右美托咪定對(duì)閉環(huán)麻醉下嗜鉻細(xì)胞瘤切除患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響研究＊

郭 瑞，何婉雯，王立勛，李 輝，陳友利，李建賓

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東中山528415）

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)病死率高的主要原因在于麻醉誘導(dǎo)或擠壓腫瘤時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的高血壓危象、心力衰竭，甚至發(fā)生出血性腦卒中，在切除腫瘤后，發(fā)生難以控制的低血壓，甚至休克。近些年來(lái)，隨著對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤病理生理的深入認(rèn)識(shí)，更加有效的術(shù)前準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)手段的不斷提高，超短效血管活性藥物的應(yīng)用，嗜鉻細(xì)胞瘤體切除圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)大為降低，但該類手術(shù)循環(huán)管理仍是較為棘手的難題。新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)靜催眠及交感抑制作用，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于其用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的研究尚少見(jiàn)，本研究也希望能通過(guò)觀察右美托咪定為該類手術(shù)循環(huán)管理方面提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參考Cheah等［1］的分類，選取嗜鉻細(xì)胞瘤臨床功能1級(jí)（血壓小于或等于140／90mm Hg，尿去甲腎上腺素大于40.65μg／24h或腎上腺素大于6.42μg／24h或多巴胺大于330.59μg／24h）患者40例，男27例，女13例，年齡33～50歲。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）2～3級(jí)，MRI確認(rèn)腫瘤位于右腎上腺12例，左腎上腺28例。術(shù)前尿24h香草扁桃酸（VMA）定量，均超正常值，術(shù)后病理均證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤，將患者分為對(duì)照組及右美托咪定組，兩組患者術(shù)前一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前準(zhǔn)備均口服酚芐明30～240 mg／d 共4 周；心率（HR）超過(guò)100次／min的病例需口服鹽酸普萘洛爾10～30mg／d治療心動(dòng)過(guò)速，每周檢查指端微循環(huán)圖像1 次，以血壓正常、肢端溫暖、體質(zhì)量增加、鼻塞等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)圖像恢復(fù)正常為充分?jǐn)U容的標(biāo)準(zhǔn)，至術(shù)前血壓平均控制為120～130／80～90mm Hg。血紅細(xì)胞壓積糾正至0.4左右，術(shù)前予適量（50～100mg）氫化可的松預(yù)防腎上腺功能不足。

1.2.2 監(jiān)護(hù)與穿刺置管準(zhǔn)備 所有患者入室后開(kāi)放靜脈通道，接心電監(jiān)護(hù)，休息15 min后測(cè)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)值。局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)動(dòng)脈壓，放置Narcotrend電極監(jiān)測(cè)麻醉深度（德國(guó) Narcotrend compact，機(jī)身號(hào)：T0898610）NI值，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置Swan-Gans漂浮導(dǎo)管至肺動(dòng)脈，以備血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)。

1.2.3 右美托咪定組預(yù)先靶控給藥 右美托咪定組均采用Rugloop-TCI系統(tǒng)［2］（Department of Anesthesia，Ghent university，Belgium）內(nèi)嵌Dyck藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)模型，通過(guò)專用數(shù)據(jù)線將已安裝好該程序的計(jì)算機(jī)和Graseby 3500（Graseby公司，英國(guó)）連接，于麻醉誘導(dǎo)前30 min啟動(dòng)右美托咪定靶控輸注，濃度設(shè)為3ng／mL，對(duì)照組泵注等容量生理鹽水。

1.2.4 麻醉誘導(dǎo)與維持 丙泊酚采用閉合環(huán)路TCI反饋輸注：由CONCERT-CL輸注泵（批號(hào)：33110326 廣西威利方舟科技有限公司）、RS232串行接口、Narcotrend腦電監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：Narcotrend-compact，機(jī)身號(hào)：T0898610，德國(guó)）及患者組成，設(shè)定丙泊酚初始效應(yīng)時(shí)靶濃度為3μg／mL，反饋指標(biāo)設(shè)定意識(shí)深度（NI）值為50～60。當(dāng)患者NI＜50，丙泊酚反饋輸注系統(tǒng)即停止給藥；當(dāng)NI＞60且效應(yīng)室濃度低于預(yù)定靶濃度時(shí)，此系統(tǒng)繼續(xù)TCI反饋輸注丙泊酚，丙泊酚靶控濃度由反饋輸注泵自動(dòng)調(diào)節(jié)。瑞芬太尼靶控輸注泵（北京思路高醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：CP-700TCI型輸注泵）不參與反饋，濃度設(shè)為固定值3 ng／mL。待患者入睡后靜脈給予阿曲庫(kù)銨0.7mg／kg，微泵恒速給藥0.5mg·kg-1·h-1維持，誘導(dǎo)后行氣管插管。

