拉力螺釘在髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折中的臨床應(yīng)用及療效觀察

陳 睿，楊 凱△，李雯娟，趙 燕，楊 芳，王有為

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)現(xiàn)代教育技術(shù)中心400016）

下頜骨髁狀突是構(gòu)成顳頜關(guān)節(jié)的重要部位，具有特殊的功能，是下頜骨骨折的好發(fā)部位之一，發(fā)生率約占下頜骨骨折的1／3。本文針對21例具有手術(shù)適應(yīng)證的囊內(nèi)矢狀骨折患者進(jìn)行開放手術(shù)，運用拉力螺釘內(nèi)固定技術(shù)，對比患者術(shù)前、術(shù)后的功能改善情況和影像學(xué)資料，探討該技術(shù)在臨床應(yīng)用中的適用范圍、操作要點和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科2006年1月至2012年12月收治的具有該手術(shù)指征的下頜骨髁突囊內(nèi)矢狀骨折患者21例（27側(cè)），其中男14例，女7例，年齡22～45歲，平均（31±0.4）歲。車禍致髁突骨折16例，斗毆致髁突骨折3例，跌倒致髁突骨折2例；單側(cè)髁突骨折15例，雙側(cè)6例。

1.2 方法

1.2.1 臨床觀察 采用拉力螺釘固定的有24 側(cè)，3例雙側(cè)髁突骨折的單側(cè)行髁狀突骨碎片取出術(shù)而未作固定。術(shù)前臨床表現(xiàn)為張口受限、咬合紊亂，前牙開頜、后牙早接觸，CT及三維重建可見囊內(nèi)矢狀骨折或斜形骨折，游離的骨折塊均可見脫出關(guān)節(jié)囊向前下方移位，見圖1、圖2。術(shù)后觀察張口度、側(cè)方運動、咬合關(guān)系及有無并發(fā)癥發(fā)生，同時結(jié)合影像學(xué)資料測量下頜升支高度恢復(fù)情況。

圖1 術(shù)前雙側(cè)髁突骨折情況

1.2.2 手術(shù)方法 在經(jīng)鼻腔插管全身麻醉后，采用改良的耳前角形切口［1］，向上延伸至發(fā)際內(nèi)，翻開帽狀腱膜皮瓣，將腮腺及面神經(jīng)向前下翻開，不需解剖面神經(jīng)。自顴弓根部骨膜下，向下鈍性剝離至關(guān)節(jié)囊的外側(cè)面?！癟”形切開關(guān)節(jié)囊后，將下頜骨升支向下拉開以便充分暴露骨斷端的前內(nèi)側(cè)，找到游離的骨折塊后，小心將其復(fù)位，并固定該解剖位置，注意盡量不要夾傷骨折塊。將備好的1.5 mm的專用鉆針備孔，再以2mm的鉆針擴大固定側(cè)的鉆孔，取適當(dāng)長度的螺釘（采用寧波慈北醫(yī)療器械公司的拉力螺釘，直徑1.5 mm，長度10 mm、12 mm、14 mm可選擇）旋入，同理可再旋入1 枚螺釘固定以防止髁突旋轉(zhuǎn)移位。完成內(nèi)固定術(shù)后必要時要復(fù)位縫合移位的關(guān)節(jié)盤，分層關(guān)閉切口，建立負(fù)壓引流，加壓包扎。單純髁突骨折的13例患者術(shù)后不做頜間牽引以便術(shù)后3 d 開始行早期下頜功能鍛煉，而合并有下頜骨體部骨折的8例患者術(shù)后需作2～3 周的頜間牽引治療后行常規(guī)下頜運動訓(xùn)練。

圖2 術(shù)前髁突骨折三維重建影像

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后情況及影像學(xué)資料 術(shù)后21例患者傷口均愈合理想，對手術(shù)效果主觀感覺滿意。張口度均在3 cm以上，明顯優(yōu)于術(shù)前（2 cm以下），側(cè)向運動大于5 mm，咬合關(guān)系基本恢復(fù)，無涎漏、螺釘松動或骨折塊移位發(fā)生。術(shù)后CT及三維重建可測量出升支高度，均比術(shù)前增加4 mm以上，骨折斷端復(fù)位良好，螺釘固定在位理想，見圖3、圖4。

圖3 術(shù)后CT冠狀位影像

圖4 術(shù)后CT橫斷面影像

2.2 隨訪情況及并發(fā)癥 術(shù)后平均隨訪（17.4±0.2）個月，未見關(guān)節(jié)強直的病例發(fā)生。其中有12例患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)額紋消失、閉眼障礙，術(shù)后1～2 個月均恢復(fù)正常；3例患者因一側(cè)行骨碎片取出術(shù)只做了單側(cè)螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1年出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、側(cè)方運動不適等顳頜關(guān)節(jié)紊亂的癥狀［2］。未行內(nèi)固定側(cè)咬合力量明顯較對側(cè)差且易疲勞等癥狀，但咬合關(guān)系尚可，患者無明顯心理負(fù)擔(dān)，術(shù)后3年隨訪癥狀無明顯變化。7 側(cè)內(nèi)固定術(shù)后2年復(fù)診CT見關(guān)節(jié)頭骨質(zhì)輕度吸收伴骨痂錯位愈合，但功能基本正常。

