改良式宮頸環(huán)扎術(shù)治療前置胎盤子宮下段出血的臨床研究

吳曉娟，嚴(yán) 園，周 曉

（重慶市急救醫(yī)療中心婦產(chǎn)科 400014）

前置胎盤是產(chǎn)科中較為嚴(yán)重的出血性疾病，其發(fā)病率國外報(bào)道0.5%，國內(nèi)報(bào)道0.24%～1.57%，嚴(yán)重威脅著母嬰的健康［1］。前置胎盤手術(shù)困難，尤其是源于子宮下段、宮頸管內(nèi)的出血，手術(shù)難度極大，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，預(yù)后嚴(yán)重，是導(dǎo)致子宮切除術(shù)，甚至孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。本院采用改良式宮頸環(huán)扎術(shù)治療前置胎盤術(shù)中子宮下段、宮頸出血，取得了滿意的療效，實(shí)用價(jià)值高?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月1日至2014年6月30日對(duì)20例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血患者采用改良式宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行治療設(shè)為觀察組，對(duì)照組為2012年7月1日至2013年6月30日20例以傳統(tǒng)方式治療的前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血患者。觀察組和對(duì)照組均需符合以下條件：（1）經(jīng)按摩子宮和宮縮劑治療后子宮體收縮佳，但子宮下段胎盤剝離面仍持續(xù)性出血。（2）再予以出血灶局部縫扎，子宮下段出血仍然存在。觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦年齡分別為（30.80±6.63）歲和（30.20±6.81）歲，人流次數(shù)分別為（1.65±1.42）、（1.70±0.92）次，妊娠時(shí)間分別為（255.00±16.60）d 和（257.00±14.55）d，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 手術(shù)切口采用下腹正中縱切口，子宮切口盡量避免血管迂曲怒張區(qū)域，無法避開者可行子宮體部縱切口，如胎盤位于前壁，快速行胎盤打洞術(shù)娩出胎兒［1-2］，靜脈滴注縮宮素20U 維持，宮體注射縮宮素10U 及卡前列素氮丁三醇注射液250μg后，按摩子宮，處理胎盤，觀察子宮下段及宮頸出血，出血灶局部縫扎止血無效，以后處理方法分為研究組及對(duì)照組。研究組：采用改良式宮頸環(huán)扎術(shù)。改良式宮頸環(huán)扎術(shù)由子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)及經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)兩步驟組成。（1）首先行子宮動(dòng)靜脈上行支結(jié)扎，減少宮腔出血，方便暴露子宮下段及宮頸管［3］。要求下推膀胱腹膜反折，在子宮切口下2cm 宮旁暴露子宮動(dòng)靜脈，1號(hào)薇喬線八字縫扎，務(wù)必穿透肌層2cm，以同時(shí)結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈。（2）經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)：上提子宮體，下推膀胱，充分暴露子宮切口，并以卵圓鉗試探宮頸管，同時(shí)擴(kuò)開宮頸內(nèi)口，用手指在宮頸內(nèi)口作引導(dǎo)，在子宮下段切口下方約3 cm，約宮頸管內(nèi)口水平處用1號(hào)薇喬線以3、6、9、12點(diǎn)為中心點(diǎn)4個(gè)方向分別向上作大八字縫合。共縫4針，將宮頸完整結(jié)扎一圈，將出血部分形成環(huán)狀止血帶，每針進(jìn)、出針間距盡量拉大2cm 以上，縫合完畢確定宮口可容納1指松（約2cm），子宮內(nèi)無活動(dòng)性出血，常規(guī)縫合子宮切口各層，逐層關(guān)閉腹腔。對(duì)照組采取以下一種或幾種傳統(tǒng)處理方式：宮腔紗條填塞；經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)；子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎；子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 采用稱質(zhì)量法及容積法計(jì)算兩組術(shù)中出血量［4］，出血量（mL）＝（術(shù)后敷料和會(huì)陰墊的質(zhì)量-術(shù)前敷料和會(huì)陰墊的質(zhì)量）÷1.05＋（吸引瓶測(cè)量的出血量）。觀察輸紅細(xì)胞懸液量、手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降量。觀察有無產(chǎn)褥感染，子宮復(fù)舊，子宮下段血運(yùn)，宮頸恢復(fù)及宮腔積血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者前置胎盤類型、急診手術(shù)情況對(duì)比表［n（%）］

2 結(jié) 果

2.1 兩組前置胎盤類型、急診手術(shù)情況比較 兩組患者前置胎盤類型、急診手術(shù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＞0.05），見表1。

2.2 術(shù)中出血、輸血情況及手術(shù)時(shí)間的比較 研究組術(shù)中出血量、輸紅細(xì)胞懸液量、手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。術(shù)后24～48h內(nèi)復(fù)查血紅蛋白較術(shù)前均 下 降，研 究 組 與 對(duì) 照 組 分 別 為（9.55±5.19）g／L，（15.05±7.20）g／L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組無1例行子宮切除術(shù)。對(duì)照組有1例40歲患者，經(jīng)保守治療后子宮收縮差，出血仍多，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），血源緊張，為搶救患者生命，行子宮次全切除術(shù)。

