頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄患者認(rèn)知功能的影響＊

胡子成，張莉莉，皮 燕，王景周，高長越，李敬誠

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科，重慶400042）

頸動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成使頸動(dòng)脈狹窄、閉塞，導(dǎo)致局灶性腦供血不足而發(fā)生腦梗死。腦梗死的危險(xiǎn)因素分為不可干預(yù)性和可干預(yù)性兩類。不可干預(yù)性危險(xiǎn)因素主要包括性別、年齡、遺傳基因、種族等。可干預(yù)性危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、吸煙、飲酒、肥胖等。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄的患者已被證實(shí)可以預(yù)防腦梗死發(fā)生［1-2］。無腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作癥狀，則被稱為“無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄”。Landgraff 等［3］研究報(bào)道，無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄有可能導(dǎo)致腦組織缺血和認(rèn)知功能損害。隨著腦血管進(jìn)入技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的學(xué)者開始關(guān)心頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響。由于復(fù)雜的臨床干擾因素及試驗(yàn)設(shè)計(jì)的差異，先前有關(guān)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的作用具有一定爭議性［4-5］。為了進(jìn)一步探討頸動(dòng)脈支架置入對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能的作用，本研究對(duì)2009～2012年接受頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄患者進(jìn)行術(shù)前認(rèn)知功能評(píng)估，并在術(shù)后3 個(gè)月隨訪。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2012年12月在本科住院患者156例，其中男122例，女34例，平均年齡為（64.74±8.94）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT血管成像（CTA）或腦血管造影（DSA）檢查證實(shí)存在頸動(dòng)脈狹窄（狹窄程度均大于或等于70%），半年內(nèi)無腦梗死，短暫性腦缺血、單眼黑蒙發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在頸動(dòng)脈支架置入術(shù)禁忌證、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形；初中以下文化程度；有患抑郁癥、神經(jīng)梅毒、阿爾茨海默病。

1.2 方法

1.2.1 頸動(dòng)脈支架置入治療 術(shù)前5～7 d 常規(guī)口服拜阿司匹林腸溶片300 mg／d 和硫酸氫氯吡格雷片75 mg／d 抗血小板聚集治療。完善輸血前全套等各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查。采用PROCISE 自膨式支架（Cordis 公司）。常規(guī)消毒，局部麻醉下采用Seldinger 法右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入8F 動(dòng)脈鞘，靜脈推注3000 U肝素全身肝素化，造影確定頸動(dòng)脈狹窄部位、狹窄程度、病變長度及相應(yīng)供血區(qū)域的側(cè)支循環(huán)代償情況。在路圖和導(dǎo)絲的引導(dǎo)下緩慢將8 F 導(dǎo)管置于頸總動(dòng)脈，所有患者均在狹窄遠(yuǎn)端放置保護(hù)傘。如患者血管狹窄嚴(yán)重，保護(hù)傘不能通過，則先用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。用保護(hù)傘將支架導(dǎo)入，使支架覆蓋頸動(dòng)脈狹窄段，緩慢釋放支架，再次造影確保支架釋放滿意，殘余狹窄（13.49±6.07）%。術(shù)后6h 拔出動(dòng)脈鞘，動(dòng)脈壓迫止血器壓迫止血。術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣（0.4 m L，Q12H），同時(shí)口服拜阿司匹林腸溶片（300 mg／d）和硫酸氫氯吡格雷片（75 mg／d），5～7 d 后停用低分子肝素鈣，繼續(xù)口服拜阿司匹林腸溶片（300 mg／d）和硫酸氫氯吡格雷片（75 mg／d）3 個(gè)月，之后調(diào)整為拜阿司匹林腸溶片（100 mg／d）或硫酸氫氯吡格雷片（75 mg／d），長期服用。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估及病例隨訪 所有患者均在術(shù)前1周內(nèi)、術(shù)后3個(gè)月行阿爾茨海默病評(píng)估量表認(rèn)知部分（ADASCog）、簡易智能量表（MMSE）、連線測驗(yàn)（TMTa、TMTb）評(píng)估。并了解患者有無短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)樣本均數(shù)的t 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的安全性 本組患者手術(shù)成功率100%，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)無腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等并發(fā)癥，術(shù)前狹窄（79.54±6.01）%，術(shù)后造影顯示殘余狹窄（13.49±6.07）%。術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)，1例外阜患者失訪。

