基層計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)宮內(nèi)節(jié)育器放置技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作現(xiàn)狀分析

賈賢杰 于 影 閔 鳳 徐 琳 王少娜

1.安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室（233030）；2.安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)部生理學(xué)教研室；3.云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科；4.安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理系

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是一種長效、可逆、簡便的避孕方法［1］，自從1962年世界人口理事會(huì)召開第一次IUD國際會(huì)議［2］以來，世界上許多國家研制出多種類型的IUD，使用至今已有40余年歷史，在中國約有1.4億的婦女放置IUD［3］，占育齡婦女采用避孕措施的51.0%［4］。流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在技術(shù)服務(wù)提供中，一些機(jī)構(gòu)未能按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范開展手術(shù)服務(wù)，一些被證實(shí)安全性、有效性較差的IUD仍在部分服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，存在不能按要求進(jìn)行術(shù)前檢查的現(xiàn)象［5］。國家“十二五”開發(fā)出一套《宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植劑放取手術(shù)并發(fā)癥防治的標(biāo)準(zhǔn)操作程序》［6］，使操作更加規(guī)范化。然而在貫徹新的操作規(guī)范時(shí)，不同地區(qū)和級(jí)別的服務(wù)機(jī)構(gòu)可能存在很大差異。國內(nèi)外的研究證實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)常規(guī)對(duì)保證服務(wù)的安全和效果至關(guān)重要［7］。本研究用情景分析法，抽樣調(diào)查和評(píng)估云南和安徽兩省農(nóng)村基層計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)IUD置入技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，進(jìn)而分析縣鄉(xiāng)兩級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)的差別，為提高IUD相關(guān)技術(shù)服務(wù)的能力和質(zhì)量以及政府進(jìn)行機(jī)構(gòu)改革提出建議，并為進(jìn)一步探索IUD規(guī)范化技術(shù)操作的臨床路徑提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2013年2～3月，從云南和安徽兩省分別隨機(jī)選擇2個(gè)縣。調(diào)查被選擇縣的縣計(jì)劃生育服務(wù)站和隨機(jī)抽取所轄的3個(gè)鄉(xiāng)計(jì)劃生育服務(wù)所?？偣?6個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中4個(gè)縣級(jí)機(jī)構(gòu)和12個(gè)鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)。

1.2 研究方法

1.2.1 情景分析法（SA） 采用美國人口理事會(huì)開發(fā)并推薦的情景分析方法，對(duì)IUD相關(guān)技術(shù)服務(wù)提供的能力和質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估［9］。主要包括下述5方面的內(nèi)容：①現(xiàn)場(chǎng)觀察計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（簡稱服務(wù)機(jī)構(gòu)）的硬件設(shè)施情況（如房屋和設(shè)備等）；②調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的設(shè)置、資質(zhì)和服務(wù)范圍、工作量等；③觀察技術(shù)服務(wù)人員臨床操作的過程，并對(duì)部分人員進(jìn)行理論和技能測(cè)試；④訪談服務(wù)提供人員；⑤在服務(wù)對(duì)象接受服務(wù)后離開服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，與之進(jìn)行出口訪談。SA研究的數(shù)據(jù)收集進(jìn)程及目標(biāo)的核心：①每個(gè)取樣的服務(wù)點(diǎn)由3人小組觀察1天以上，包括至少1名有臨床醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)生，至少1名有社會(huì)科學(xué)背景及訪談經(jīng)驗(yàn)的人參加；②詳細(xì)記錄設(shè)備及供應(yīng)情況；③所有的計(jì)劃生育服務(wù)提供者都進(jìn)行計(jì)劃生育及生殖健康題目的訪談；④在訪問當(dāng)天，觀察所有的初診者及復(fù)診者與服務(wù)提供者之間的交流過程。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范／計(jì)劃生育分冊(cè)》［10］和國家衛(wèi)生計(jì)生委《從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》（國計(jì)生發(fā)［2001］150號(hào)文件，簡稱《機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》），以及《宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植劑放取手術(shù)并發(fā)癥防治的標(biāo)準(zhǔn)操作程序》，擬定評(píng)分細(xì)則，經(jīng)專家討論后完善調(diào)查表?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查評(píng)分由同一組研究人員完成。調(diào)查評(píng)分依據(jù)：①手術(shù)質(zhì)量管理及硬件評(píng)估情況：婦科檢查室評(píng)分：總分16分，共有8個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)；輔助檢查科室評(píng)分：總分24分，共有12個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)；手術(shù)室評(píng)分：總分52分，共有26個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)；手術(shù)質(zhì)量管理水平評(píng)分：總分為14分，共7個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，以上四項(xiàng)評(píng)分中每項(xiàng)的評(píng)分分值按3個(gè)等級(jí)計(jì)算，分別為2分、1分、0分。搶救藥品的評(píng)估是按必備藥品齊全情況，若“齊全”則評(píng)為2分，若“不齊全”則評(píng)為1分，若“無”則評(píng)為0分，總分2分。無菌物品的管理評(píng)分：總分28分，共有14個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)分分值按2分、0分計(jì)算。②放置IUD手術(shù)過程評(píng)分：門診病歷評(píng)分：總分50分，共15個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)評(píng)分分值不等；放置IUD手術(shù)過程評(píng)估：總分92分，共30大項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，每大項(xiàng)包含多個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)也不等。

