食管癌術式的個體化選擇

劉　錚，何　純，黃　東，張紹宇

(九〇三醫(yī)院胸外科，四川 江油 621700)

食管癌術式的個體化選擇

劉錚※，何純，黃東，張紹宇

(九〇三醫(yī)院胸外科，四川 江油 621700)

食管癌是常見的消化道腫瘤，我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，據(jù)2010中國腫瘤登記年報調查顯示，我國食管癌的發(fā)病率為19.86/10萬，居惡性腫瘤發(fā)病順位的第6位，每年約15萬人死于該病[1]。目前食管癌的手術方式較多，但以經左胸入路、經上腹右胸入路及經頸胸腹入路為主[2]，以上3種手術方式各有優(yōu)缺點：經左胸入路手術操作方便，手術時間短、創(chuàng)傷小，但淋巴結清掃方面不及另兩種；經上腹右胸入路及經頸胸腹入路可完成淋巴結二野及三野的清掃[3-4]，但手術創(chuàng)傷大。食管癌患者的生存期較短，其10 年生存率僅為14%[5]，高發(fā)區(qū)就診病例5年生存率不足10%[6]，患者術后的生活質量明顯下降。選擇兼顧生存質量及手術根治效果的個體化手術方式是食管癌手術治療的方向。本研究主要探討食管癌根治術手術入路的個體化選擇，以尋找個體化手術治療的方式。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2012年1月來綿陽江油九〇三醫(yī)院就診的食管癌手術患者430例作為研究對象，其中男253例、女177例，根據(jù)手術方式不同將患者分為三組：左胸入路組(183例)、上腹右胸入路組(192例)及頸胸腹入路(55例)。三組患者的性別、年齡及TNM分期組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)學倫理委員會批準，患者均被告知手術必要性、風險性以及三種手術方式的優(yōu)缺點，手術醫(yī)師與患者及其家屬充分溝通后共同決定手術方式。

1.2手術方式胸入路組：左后外側作切口，于第6、7肋間進胸，游離食管、胃，切除病變組織，清掃淋巴結，裁剪胃成管狀，將胃提到胸腔部位，再行弓上吻合術或弓下吻合術。上腹、右胸入路組：先行腹部左腹直肌切口，在腹腔內游離胃，裁剪成管狀，清掃腹腔淋巴結，關腹后，重擺體位，再經過右胸第5、6肋間進胸，游離食管、切除病變組織，然后把胃提到胸腔行胸內吻合術。頸胸腹入路組：經右胸后外側第5、6肋間進胸，探查后，結扎切斷奇靜脈，游離胸段食管，并清掃食管周圍淋巴結，近膈肌處離斷食管，用10號絲線連接，關胸后患者取平臥位，取上腹正中切口，游離胃，裁剪成管狀，同時清掃淋巴結，并將遠端殘留的食管從膈肌裂孔中拉出。經左胸鎖乳突肌前緣做切口，暴露并游離頸段食管，清掃頸部淋巴結后將管狀胃提至左頸部，并行手工吻合，同時固定胃壁與胸廓上口。

表1　三組食管癌患者一般的情況比較

a為F值，余為χ2值

1.3觀察指標①比較三組患者手術時間、出血量和住院時間及并發(fā)癥。②采用歐洲癌癥研究與治療組織制訂的生存質量問卷調查表[7]從體力、角色、認知、情感及社會等5個方面評價患者術后6個月的生活質量。功能量表得分越高提示功能狀態(tài)越好，生活質量越好。③比較患者術后2年生存率。

2結果

2.1三組食管癌患者術中及術后一般情況的比較三組食管癌患者的手術時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中左胸入路組手術時間顯著少于上腹右胸入路組與頸胸腹入路組(q=35.13，42.85，P<0.05)，上腹右胸入路組少于頸胸腹入路組(q=7.73，P<0.05)；三組食管癌患者術中出血量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中左胸入路組患者的術中出血量顯著少于上腹部右胸入路組及頸胸腹入路組(q=52.91，115.98，P<0.05)，且上腹右胸入路組也顯著少于頸胸腹入路組(q=63.06，P<0.05)，見表2。

