530 mol／L分別代入各自相應(yīng)的回歸方程，計(jì)算線性范圍兩個(gè)水平濃度的偏差；將｜b1-b2｜與作比較，結(jié)果顯示任意兩個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)間的偏差均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明經(jīng)溯源后3個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)中任意2個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)間肌酐測(cè)定結(jié)果的偏倚均可接受，檢測(cè)結(jié)果具有可比性。

表2 不同檢測(cè)系統(tǒng)間肌酐測(cè)定結(jié)果的相關(guān)性分析與可接受行評(píng)價(jià)

3 討 論

不同檢測(cè)系統(tǒng)中同一檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果的可比性是實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的基礎(chǔ)，也是臨床生化檢驗(yàn)一致化和標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)［12-13］。目前，臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)肌酐的方法主要有濕化學(xué)的苦味酸法、肌氨酸氧化酶法和干化學(xué)的肌氨酸氧化酶法。國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)上不同試劑廠商生產(chǎn)的肌酐試劑盒雖然有進(jìn)行量值溯源，但溯源的參考物質(zhì)來(lái)源不盡相同，不同肌酐檢測(cè)方法間的原理也不盡相同，易導(dǎo)致不同檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定結(jié)果的差異。在本實(shí)驗(yàn)中，檢測(cè)系統(tǒng)A 和B均是溯源至ID-MS，檢測(cè)系統(tǒng)C溯源至NIST 的SRM＠914a。

“測(cè)量不確定度”用以表征地賦予被測(cè)量值的分散性，是建立量值溯源的基礎(chǔ)。NATA 于2009年修訂頒布的“導(dǎo)則”指出合理評(píng)價(jià)測(cè)量不確定度是確保檢測(cè)結(jié)果溯源至國(guó)際或國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)不同實(shí)驗(yàn)室或不同檢測(cè)系統(tǒng)間檢測(cè)結(jié)果可比的方式。“導(dǎo)則”提出根據(jù)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)或／和實(shí)驗(yàn)室間的偏倚與精密度評(píng)定測(cè)量不確定度的方法，并對(duì)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的偏倚進(jìn)行校正?！皩?dǎo)則”將測(cè)量不確定度評(píng)定與測(cè)定結(jié)果的量值溯源聯(lián)系在一起，為檢驗(yàn)結(jié)果的可比性奠定了基礎(chǔ)，具有較好的操作性和實(shí)踐指導(dǎo)意義。沈偉鋒等［12］采用衛(wèi)生部臨檢中心研制的國(guó)家參考物質(zhì)作為不同檢測(cè)系統(tǒng)間共同的“正確性質(zhì)控物質(zhì)”，研究了不同檢測(cè)系統(tǒng)間檢測(cè)HBV-DNA 的測(cè)量不確定度和溯源性，具有一定的借鑒意義。

結(jié)果的準(zhǔn)確度與正確度和精密度兩者有關(guān)［13］。溯源性解決的是測(cè)量結(jié)果的正確度問(wèn)題，用偏倚表示，而方法學(xué)比對(duì)實(shí)驗(yàn)是確定、驗(yàn)證、或傳遞定值的手段。臨床常規(guī)實(shí)驗(yàn)室通過(guò)量值溯源求得偏倚的方法是通過(guò)與參考方法或參考物質(zhì)相比較。本研究將檢測(cè)系統(tǒng)溯源至國(guó)家有證參考物質(zhì)后，利用方法比較實(shí)驗(yàn)對(duì)溯源的有效性進(jìn)行了驗(yàn)證。成組設(shè)計(jì)資料的方差分析表明，不同檢測(cè)系統(tǒng)肌酐測(cè)定結(jié)果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明肌酐在不同檢測(cè)系統(tǒng)間的偏倚在臨床可接受范圍內(nèi)。NATA的“導(dǎo)則”認(rèn)為如果不同檢測(cè)系統(tǒng)間的偏倚差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則需依據(jù)檢測(cè)系統(tǒng)偏倚的測(cè)量不確定度，通過(guò)系統(tǒng)校正等手段，將系統(tǒng)偏倚控制在可接受范圍內(nèi)。

本研究在量值溯源的有效性驗(yàn)證時(shí)，3個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)間兩兩比較的r均大于0.975，說(shuō)明回歸分析的斜率和截距可靠。由于回歸方程是線性方程，根據(jù)｜b1-b2｜＝｜YC-XC｜可以推斷，計(jì)算2個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)的偏差時(shí)，｜b1-b2｜最大值總會(huì)出現(xiàn)在線性范圍上限或下限。因此作者將線性范圍肌酐的3個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平濃度分別代人各自的回歸方程，計(jì)算相應(yīng)的相對(duì)偏差。目前國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有臨床可接受的統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)通常以1／2CLlA′88允許總誤差為臨床可接受性能的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但上述標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏足夠理論依據(jù)。因?yàn)樗鼪](méi)有充分考慮不同檢測(cè)系統(tǒng)的方法性能差異（如精密度、偏倚和偏倚的測(cè)量不確定度等）［14］。本研究通過(guò)檢測(cè)國(guó)家有證參考物質(zhì)，統(tǒng)計(jì)不同檢測(cè)系統(tǒng)的偏倚大小以及評(píng)定檢測(cè)系統(tǒng)偏倚的不確定度。以2個(gè)檢測(cè)系Ub為依據(jù)，將t（0.05，ν）作為2個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)間測(cè)定結(jié)果偏差的臨床可接受性能的判斷標(biāo)準(zhǔn)。該方法理論依據(jù)充分，對(duì)具備有證參考物質(zhì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，臨床應(yīng)用可行性和可操作性較強(qiáng)，可供同行參考與推廣。

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