1.2.3 訪談 訪談對(duì)象為上述機(jī)構(gòu)隨機(jī)選取的技術(shù)服務(wù)人員，包括縣、鄉(xiāng)計(jì)劃生育服務(wù)人員共11人。通過個(gè)人訪談進(jìn)行觀點(diǎn)歸類，了解服務(wù)人員對(duì)實(shí)施IUD標(biāo)準(zhǔn)操作程序的需求反饋。調(diào)查前，在征得調(diào)查對(duì)象同意的情況下，介紹訪談的目的及主要內(nèi)容，打消訪談對(duì)象的顧慮，每次訪談結(jié)束后及時(shí)聽取錄音并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)記錄整理訪談結(jié)果。

1.3 數(shù)據(jù)的整理與統(tǒng)計(jì)分析

定量資料用EpiData3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS16.0運(yùn)用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料由人工整理后進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次共調(diào)查縣鄉(xiāng)計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)IUD放置人員496人，其中，縣級(jí)機(jī)構(gòu)168人，鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)328人；年齡（37.09±6.35）歲，以40歲組為主，最小23歲，最大56歲。學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)、執(zhí)業(yè)類型方面縣級(jí)計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)優(yōu)于鄉(xiāng)級(jí)（P＜0.001）。見表1。

2.2 服務(wù)提供者理論試卷回答情況

共進(jìn)行300名操作人員的考試，共4套試卷，每套滿分100分?；厥沼行г嚲?42份。縣鄉(xiāng)兩級(jí)基礎(chǔ)知識(shí)、消毒知識(shí)、臨床知識(shí)、操作常規(guī)知識(shí)平均分分別為（81±7）、（70±5）、（70±6）、（80±9）分和（70±6）、（60±5）、（65±7）、（75±8）分，縣鄉(xiāng)兩級(jí)臨床知識(shí)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.84，P＞0.05﹚。消毒知識(shí)、臨床知識(shí)和常規(guī)知識(shí)的平均分縣級(jí)高于鄉(xiāng)級(jí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝14.64，t＝5.99，t＝4.39，P均＜0.05）。

表1 縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)IUD放置人員基本情況比較

2.3 手術(shù)質(zhì)量管理及硬件評(píng)估情況

調(diào)查的16個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中4個(gè)縣級(jí)機(jī)構(gòu)、12個(gè)鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)。評(píng)估服務(wù)硬件（設(shè)施、設(shè)備、物資）、無菌物品管理、搶救藥品及手術(shù)室情況?？h級(jí)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)除無菌物品管理相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余縣級(jí)機(jī)構(gòu)評(píng)分均高于鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)（P＜0.05﹚。見表2。

表2 縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)手術(shù)質(zhì)量管理及硬件評(píng)估得分比較（分，）

表2 縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)手術(shù)質(zhì)量管理及硬件評(píng)估得分比較（分，）