表2　三組食管癌患者圍術期一般情況比較±s)

a與左胸入路組比較，P<0.05；b與上腹右胸入路組比較，P<0.05

2.2三組食管癌患者術后并發(fā)癥比較三組食管癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=43.889，P=0.000),其中左胸入路組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于上腹部右胸入路組及頸胸腹入路組(χ2=15.619，48.089，P<0.05)，且上腹部右胸入路組顯著低于頸胸腹入路組(χ2=12.491，P=0.000)，見表3。

表3　三組食管癌患者術后并發(fā)癥的比較[例(%)]

a與左胸入路組比較，P<0.05；b與上腹右胸入路組比較，P<0.05

2.3三組食管癌患者術后6個月生存質量的比較三組食管癌患者術后6個月的生存質量在社會和認知方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在體力、角色及情感方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中左胸入路組患者的體力、角色及情感得分均顯著高于上腹右胸和頸胸腹入路(q=-8.77,-14.11,均P=0.000；q=-16.72,-27.07,均P=0.000；q=-10.41,-13.36,均P=0.000)，而上腹右胸入路組體力、情感及角色得分顯著高于頸胸腹入路組(q=-5.34,-10.29,-2.95,均P=0.000)。見表4。

2.4三組食管癌患者手術治療后2年生存率的比較三組食管癌患者術后2年生存率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.965，P=0.004)，其中上腹右胸入路組與頸胸腹入路組的2年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.251，P=0.616)，但均優(yōu)于左胸入路組(χ2=8.551，5.998，均P<0.05)，見表5。

表4　三組食管癌患者術后6個月生存質量評分的比較±s，分)

a與左胸入路組比較，P<0.01；b與上腹右胸入路組比較，P<0.05

表5　三組食管癌患者術后2年生存率的比較[例(%)]

a與左胸入路組比較，P<0.05

3討論

我國食管癌的發(fā)生率和病死率居世界首位，患者占全世界的60%以上[1]。食管癌根治首選手術切除。由于病變部位不同，所采用的方法也不同，主要分為經左胸、經上腹右胸及經頸胸腹三切口為主。但無論哪種方式均會不同程度地影響患者術后生存質量。術后患者常存在輕重不一的吞咽不暢、上腹部燒灼感、傷口疼痛、胸悶、失眠、食欲下降、便秘、腹瀉等不適[7]。因此，在保證腫瘤根治同時，選擇適當?shù)氖中g入路，對改善術后的患者生活質量顯得尤為重要。

本研究比較三組患者術中、術后的一般情況及術后并發(fā)癥，結果顯示左胸入路組患者的手術時間、出血量及住院時間均顯著少于上腹右胸入路和頸胸腹入路組(P<0.05)，這主要是因為該術式減少了開腹、關腹的過程，患者損傷減小，恢復較快，住院時間縮短。上腹右胸入路組與頸胸腹入路組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于左胸入路組，這主要與上腹右胸入路與頸胸腹入路手術時間過長、損傷過大，且腹部存在傷口有關，特別是術中損傷喉返神經時，術后可明顯影響患者的呼吸及咳嗽[8-9]。頸胸腹入路吻合口瘺的發(fā)生率最高，這主要是因為：①頸部吻合位置高，吻口張力較大；②吻合口動脈血供及靜脈回流較胸內差；③頸部吻合口缺少胸膜組織覆蓋等[10]。

比較三組患者術后6個月的生活質量，結果顯示三組患者在體力、角色及情感等方面比較差異有統(tǒng)計學意義，這與楊堯慶等[8]的研究結果相吻合。左胸入路組患者的體力、角色及情感得分均顯著高于上腹右胸和頸胸腹入路(P<0.05)，而上腹右胸入路組體力及角色得分顯著高于頸胸腹入路組(P<0.05)。這可能是因為頸胸腹入路組患者吻合位置高、張力大，容易出現(xiàn)胃排空障礙，同時擴張胃體占據(jù)胸腔，壓迫心肺易產生胸胃綜合征[11]，導致患者出現(xiàn)呼吸困難、食欲不振等癥狀，進而嚴重影響患者生理及心理康復過程。