表2 兩組患者術(shù)中情況對(duì)比表（±s）

表2 兩組患者術(shù)中情況對(duì)比表（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（mL）輸紅細(xì)胞懸液（U）手術(shù)時(shí)間（min）觀察組20 517.50±388.41 0.90±0.78 73.15±14.60對(duì)照組 20 842.50±533.68 2.60±1.35 95.10±10.95 t 2.20 4.86 5.37 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術(shù)后情況及隨訪 兩組斷臍后使用頭孢1代作為預(yù)防抗菌藥物，急診手術(shù)使用克林霉素，根據(jù)感染高危因素，決定術(shù)后是否追加抗菌藥物，術(shù)后24～48h停用抗菌藥物。兩組均無產(chǎn)褥感染（P＞0.05），兩組患者術(shù)后宮頸外觀形態(tài)正常，術(shù)后42dB超復(fù)查子宮形態(tài)均恢復(fù)正常，無1例宮腔積血或子宮缺血壞死病例?，F(xiàn)尚無遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。

3 討 論

前置胎盤位于子宮下段，因子宮下段肌組織菲薄，收縮力較差，開放的血竇不易關(guān)閉，即使沒有組織學(xué)證實(shí)的胎盤粘連、胎盤植入，也可引起難以控制的大出血［5］，甚至需切除子宮［6］。針對(duì)前置胎盤術(shù)中子宮下段及宮頸出血的止血方式，是產(chǎn)科醫(yī)生術(shù)中面臨的一大難題。近年研究較多的方法有宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)［7-8］、HWU 及TACS縫合術(shù)［9-10］、宮頸提拉式縫合術(shù)［11］、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈球囊植入阻斷術(shù)［12-13］等，目前尚無一種絕對(duì)有效的方法，且由于對(duì)手術(shù)技巧及設(shè)備、材料的要求較高，限制了其臨床應(yīng)用。因此，本研究旨在找尋一種操作簡單，無需特殊器材，療效可靠的針對(duì)前置胎盤下段出血的手術(shù)。研究組結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后子宮血流明顯減少、減緩；同時(shí)因血流減少，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮止血［14］。因子宮下段和宮頸的血供來源于子宮動(dòng)脈下行支及陰道動(dòng)脈［15］，遂同時(shí)加用改良式宮頸環(huán)扎術(shù)，阻斷了子宮下段及宮頸部位胎盤附著部位的血竇血供而達(dá)到確切止血效果，并彌補(bǔ)了子宮下段及宮頸肌層較薄，對(duì)宮縮劑不敏感等問題，相當(dāng)于在宮頸管內(nèi)做了個(gè)背帶式縫合。該手術(shù)的適用證：前置胎盤子宮下段及宮頸出血，給予按摩子宮、宮縮劑及局部縫扎效果不佳者。禁忌證：單純宮縮乏力所致產(chǎn)后出血。

該手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）操作過程中需暴露子宮于切口外，縫合時(shí)上提宮體避免損傷宮旁輸尿管及腸道。宮頸縫合時(shí)需一手指放入宮頸管作指引，以免造成宮頸狹窄；術(shù)中需充分下推膀胱，縫合不穿透漿膜面，警惕縫合過深損傷輸尿管、膀胱及直腸；（2）術(shù)中打結(jié)時(shí)要把握力度，以達(dá)到止血為宜；（3）縫合術(shù)后需直視下觀察子宮下段出血情況，證實(shí)止血效果良好后方可關(guān)閉宮腔，術(shù)畢按壓宮底，了解宮頸管通暢情況，宮底劃痕標(biāo)記，警惕引流不暢致宮腔積血、甚至感染；（4）在出血洶涌情況下，建議醫(yī)生采用熟悉的手術(shù)方式，不要盲目嘗試。對(duì)于前置胎盤，基層醫(yī)院應(yīng)做好技術(shù)及血源等全面評(píng)估，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院行手術(shù)，確保醫(yī)患安全；（5）如術(shù)中效果不佳，可根據(jù)術(shù)中具體情況，選擇行局部創(chuàng)面補(bǔ)丁縫合、卵巢動(dòng)脈子宮分支縫扎、或?qū)m腔填塞術(shù)、或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，對(duì)頑固性出血及時(shí)做好切除子宮準(zhǔn)備。本研究20例患者術(shù)中止血效果均佳，術(shù)后未發(fā)生1例宮頸粘連、宮腔積血，可能與樣本量較少有關(guān)，需擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步探討。

本研究證實(shí)改良式宮頸環(huán)扎術(shù)是治療前置胎盤子宮下段、宮頸出血的有效外科止血方法。該術(shù)式具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、止血迅速可靠、能保留子宮及無明顯并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究。

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