機(jī)構(gòu) 個(gè)數(shù) 婦科檢查室 輔助檢查室 手術(shù)室 手術(shù)質(zhì)量管理水平搶救藥品齊全情況 無菌物品管理縣站 4 87±3 88±7 87±6 92±8 87±7 80±6鄉(xiāng)所 12 80±4 70±8 70±8 78±6 71±6 75±8 t 3.184 3.998 3.866 3.741 4.450 1.137 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 放置IUD手術(shù)過程評(píng)分

在16個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)中，觀察放置IUD手術(shù)共計(jì)80例，其中縣級(jí)機(jī)構(gòu)46例、鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)34例。放置IUD手術(shù)過程評(píng)分的觀察包括門診病歷評(píng)分，術(shù)前病史采集及體格檢查，術(shù)前同意書，衣帽及個(gè)人衛(wèi)生等，術(shù)前刷手、消毒技術(shù)觀察評(píng)分，放置IUD手術(shù)過程評(píng)分，手術(shù)記錄及隨訪安排，對(duì)縣級(jí)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)兩兩比較進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，在放置IUD手術(shù)過程中，門診病歷和術(shù)前同意書兩項(xiàng)評(píng)分縣級(jí)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)相比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余項(xiàng)目縣站的評(píng)分均高于鄉(xiāng)所（P＜0.05﹚。見表3。

表3 縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)放置IUD手術(shù)過程評(píng)分比較（分，）

表3 縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)放置IUD手術(shù)過程評(píng)分比較（分，）

機(jī)構(gòu) 個(gè)數(shù) 門診病歷 術(shù)前病史及體格檢查 術(shù)前同意書 個(gè)人衛(wèi)生等 術(shù)前刷手 消毒技術(shù)觀察放置IUD手術(shù)過程手術(shù)記錄及隨訪安排縣站 4 92±6 91±5 95±6 88±7 80±6 92±8 88±7 70±6鄉(xiāng)所 12 85±7 80±4 90±8 70±8 65±8 78±6 70±8 65±8 t 1.783 4.499 1.137 3.99 3.412 4.009 3.999 1.137 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 服務(wù)人員訪談

通過深入訪談，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為IUD型號(hào)不足、服務(wù)對(duì)象自身因素（年齡小、生育過多）、醫(yī)生的操作、放置前相關(guān)檢查都會(huì)導(dǎo)致置器失敗。在IUD型號(hào)方面，醫(yī)生們希望適當(dāng)增加IUD的種類和型號(hào)，以增強(qiáng)匹配程度；在操作方面，醫(yī)生們反映置器數(shù)量越多，就越能準(zhǔn)確判斷宮腔對(duì)IUD的匹配程度。在給服務(wù)對(duì)象做放置前的相關(guān)檢查時(shí)，有的醫(yī)生說，因?yàn)榉胖肐UD是“小手術(shù)”，也有為了“完成任務(wù)”的，所以有的檢查沒有完全按照規(guī)定一一照做，手術(shù)也不一定都在B超下實(shí)施。

3 討論

3.1 SA的優(yōu)勢(shì)與偏差

SA的優(yōu)勢(shì)在于集定性研究和定量研究于一體［8］，自從1989年在kenya初次開展SA研究之后，它很快在全球范圍內(nèi)用于調(diào)查計(jì)劃生育系統(tǒng)，它在明確系統(tǒng)的運(yùn)行能力，達(dá)到優(yōu)質(zhì)服務(wù)方面成為關(guān)鍵工具之一。它也是評(píng)價(jià)優(yōu)質(zhì)服務(wù)對(duì)提供者和服務(wù)對(duì)象生育行為影響的方法學(xué)。由于有新的課題，如流產(chǎn)、性傳播疾病、產(chǎn)科急救等加入進(jìn)來，方法學(xué)得到發(fā)展提高并用到更高水平的數(shù)據(jù)庫。基于理論工作和調(diào)查方法的方法學(xué)發(fā)展壯大，它將更廣泛地應(yīng)用于計(jì)劃生育和生殖健康領(lǐng)域［11］。應(yīng)用SA進(jìn)行研究時(shí)，研究者與研究對(duì)象之間交流所受干擾會(huì)產(chǎn)生正向偏差，同時(shí)研究人員在觀察中的主觀認(rèn)識(shí)和判斷也會(huì)給研究結(jié)果帶來偏差。為避免產(chǎn)生這些偏差，研究自始至終堅(jiān)持平等地對(duì)待任何人員和事件，并對(duì)所有的觀點(diǎn)和信息持中立態(tài)度，不加任何評(píng)論。從設(shè)計(jì)開始至全部課題內(nèi)容完成，整個(gè)研究始終由同一組研究人員實(shí)施，盡量避免主觀臆斷，而進(jìn)行客觀描述。數(shù)據(jù)處理和定性分析由2～3人同時(shí)參加，各自闡述觀點(diǎn)，并最終統(tǒng)一認(rèn)識(shí)［8］。