1.3 參數(shù)記錄 術(shù)前基礎(chǔ)值（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、切除瘤體時(shí)（T3）、切除瘤體后5 min（T4）、切除瘤體后10min（T5）、術(shù)畢（T6）的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，采用溫度稀釋法測(cè)定心輸出量（CO），連續(xù)監(jiān)測(cè)HR，平均動(dòng)脈壓（MAP），中心靜脈壓（CVP），每搏指數(shù)（SI），心排指數(shù)（CI），肺動(dòng)脈楔壓（PCWP），外周循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）和左室收縮功指數(shù)（LVSWI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組各項(xiàng)學(xué)流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在T1～T3均顯著升高而在T4、T5顯著降低（P＜0.05）。右美托咪定組在T1～T3的HR、MAP、SVRI和LVSWI均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），而SI則高于對(duì)照組（P＞0.05）；在T4、T5的SI、CI、PCWP均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），而SVRI、PCWP 均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），T6時(shí)兩組間各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化（±s，n＝20）

表1 兩組患者各期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化（±s，n＝20）

a：P＜0.05，與T0 時(shí)比較；b：P＜0.05，與對(duì)照組比較。

項(xiàng)目 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T 6 HR（bpm） 對(duì)照組 85±4 95±7a 93±5a 98±10a 78±5a 73±6a 80±8 右美托咪定組 84±5 90±6ab 91±4ab 90±8ab 77±6a 72±7a 79±6a MAP（mm Hg） 對(duì)照組 93±5 128±12a 119±9a 128±11a 86±10a 84±7a 91±7 右美托咪定組 92±4 114±10ab 106±5ab 110±12ab 87±8a 85±6a 92±8 CVP（mm Hg） 對(duì)照組 7.5±3.5 9.4±2.7a 10.6±3.2a 10.6±3.2a 5.6±2.2a 6.3±3.2a 7.5±3.2 右美托咪定組 7.4±3.6 9.3±2.8a 10.2±4.1a 10.2±4.1a 5.2±2.1a 6.5±3.3a 7.4±3.4 PCWP（mm Hg） 對(duì)照組 12.5±3.1 13.6±2.6 13.2±2.5 14.8±2.1a 11.1±2.5a 11.0±2.1a 10.5±2.5a 右美托咪定組 13.2±3.4 12.9±3.2 13.1±2.4 15.4±2.5a 9.5±1.4ab 9.0±1.8ab 11.3±2.6a SI（mL／m2） 對(duì)照組 43.4±5.6 48.5±3.8a 47.5±5.9a 53.4±4.5a 33±2.8a 32±2.2a 35.8±2.2a 右美托咪定組 42.6±6.3 52.8±4.6b 51.3±6.4b 58.5±5.3b 36±2.1b 35±2.6b 36.4±2.4a CI（L·min-1·m-2） 對(duì)照組 2.9±0.4 3.5±0.5a 3.5±0.5a 4.0±0.5a 2.6±0.5a 2.6±0.4a 3.0±0.9 右美托咪定組 2.9±0.3 3.4±0.4a 3.6±0.4a 3.9±0.3a 3.1±0.4b 3.0±0.3b 3.0±0.5 SVRI（dyn·s·cm-5·m-2） 對(duì)照組 2 396±736 2 856±765a 2 730±632a 2 937±864a 2 116±436a 1 985±502a 2 054±656a 右美托咪定組 2 294±675 2 335±742ab 2 282±594b 2 359±729b 1 748±489ab 1 517±445ab 1 798±485a LVSWI（g·m·m-2） 對(duì)照組 40.3±9.4 63.4±4.1a 61.7±3.6a 72.4±3.3a 37.4±3.6a 35.1±3.2a 46.7±3.5a 右美托咪定組 41.5±8.6 59.8±3.8ab 57.2±3.9ab 68.8±4.8ab 38.9±3.1a 33.2±3.8a 45.6±3.4 a

3 討 論

閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)（CLTCI）是將機(jī)體對(duì)藥物的實(shí)時(shí)反應(yīng)如意識(shí)狀態(tài)、肌肉松弛程度、HR、血壓等變化及時(shí)反饋，并根據(jù)這種反饋效應(yīng)調(diào)節(jié)藥物的輸注速率，調(diào)定點(diǎn)是所期望的藥物效應(yīng)和預(yù)期的麻醉深度［3］。本研究?jī)H根據(jù)意識(shí)深度指標(biāo)NI進(jìn)行反饋，臨床麻醉深度一般要求該值一般介于50～60 之間。Narcotrend監(jiān)測(cè)儀把監(jiān)測(cè)到的實(shí)際NI值通過(guò)RS232串行接口數(shù)據(jù)系統(tǒng)傳輸給CONCERT-CL輸注泵，該泵所接受的設(shè)定NI值即被設(shè)為50～60，這意味著當(dāng)患者NI＜50，麻醉偏深，反饋輸注系統(tǒng)即停止給藥；當(dāng)NI＞60 麻醉偏淺，系統(tǒng)加速輸注藥物，CONCERT-CL 輸注泵僅通過(guò)所接收的NI值作為參考自動(dòng)調(diào)節(jié)藥物輸注速度，精確的維持NI為50～60，被反饋調(diào)節(jié)的藥物僅為丙泊酚。

