交互充氣式下肢皮膚牽引帶的設計與臨床應用＊

蔣仁蓮，王群波，廖 容，陳代鴻，王孝華，陳 喆

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院骨科 402160）

骨科患者往往需要長期臥床、牽引制動，易發(fā)生下肢深靜脈栓塞（deep vein thrombosis，DVT）、壓瘡并發(fā)癥。深靜脈血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），嚴重者可引起死亡和顯著影響生活質(zhì)量［1］，是近年來引起骨科醫(yī)療糾紛的重要原因之一［2］。在臨床實踐中如股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用傳統(tǒng)下肢皮膚牽引帶行牽引時，為預防DVT 使用氣壓治療儀是一種有效的方法［3］。傳統(tǒng)的下肢皮膚牽引帶與氣壓治療儀的腿套每天反復取用，給患者增加痛苦、加大了護理工作量，加重患者的經(jīng)濟負擔。為達到皮膚牽引有效狀態(tài)下即可進行氣壓“按摩”，預防DVT 與壓瘡的效果，本科設計制作一種新型的交互充氣式下肢牽引帶預防股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折DVT、壓瘡并發(fā)癥，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年6月間本科收治的股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，經(jīng)過醫(yī)生討論不適合手術(shù)，行保守皮膚牽引治療112例患者，其中男46例，女66例，年齡60～99歲，平均（72±4）歲。X 線片提示股骨頸骨折52 例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折60例。納入標準：股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折需保守治療患者，不能耐受手術(shù)患者。排除標準：嚴重的凝血異?；颊?，已發(fā)生DVT、壓瘡的患者，皮膚有損傷的患者。

1.2 制作方法 交互充氣下肢皮膚牽引帶主要有兩部分：下肢皮膚牽引帶和電動充氣泵。其設計要點如下：（1）牽引套內(nèi)層用透氣吸汗棉質(zhì)毛巾面料，既舒適又增加摩擦系數(shù)避免下滑；（2）外面粘膠帶根據(jù)大、中、小號分別加寬加長以對抗充氣壓力，見圖1A、B。（3）大腿、小腿套內(nèi)分別置一氣囊袋便于充氣（氣囊袋大小尺寸與腿套相匹配），氣囊袋上分別有一橡皮管連接電動雙管交替氣壓進行持續(xù)電動按摩的作用，其以不同壓力從踝小腿套、大腿套順序充氣、放氣達到按摩下肢的作用見圖1C。

1.3 應用方法 將按排除標準納入患者分為實驗組56例、對照組56例，均在傷后24h內(nèi)進行下肢皮膚牽引治療，牽引時間為4～6周。實驗組患者在填寫知情同意書后使用交互充氣下肢皮膚牽引帶，在維持皮牽引狀態(tài)下持續(xù)充氣與放氣的氣壓治療（如圖1C）；對照組使用普通下肢皮膚牽引帶，為預防DVT，取下皮膚牽引帶再采用韓國（株）大星產(chǎn)業(yè)的DL1200K空氣波壓力治療。兩種治療方案均根據(jù)患者舒適程度，充氣壓力60～160 mm Hg，每腔持續(xù)加壓時間12s，每次治療60 min，3次／d。牽引過程中指導肢體功能鍛煉，根據(jù)醫(yī)療要求行床旁X 線片了解骨折恢復情況。入院3d內(nèi)，牽引4～6周均用床旁彩色多普勒行血管檢查有無血管栓塞。兩組患者年齡、性別、臥床時間、體質(zhì)量指數(shù)、原發(fā)病等方面比較，差異無統(tǒng)計 學意義（P＞0.05）。

圖1 交互充氣式下肢牽引帶效果圖

1.4 觀察指標 （1）牽引前后均用床旁彩色多普勒行血管檢查有無血管栓塞；（2）根據(jù)2007NPUAP壓瘡分期判斷壓瘡的發(fā)生率；（3）X 線片判斷骨折恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPPS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者DVT 和壓瘡比較 兩組患者均順利完成皮膚牽引的保守治療，無心腦肺梗死、死亡及神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。隨訪X 線片提示兩組骨折移位明顯改善，短縮成角的畸形明顯糾正。但兩組患者DVT、壓瘡發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 典型病例彩色多普勒血管檢查 實驗組無DVT 發(fā)生（圖2A、B），對照組發(fā)生DVT 患者的血管檢查，見圖2C、D。

表1 兩組患者觀察指標的比較（n）

圖2 彩色多普勒血管檢查圖

3 討 論

3.1 皮膚牽引、氣壓治療對股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間骨折的必要性 牽引治療對于恢復骨折對位對線，保持骨折穩(wěn)定，減輕疼痛等方面具有重要作用。對一些年齡過大、體質(zhì)較差、合并嚴重心肺疾患不能手術(shù)治療，嚴重骨質(zhì)疏松、血友病患者不適合行骨牽引，只能皮膚牽引治療，皮膚牽引的優(yōu)點在于對患者無損傷，患者易耐受堅持。結(jié)合氣壓治療預防DVT、壓瘡等并發(fā)癥對骨科患者具有重要意義。實驗結(jié)果顯示：對照組發(fā)生的5例DVT，4例為患肢股深靜脈，1例為患肢左股淺靜脈、腘靜脈及脛后靜脈（如上彩色多普勒檢查）。經(jīng)過積極的介入、對癥治療好轉(zhuǎn)，未發(fā)生心、肺、腦等其他部位栓塞。對于預防DVT、壓瘡發(fā)生情況，新型交互充氣式下肢牽引帶具有明顯優(yōu)勢。交互充氣式下肢牽引帶有大、中、小型號能保證充氣“按摩”有效壓力；方便了增加氣壓的次數(shù)與時間；足跟處的充氣套的“按摩”對預防壓瘡效果顯著。