3.2 服務(wù)提供者基本情況及其理論試卷回答情況

本次調(diào)查的縣級(jí)機(jī)構(gòu)放置人員的學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)類型均比鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)高，而理論試卷回答情況中除基礎(chǔ)知識(shí)兩服務(wù)機(jī)構(gòu)無差別外，消毒知識(shí)、臨床知識(shí)和常規(guī)知識(shí)縣站均比鄉(xiāng)所做的好，這有可能與服務(wù)提供者的本身資歷有關(guān)，在劉學(xué)珠［11］所做的調(diào)查中也有所體現(xiàn)。

3.3 手術(shù)質(zhì)量管理及硬件評(píng)估情況

除無菌物品的管理評(píng)分兩機(jī)構(gòu)無差異外，手術(shù)質(zhì)量管理及硬件評(píng)估情況中的其余五項(xiàng)評(píng)分均有差異，縣級(jí)機(jī)構(gòu)均比鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)評(píng)分高，但是總體來說兩服務(wù)機(jī)構(gòu)的六項(xiàng)評(píng)分均較高，在2006年周宇［12］的調(diào)查中基層服務(wù)機(jī)構(gòu)手術(shù)質(zhì)量管理及硬件評(píng)估情況的評(píng)分均較低，本調(diào)查結(jié)果顯示基層服務(wù)機(jī)構(gòu)的手術(shù)質(zhì)量管理及硬件評(píng)估情況的得分均有很大的提高，這說明在執(zhí)行新的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范［7］下，基層服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)能力有所提升，但是鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)還有待加強(qiáng)。

3.4 放置IUD手術(shù)過程評(píng)分

放置IUD手術(shù)過程評(píng)分中除門診病歷和術(shù)前同意書兩機(jī)構(gòu)無差異，其余項(xiàng)目縣級(jí)機(jī)構(gòu)均比鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)做得好，在門診病歷評(píng)分、術(shù)前病史采集及體格檢查、術(shù)前同意書、消毒技術(shù)觀察評(píng)分中縣級(jí)機(jī)構(gòu)的平均分均＞90分，說明其服務(wù)人員有一定程度的服務(wù)能力，而鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)的評(píng)分相對(duì)較低，這與服務(wù)機(jī)構(gòu)員工的資歷有一定聯(lián)系?？h級(jí)機(jī)構(gòu)的學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)類型均比鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)高，因而受到的培訓(xùn)和掌握的知識(shí)比較多。服務(wù)機(jī)構(gòu)的手術(shù)記錄和隨訪安排做得相對(duì)較差，應(yīng)該提高這方面的能力和意識(shí)。

研究結(jié)果表明：所調(diào)查的2個(gè)省各級(jí)計(jì)劃生育與衛(wèi)生部門在執(zhí)行IUD標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范中都存在著一定的問題，在服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的資質(zhì)及培訓(xùn)、藥具供應(yīng)部門與服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)、消毒管理及無菌觀念、搶救藥品及管理、隨訪工作、檢驗(yàn)操作及群眾衛(wèi)生保健意識(shí)以及IUD的質(zhì)量監(jiān)控方面雖然有所提升，但是也都存在不足，需要改進(jìn)，尤其是鄉(xiāng)級(jí)計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)。同時(shí)，在SA研究中，我們不斷根據(jù)調(diào)查結(jié)果改進(jìn)調(diào)查表格及問卷，試圖尋求出適合中國國情的SA研究理論框架及計(jì)劃生育和衛(wèi)生系統(tǒng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而SA研究的方法及程序也需要不斷調(diào)整以適應(yīng)于新的儀器和特殊裝備。

（本課題實(shí)施的調(diào)查得到國家衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所吳尚純教授的指導(dǎo)，特此感謝）

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