3 討 論

對髁狀突骨折的治療，多年來國內(nèi)外學(xué)者意見分歧較大，主要原因是治療標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。張益［3］對46 位長期從事頜面創(chuàng)傷的高年?？漆t(yī)師進(jìn)行髁突骨折“手術(shù)”與“非手術(shù)”治療觀點的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約1／3 的國內(nèi)高年資醫(yī)師間存在嚴(yán)重分歧，與國外相比，國內(nèi)醫(yī)師更傾向于手術(shù)治療。但對于骨折斷端縱軸方向成角超過30 °～45 °、患側(cè)下頜支比健側(cè)縮短4～5 mm以上、髁突斷端接觸不充分、髁突斷端傾斜大于15 °、保守治療不能恢復(fù)理想的咬合關(guān)系、保守治療后張口受限小于2 cm等需采取手術(shù)治療的觀點基本統(tǒng)一［4-6］。若髁突囊內(nèi)矢狀骨折處理不當(dāng)，易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、關(guān)節(jié)強直和發(fā)育障礙等并發(fā)癥，所以本研究對于手術(shù)治療的病例嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，滿足上述條件才納入手術(shù)治療范圍，這樣既能恢復(fù)髁突的外形及功能，又能減少并發(fā)癥的發(fā)生［7］。

髁狀突頭部略呈橢圓形，其前后徑約為8～10 mm，內(nèi)外徑約為15～30 mm。其表面覆以纖維軟骨，纖維軟骨深面依次為骨密質(zhì)及骨松質(zhì)［8］。這就為拉力螺釘（8～14 mm）的內(nèi)固定提供了足夠的旋入空間和固位力。在拉力螺釘固定技術(shù)使用前，囊內(nèi)矢狀骨折開放手術(shù)基本使用微鈦板或鋼絲固定技術(shù)，或者將移位的骨塊取出。但因其操作復(fù)雜、手術(shù)損傷大、固位力不夠、固位空間不足、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點而未被臨床醫(yī)生廣泛采用。本研究通過對24 側(cè)囊內(nèi)矢狀骨折運用拉力螺釘技術(shù)行開放手術(shù)，與前技術(shù)相比，明顯具有手術(shù)操作更簡化、面神經(jīng)及髁突骨質(zhì)損傷更小、固位力更好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

拉力螺釘固定技術(shù)的應(yīng)用中要注意幾點：（1）矢狀骨折塊的體積要足夠大，至少要能夠充分容納一枚8 mm的拉力螺釘［9］，這樣才不會造成因固位力不夠而出現(xiàn)骨塊松動或螺釘外露［10］；（2）盡量保留升支末端的外側(cè)骨皮質(zhì)的寬度及厚度，特別是在將骨折塊復(fù)位及骨鉗固定的時候，操作要仔細(xì)，避免暴力折斷外側(cè)骨皮質(zhì)，使螺釘有足夠的側(cè)向拉力；（3）向下翻瓣的深度要在腮腺的基底與關(guān)節(jié)囊的間隙中，以避免經(jīng)腮腺入路損傷腮腺或面神經(jīng)，造成涎漏或永久性面癱［11］；（4）如果術(shù)中不慎切斷面神經(jīng)分支，可以用8-0的無損傷血管縫線（PROLENE）縫線將神經(jīng)作端端吻合以恢復(fù)神經(jīng)功能。筆者有2例出現(xiàn)此情況，術(shù)后2 個月額紋基本恢復(fù)；（5）髁突骨折后，近心端骨折塊的血供主要來源于周圍軟組織的代償性供血，對于移位的關(guān)節(jié)頭表面附著的軟組織特別是翼外肌要盡可能多的保留，以利于骨折塊的血供盡快恢復(fù)，減少骨塊的壞死吸收，從而減少并發(fā)癥［12-13］；（6）考慮到關(guān)節(jié)盤在穩(wěn)定顳頜關(guān)節(jié)功能中起著至關(guān)重要的作用，術(shù)中要保護好其完整性，將其復(fù)位并與關(guān)節(jié)囊縫合固定，來預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)強直的發(fā)生［14］。

綜上所述，對于需要手術(shù)治療的髁突囊內(nèi)矢狀骨折，采用拉力螺釘側(cè)向固定技術(shù)優(yōu)勢明顯，療效確切。隨著關(guān)節(jié)內(nèi)鏡的普及及可吸收生物材料的發(fā)展，這一技術(shù)將會有更加廣泛的應(yīng)用前景［15］。

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