2.2 手術(shù)前后患者的認(rèn)知功能變化 與術(shù)前比較，術(shù)后3 個(gè)月患者的MMSE評(píng)分明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），ADAS-Cog、TMTa、TMTb 評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 患者支架置入術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)分的比較（±s）

表1 患者支架置入術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)分的比較（±s）

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月P狹窄程度（%） 79.54±6.0113.49±6.07 ＜0.01 ADAS-Cog（分） 6.60±2.045.16±1.63 ＜0.01 MMSE（分） 26.32±1.0627.05±1.46 ＜0.01 TMTa（分） 108.94±17.4294.70±20.27 ＜0.01 TMTb（分） 178.65±21.77148.92±23.65 ＜0.01

3 討 論

Mathiesen 等［6］報(bào)道，無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄患者在神經(jīng)心理學(xué)測試中的成績低于無頸動(dòng)脈狹窄的對(duì)照組，因此，頸動(dòng)脈高度狹窄可能與認(rèn)知功能受損相關(guān)。無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能受損的機(jī)制可能與以下因素相關(guān)：無癥狀性腦梗死、腦灌注不足、腦白質(zhì)病變［7］。Fearn 等［8］報(bào)道，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的患者，其認(rèn)知功能在術(shù)后2 個(gè)月得以改善。隨著腦血管介入技術(shù)及保護(hù)裝置的發(fā)展，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)越來越多的用于治療頸動(dòng)脈高度狹窄患者，預(yù)防短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死［9］。雖然口服藥物行卒中一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防同樣可以顯著降低卒中發(fā)生率，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦灌注不足可以在無腦梗死的情況下導(dǎo)致認(rèn)知功能受損［10-11］。因此，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)能否預(yù)防認(rèn)知障礙、提高認(rèn)知功能越來越受到關(guān)注。

本研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者的頸動(dòng)脈狹窄程度明顯減輕，術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，MMSE評(píng)分明顯增加，ADAS-Cog、TMTa、TMTb 評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明頸動(dòng)脈支架置入可以提高患者的認(rèn)知功能，與前期頸動(dòng)脈支架置入治療輕度認(rèn)知功能障礙研究的結(jié)論一致［12］。其可能的機(jī)制為：頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后，患者頸動(dòng)脈狹窄解除，腦血流量增加，腦灌注不足情況改善。同頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相比，支架置入術(shù)術(shù)中頸動(dòng)脈血流被阻斷的時(shí)間明顯縮短，但也增加了微栓子栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后由于頸動(dòng)脈竇部壓力感受器受壓迫，引起反射性低血壓，有可能導(dǎo)致顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者腦灌注不足［15］。由于上述因素，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后增加腦血流量、改善認(rèn)知功能的作用有可能被抵消，導(dǎo)致頸動(dòng)脈支架置入術(shù)是否能夠改善認(rèn)知功能無統(tǒng)一定論［16］。

本研究使用MMSE、ADAS-Cog 進(jìn)行認(rèn)知程度及認(rèn)知內(nèi)容受損評(píng)估。雖然MMSE和ADAS-Cog 目前已被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能評(píng)估，它們只能用于中、重度癡呆人群，對(duì)于輕度認(rèn)知功能障礙的敏感性較差。根據(jù)Lunn 等［17］有關(guān)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)認(rèn)知功能作用的研究，采用TMT對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。TMT是檢測兩側(cè)大腦半球機(jī)能的一種測驗(yàn)［18］。TMTa 主要用于評(píng)估右側(cè)大腦半球的機(jī)能，反映較為原始的知覺運(yùn)動(dòng)速率。TMTb 主要用于評(píng)估左側(cè)大腦半球的機(jī)能，除知覺運(yùn)動(dòng)速率外，還包括概念和注意轉(zhuǎn)移等能力。該測驗(yàn)對(duì)彌漫性和局限性腦損傷極為敏感，對(duì)篩選額葉機(jī)能障礙也較敏感。

綜上所述，頸動(dòng)脈支架置入可以改善無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄患者的認(rèn)知功能及腦灌注，其認(rèn)知功能改善與腦灌注增加相關(guān)。但其詳細(xì)病理生理機(jī)制尚未闡明，需進(jìn)行大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究，并綜合應(yīng)用特異性、敏感性好的認(rèn)知功能評(píng)估量、功能影像學(xué)檢查進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪研究，以進(jìn)一步探討頸動(dòng)脈支架置入對(duì)認(rèn)知功能的影響。

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