3.2 交互充氣式下肢牽引帶的作用機制及優(yōu)點 由于下肢DVT 最常見的初始部位為腓腸肌靜脈，占DVT 總數(shù)的90%以上［4］。國內(nèi)外最新版預防權(quán)威指南推薦3 種物理預防措施［5-6］：間歇充氣加壓（IPC）、梯度彈力襪和足底靜脈泵。有文獻報道下肢靜脈栓塞預防有物理、化學方法，其中物理方法效果最佳，國內(nèi)有使用臨床間歇充氣壓縮泵（intermittent pneumatic compression pump，IPCP），IPCP 是一種塑 料袖套裝置，置于小腿周圍，有時也置于大腿，通過壓縮氣泵有節(jié)律地膨脹和收縮，排空深部腓腸肌靜脈并且增加股靜脈的血流，小腿氣壓泵也可增加系統(tǒng)纖維蛋白溶解，也可提供輔助預防的效果［7］。而交互充氣下肢牽引帶以不同壓力從踝小腿套、大腿套順序充氣、放氣達到按摩下肢的作用。應用的間歇泵機械方法，是依據(jù)流體力學原理、三級壓力系統(tǒng)理論設計而成的，套在肢體上的套筒共分為3個腔。小腿套的尾端設計出踝部保護套既能有效地防止皮牽引套下滑，又能很好地保護踝關節(jié)皮膚不易長期受壓，避免足跟壓瘡。充氣時相繼從遠心端開始，達到所需壓力且保持一定的充盈狀態(tài)，然后壓力排除，經(jīng)過30s左右的間歇，再開始一個新的空氣循環(huán)過程。如此反復進行，能夠促使淤血靜脈排空進而促進肢體的血液循環(huán)，改善微循環(huán)［8］。最適合壓力模式：（1）梯度壓力：踝部80～140mm Hg、小腿60～120mm Hg、大腿40～100mm Hg，保證血液單向流動；（2）圓周壓力：通過充氣腿套對腿部進行圓周壓力，有效清除靜脈瓣后血液淤積；（3）連續(xù)壓力：壓力循環(huán)內(nèi)，先對小腿腔充氣，達到適合壓力后再對大腿腔充氣，最后三個腔達到各自設定壓力后完成壓力循環(huán)，從而避免靜脈瓣受損，清空腿部血液，確保血流速度穩(wěn)定在一個較高的水平。加快下肢靜脈血液向心回流，同時對血流流變學產(chǎn)生影響，降低血液黏度；減輕血液高凝狀態(tài)對Virchow 三因素都有對抗作用［9］。本研究結(jié)果顯示：（1）傳統(tǒng)的下肢皮膚牽引發(fā)生DVT 與壓瘡明顯高于交互式下肢牽引帶，且傳統(tǒng)的下肢皮膚牽引難于堅持有效皮膚牽引；（2）傳統(tǒng)的下肢皮膚牽引每天牽引套與氣壓套反復取用不能有效牽引控制骨折端的穩(wěn)定，給患者增加痛苦，另外也增加護理工作量，加重患者的經(jīng)濟負擔；（3）對于髖部骨折的并發(fā)癥下肢DVT，機械性預防措施主要有做向心性按摩，早期的主動與被動功能鍛煉被公認為有效方法，但在骨折治療期，牽引狀態(tài)下很難實行上述防治措施。而交互式下肢牽引帶避免了以上不足，特別適合當今老年化社會，方便為縮短住院時間需在家持續(xù)皮膚牽引的股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。

3.3 使用交互充氣式下肢牽引帶牽引的注意事項 骨科圍術(shù)期DVT 發(fā)生率的流行病學研究指出，在關節(jié)置換手術(shù)中，亞洲人群DVT 的發(fā)生率為43.2%，而且發(fā)病率逐漸增高［10］。現(xiàn)在普遍采用藥物預防和物理預防，但因有的患者自身出血性疾病和藥物不良反應性出血的干擾，藥物預防的使用時機受到很多限制。DVT 的物理預防是利用充氣或外力加壓原理，通過擠壓相關部位，促進血液流動，減緩靜脈淤滯，減少DVT 發(fā)生，是與藥物預防互相補充使用的預防措施。故對凝血功能障礙，不能使用藥物預防需牽引的骨折患者使用交互充氣式下肢牽引帶更為適宜。但交互充氣式下肢牽引帶不能替代藥物治療及功能鍛煉。在牽引過程中同樣要加強健康教育，教會患者股四頭肌舒縮活動，膝、踝、足趾關節(jié)的主動活動。

綜上所述，將皮膚牽引與電動氣壓治療效果有效結(jié)合一體，有效預防DVT、壓瘡并發(fā)癥的發(fā)生。而且在牽引狀態(tài)下增加患者舒適度，操作方便，減少護理工作量；減輕患者痛苦與經(jīng)濟負擔，提高?？谱o理質(zhì)量。對老年骨折患者家庭皮膚牽引治療也較為方便，其操作簡便，效果可靠，值得推廣應用。

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