改良式早期目標指導(dǎo)治療對感染性休克患者預(yù)后的影響＊

楊軍輝，喻 莉，武曉靈，龍 鼎，張遠超

（湖北省武漢市中心醫(yī)院ICU 430014）

感染性休克又稱膿毒性休克，是臨床危重患者死亡的主要原因之一［1］。2001年Rivers 等［2］提出了針對感染性休克的早期目標指導(dǎo)治療（early goal-directed therapy，EGDT）方案，該方案指出6 h 內(nèi)完成EGDT可以明顯改善感染性休克患者的預(yù)后，此后這一概念被寫入2004年發(fā)表的《嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》［3］。隨著研究的深入，越來越多的專家學(xué)者對EGDT提出質(zhì)疑，主要集中在中心靜脈壓作為復(fù)蘇指導(dǎo)是否恰當，中心靜脈血氧飽和度（Scv O2）作為復(fù)蘇目標的終點是否合適［4］。近年來Rivers 和其他學(xué)者陸續(xù)指出EGDT方案可能的一些修正意見，包括以液體復(fù)蘇反應(yīng)性指標代替中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）值作為復(fù)蘇的第一指標，將Scv O2與上腔靜脈血二氧化碳分壓［P（cv-a）CO2］同時達標作為復(fù)蘇的目標等，即改良式EGDT［5］。本院ICU對感染性休克患者采用改良式EGDT治療，明顯改善了患者的預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月至2013年3月本院ICU住院超過1 周的感染性休克患者116例，其中男69例，女47例，年齡23～82 歲，平均（63.3±13.2）歲。診斷符合2001年美國胸科醫(yī)師協(xié)會／危重病醫(yī)學(xué)會標準［6］。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療均取得患者或家屬的知情同意。排除標準：（1）妊娠；（2）年齡小于18 歲或大于85 歲；（3）惡性腫瘤；（4）不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)或預(yù)測24 h 內(nèi)死亡；（5）操作未得到患者或家屬同意?；颊唠S機分為改良式EGDT組（n＝57）和傳統(tǒng)EGDT組（n＝59）。改良式EGDT組根據(jù)28 d 預(yù)后再分為存活組（n＝46）和死亡組（n＝11）。傳統(tǒng)改良式EGDT組和傳統(tǒng)EGDT組的基本資料及急性生理與慢性健康（APACHⅡ）評分、序貫性器官衰竭（SOFA）評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表2 改良式EGDT組不同預(yù)后患者監(jiān)測指標比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)EGDT治療 按照2008年感染性休克指南推薦進行抗感染治療，對于外科感染者盡早進行引流或去除感染灶，6 h 達到復(fù)蘇目標：（1）CVP 8～12 mm Hg；（2）平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥65 mm Hg；（3）尿量每小時大于等于0.5 mL／kg；（4）ScvO2≥70%。如6 h 未達標，繼續(xù)液體復(fù)蘇，或使用血管活性藥物盡快達標。具體治療步驟參見文獻［3，7］。

1.2.2 改良式EGDT治療治療方法基本同舊EGDT組，復(fù)蘇目標為：（1）治療過程中判斷CVP 的反應(yīng)性，只要CVP 數(shù)值升高不超過2 mm Hg，就可以繼續(xù)補液；（2）MAP 提高到75～85 mm Hg；（3）同時達到ScvO2≥70%和P（cv-a）CO2＜6 mm Hg［5］。

1.2.3 監(jiān)測指標 統(tǒng)計改良式EGDT組和傳統(tǒng)EGD T組患者接受不同治療方法后的28 d 生存率。記錄存活組和死亡組患者的性別、年齡、升壓藥使用時間、24 h 內(nèi)復(fù)蘇液體量、機械通氣時間、APACHⅡ評分、SOFA評分及多器官功能障礙綜合征（MODS）評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，28 d 生存率比較采用LOG-RANK分析法。計量資料用±s表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組28 d 生存率及生存曲線 改良式EGDT治療方法可提高感染性休克患者28 d 生存率約18.1%，28d 生存率明顯高于傳統(tǒng)EGDT組（P＜0.05），見圖1。