本研究結果顯示，上腹右胸入路組與頸胸腹入路組的2年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但均優(yōu)于左胸入路組(P<0.05)，這主要是因為經上腹右胸和頸胸腹入路在切除原發(fā)癌的同時，還可進行胸腔腹腔二野、三野淋巴結清掃(包括標準、擴大、全清掃在內的各種二野、三野淋巴清掃)[4,12]。

手術方式的選擇對食管癌患者術后生活質量有一定影響，選擇何種手術方式要綜合各種因素，制訂個體化手術方案。本研究結果顯示，左胸入路與上腹右胸入路組患者術后的生活質量明顯優(yōu)于頸部吻合組；在術后并發(fā)癥方面：左胸入路組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于上腹右胸入路和頸胸腹入路；在術后6個月患者生活質量上，左胸入路>上腹右胸入路>頸胸腹入路；而在生存率方面，左胸入路顯著低于上腹右胸入路和頸胸腹入路。

本研究對430例患者均行管狀胃處理，該處理符合人體生理需求，將管狀胃置于食管床內，占據(jù)的胸腔容積偏小，因此對呼吸、循環(huán)影響小，并發(fā)癥少。腹腔為正壓，如部分胃體留在腹腔內，胸腔胃易受到腹腔壓力的影響而加重胃食管反流，故吻合位置越低，反流發(fā)生率越高，術后體力恢復越慢[13]。但本研究結果顯示，左胸入路組反流癥狀較輕，這可能與管狀胃處理后胃容積縮小有關。

綜上所述，手術方式的選擇不應僅考慮腫瘤的切除及淋巴清掃范圍，還應兼顧術后并發(fā)癥及術后患者的生存質量，應選擇更符合生理需求、術后消化道癥狀少、生活質量改善更快、遠期生活質量高的手術方式。通過以上研究可以看出，在術后并發(fā)癥及術后生存質量方面，左胸入路有一定優(yōu)勢，對于年齡較大、病變位置偏低、分期較早的患者可采用，以期快速恢復患者健康，改善生存質量；對于病變位置較高、一般情況較好或病變侵犯奇靜脈、支氣管等重要器官但尚能切除的患者可選用上腹右胸入路，以提高生存率；頸胸腹入路僅針對胸內無法吻合的患者。

參考文獻

[1]趙平,陳萬青.2010中國腫瘤登記年報[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2010:10-28.

[2]黃耀聯(lián).食管癌手術入路及并發(fā)癥防治的進展[J].右江民族醫(yī)學院學報,2011,33(2):218-220.

[3]朱宗海,吳昌榮,薛恒川,等.食管癌切除胸腹二區(qū)淋巴結清掃手術療效的研究[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(24):21-23.

[4]李波.食管癌三野淋巴結清掃的臨床探討[J].中國實用醫(yī)藥, 2011,6(15):56-57.

[5]Dubecz A,Gall I,Solymosi N,etal.Temporal trends in long-term sur-vival and cure rates in esophageal cancer:a SEER database analysis[J].J Thorac Oncol,2012,7(2):443-447.

[6]劉肇瑞,魏文強,黃悅勤,等.“食管癌早診早治方案”的經濟療效學評價[J].癌癥,2006,25(2):200-203.

[7]Ruteg?rd M,Lagergren J,Rouvelas I,etal.Population-based study of surgical factors in relation to health-related quality of life after oesophageal cancer resection[J].Br J Surg,2008,95(5):592-601.

[8]楊堯慶,李小飛,王小平,等.食管癌不同術式術后長期生活質量實驗研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2012,12(13):2400-2502.

[9]胡堅,李任遠,余紅娣,等.食管癌根治術式對遠期呼吸功能的影響[J].中華腫瘤雜志,2003,25(5):509-510.