新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑（α2∶α1＝1 620∶1［4］）右美托咪定通過(guò)藍(lán)斑產(chǎn)生鎮(zhèn)靜-催眠、抗焦慮作用，引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠（NREM）［5-6］，又通過(guò)激動(dòng)α2腎上腺素能受體和下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，抑制交感神經(jīng)［7］，也能通過(guò)脊髓及脊髓上行、甚至外周的α2AAR 及α2CAR 參與鎮(zhèn)痛作用，減弱傷害性刺激［8］，因具備以上諸多優(yōu)勢(shì)，其在臨床麻醉中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。在右美托咪定鎮(zhèn)靜作用的干預(yù)下可能會(huì)使得被反饋調(diào)節(jié)的丙泊酚濃度低于單純丙泊酚鎮(zhèn)靜的血藥濃度，榮健等［9］報(bào)道了全身麻醉誘導(dǎo)前靶控輸注右美托咪定（血漿靶濃度在0.6ng／mL）能使全身麻醉誘導(dǎo)意識(shí)消失時(shí)間縮短并減少麻醉誘導(dǎo)藥物用量。右美托咪定與丙泊酚的相互作用并非本研究所要觀察的對(duì)象，具體情況尚有待進(jìn)一步研究，本研究旨在觀察這種復(fù)合用藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)是否有更積極的影響。

本研究觀察到兩組患者的HR、MAP、CVP、SI、CI、PCWP、SVRI和LVSWI在T1～T3均較術(shù)前基礎(chǔ)值顯著增加，而在切除瘤體后T4、T5則顯著下降。本研究采用的是NI反饋麻醉，所有被觀察者麻醉意識(shí)深度在觀察各期維持在幾近相同的水平，因此在氣管插管、切皮、切除瘤體等刺激較強(qiáng)時(shí)期丙泊酚靶控濃度水平也自動(dòng)隨反饋升高，但結(jié)果仍然導(dǎo)致以上各種血流動(dòng)力學(xué)改變，提示嗜鉻細(xì)胞瘤患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)更加敏感，存在著易激惹性。在正常人中這樣的應(yīng)激狀態(tài)下血兒茶酚胺水平可以上到200～2 000pg／mL，而在嗜鉻細(xì)胞瘤患者很小的應(yīng)激即可使血兒茶酚胺水平達(dá)到2 000～20 000pg／mL。因此，在瘤體切除前可能需要更深的麻醉要才能較好的消除各種應(yīng)激反射所致的血流動(dòng)力學(xué)改變。

組間比較中，右美托咪定組在T1～T3時(shí)的HR、MAP、SVRI和LVSWI均顯著低于對(duì)照組，這可能與右美托咪定通過(guò)激動(dòng)α2腎上腺素能受體和下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源抑制交感神經(jīng)，降低反應(yīng)性兒茶酚胺水平的作用有關(guān)。右美托咪定組在切除瘤體后T4、T5的SI、CI顯著高于對(duì)照組，而PCWP和SVRI均顯著低于對(duì)照組，可能因?yàn)榱鲶w切除后兒茶酚胺水平下降后，右美托咪定組受右美托咪定鎮(zhèn)靜作用影響，反饋性丙泊酚靶控濃度水平低于對(duì)照組，減弱了循環(huán)抑制作用較強(qiáng)的丙泊酚所致［10］，其結(jié)果可能會(huì)減少心肌后負(fù)荷及氧耗。1項(xiàng)3 395例的Meta分析也表明，血管手術(shù)后α2受體激動(dòng)藥的使用可降低病死率和心肌梗死發(fā)生率，在心臟手術(shù)中降低交感神經(jīng)張力［11］，改善心肌負(fù)荷，減少了心肌缺血，也可減少病死率和心肌梗死發(fā)生率［12-13］。另一項(xiàng)研究指出，鹽酸右美托咪定可以成功地用于肺動(dòng)脈高壓患者二尖瓣置換術(shù)，與安慰藥組比較，減少芬太尼的用量，降低全身血管阻力指數(shù)（SVRI）和肺血管阻力指數(shù)（PVRI），并降低MAP、平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）和PCWP［14］，這些結(jié)果與本研究是一致的。

總之，右美托咪定能使閉環(huán)麻醉下嗜鉻細(xì)胞瘤切除患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。

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