2.2 改良式EGDT組不同預(yù)后患者監(jiān)測指標比較 改良式EGDT死亡組較存活組有更高的APACHI I 評分、SOFA評分、MODS 評分，更長的升壓藥物使用時間及機械通氣時間（P＜0.05）。而存活組與死亡組在年齡和24 h 復(fù)蘇液體量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體見表2。

圖1 兩組患者28 d 生存率及生存曲線

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，改良式EGDT方法治療感染性休克患者較傳統(tǒng)EGDT方法能明顯提高患者的28d生存率（P＜0.05）。本研究還提示，同樣接受改良式EGDT治療方法的死亡患者較存活患者的APACHⅡ評分、SOFA評分和MODS 評分更高，升壓藥物使用時間及機械通氣時間更長。

感染性休克以高心排出量和低全身血管阻力為基本特征，全身血管阻力下降和微循環(huán)血流分布異常導(dǎo)致組織灌注不足。必須積極祛除感染病灶，控制感染源，同時進行容量復(fù)蘇治療，使患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，組織灌注恢復(fù)正常。雖然2004年拯救膿毒血癥運動國際指南在Rivers 等［2］的研究基礎(chǔ)上提出感染性休克的6 h 早期目標指導(dǎo)治療（傳統(tǒng)EGDT）、1h 有效抗菌藥物藥物應(yīng)用和器官功能支持等集束化治療對感染性休克的預(yù)后有所改善，但其病死率仍高達30%～70%［3］。之后大量的臨床試驗證明了傳統(tǒng)EGDT確實可改善危重患者的預(yù)后［8-10］，但同時發(fā)現(xiàn)EGDT存在不足，有待完善。

傳統(tǒng)EGDT中推薦早期復(fù)蘇中的第一步是維持CVP在8～12 mm Hg，但有研究表明CVP 數(shù)值本身不能很好地反映血管內(nèi)容量或患者對液體治療反應(yīng)的情況，而在補液過程中，CVP 數(shù)值的動態(tài)變化能更好地體現(xiàn)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，當CVP 數(shù)值升高不超過2mm Hg 時，提示心臟對容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)輸液治療［11］。液體復(fù)蘇的反應(yīng)性指標達標后，采用血管活性藥物滴定MAP是改善組織灌注的重要方法，Rivers 等［2］將65mm Hg 作為MAP 達標的最低水平，但更高的MAP 水平可能有更好的組織灌注。因此有學(xué)者建議在實施EGDT時將MAP 水平提高到75～85mm Hg 應(yīng)該作為滴定MAP 的最佳水平，而MAP 不低于65mm Hg 是達標后血管活性藥物撤離試驗時的最低需要水平［5］。

Rivers等［2］研究中約有65%的就診患者ScvO2低 于70%，平均值約49%。但在其他膿毒癥的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)ScvO2平均值約為70%甚至偏高［12-13］，說明很多膿毒癥患者常常存在氧供不足合并Scv O2高水平的情況。因此Sc v O2作為膿毒癥患者復(fù)蘇目標并不一定合適。目前已有大量研究證實在感染性休克復(fù)蘇過程中，P（cv-a）CO2可以評估患者組織灌注及氧代謝狀態(tài)［14］。Futier 等［15］研究證實單用Scv O2指導(dǎo)休克復(fù)蘇的容量管理是不夠的，尤其當Scv O2≥70%時，必須聯(lián)合P（cv-a）CO2才能更精確地指導(dǎo)臨床，判斷復(fù)蘇成功與否，并提示預(yù)后的變化。本研究也證實了這一點。

綜上所述，本研究通過改良式EGDT治療感染性休克患者明顯提高了患者的生存率，但是仍存在一些不足之處。本研究是回顧性研究，可能存在選擇偏倚，所觀察的樣本量較小，對研究結(jié)果可能產(chǎn)生影響。本研究的結(jié)論仍需大樣本多中心隨機對照研究進一步證實。

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