[10]陳建華,衛(wèi)功銓.食管癌頸部、胸內吻合術療效對比觀察及生活質量評價[J].中華腫瘤雜志,1996,18(2):131-133.

[11]Motoyama S,Hosono Y,Maruyama K,etal.A case of thoracic esophageal cancer with invasion of the main bronchus in which long-term survival with high quality of life was achieved through chemoradiotherapy,esophageal bypass and then additional chemotherapy[J].Gan To Kagaku Ryoho,2007,34(13):2283-2285.

[12]田界勇,馬冬春,魏大中,等.胸中段食管癌胸腹二野淋巴結清掃及其轉移規(guī)律的臨床研究[J].中國腫瘤臨床,2010,37(14):831-833.

[13]王金棟,劉俊峰,王其彰,等.胃食管吻合術后胃食管反流的研究[J].中華胸心血管外科雜志,2005,21(3):160-162.

摘要：目的探討食管癌根治術手術入路的個體化選擇。方法選擇2009年1月至2012年1月來綿陽江油九〇三醫(yī)院就診的食管癌患者430例作為研究對象，根據(jù)手術入路不同分為左胸入路組(183例)、上腹右胸入路組(192例)及頸胸腹入路(55例)。比較三組患者術中及術后的一般情況、術后并發(fā)癥、術后6個月患者的生存質量以及2年生存率。結果左胸入路患者的手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著少于上腹右胸入路和頸胸腹入路，且上腹右胸入路也顯著少于頸胸腹入路(P<0.05)；左胸入路組患者的體力、角色及情感得分均顯著高于上腹右胸和頸胸腹入路(P<0.05)；但左胸入路組患者2年生存率顯著低于上腹右胸入路組和頸胸腹入路組，而上腹右胸入路組與頸胸腹入路組比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論對于年齡較大、病變位置偏低、分期較早的患者建議采用左胸入路手術；病變位置較高、一般情況較好或手術難度較大的患者可選用上腹右胸入路；頸胸腹入路僅針對胸內無法完成吻合的患者。

關鍵詞：食管癌；食管切除術；手術入路；生活質量；并發(fā)癥

Study on the Individualized Selection of Operation Methods for Esophageal CancerLIUZheng,HEChun,HUANGDong,ZHANGShao-yu.(DepartmentofThoracicSurgery,No.903Hospital,Jiangyou621700,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the individualized selection surgical approach for esophageal can-cer.MethodsA total of 430 patients with esophageal cancer admitted in Jiangyou No.903 Hospital from Jan.2009 to Jan.2012 were selected,and divided into the left thoracotomy group(183 cases),lvor-lewis esophagogastrectomy group(192 cases) and triple incision group(55 cases) according to different operation methods.The general condition of the patients during and after operation,as well as the postoperative complications,quality of life after 6 months and 2-year survival rates of the three groups were compared.ResultsThe operative time,peri-operative blood loss,duration of hospital stay,postoperative complications of left thoracotomy group were significantly less than those of lvor-lewis esophagogastrectomy group and triple incision group,those of the lvor-lewis esophagogastrectomy group were also significantly less than those of triple incision group(P<0.05).The physical,role and emotional scores of left thoracotomy group were significantly higher than those of lvor-lewis esophagogastrectomy group and triple incision group(P<0.05);the 2-year survival rate of left thoracotomy group was significantly lower than lvor-lewis esophagogastrectomy group and triple incision group(P<0.05),while there was no statistically significant difference between lvor-lewis esophagogastrectomy group and triple incision group(P>0.05).ConclusionLeft thoracotomy incisions is suitable for the elderly patients with low lesion location and early stage of tumor;patients with higher lesion location,better physical condition or difficult operation condition are appropriate to choose lvor-lewis esophagogastrectomy;while triple incision approach is only used in patients that cannot fulfill thoracic anastomosis.

Key words:Esophageal cancer; Esophagectomy; Surgical approach; Quality of life; Complication

收稿日期：2014-03-26修回日期：2014-09-18編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.069

中圖分類號：R735.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)06-1129-03