下頜骨喙突合并同側(cè)顴弓骨折的改良手術(shù)治療＊

謝 卡，王 濤

（1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院口腔科 402160；2.重慶醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院／口腔疾病與生物醫(yī)學重慶市重點實驗室 400015）

在口腔頜面部骨折中，下頜骨喙突骨折的發(fā)生率較低，在頜面部骨折中的所占比例僅為1%～2%［1］。而下頜骨喙突單獨發(fā)生骨折更是極為罕見，少有的文獻報道也多為個案［2-3］。大多數(shù)情況下，下頜骨喙突骨折都合并有面部其余部分的骨折。而在下頜骨喙突合并面部其余部分的骨折中，最為多發(fā)的是下頜骨喙突合并同側(cè)顴弓骨折［4］。本文收集重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院口腔科2009年3月至2014年3月收治的下頜骨喙突骨折合并顴弓骨折病例共5例，手術(shù)治療后取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例患者均為男性，年齡27～45歲，平均年齡35歲，其中4例為車禍中受傷，1例為工作中被重物擊中面部。5例患者中，3例患者為喙突伴同側(cè)顴弓、顴骨及眼眶壁骨折，2例患者還合并有同側(cè)下頜角處線性骨折。5例患者受傷后經(jīng)1周對癥，抗炎，消腫脹治療后，均出現(xiàn)不同程度患側(cè)顴部塌陷，面部畸形，同時伴張口受限，張口度為1.0～1.5cm。2例合并下頜角骨折患者還出現(xiàn)咬■紊亂，吞咽困難。典型病例術(shù)前CT 三維重建見圖1。

1.2 方法 麻醉方式選擇全身麻醉經(jīng)鼻插管，麻醉顯效后手術(shù)開始：（1）采用患側(cè)頭皮半冠狀切口［5］，切口自患側(cè)耳屏前的皺褶內(nèi)垂直向上，經(jīng)顳部至頭頂正中線處，切口位于發(fā)際內(nèi)側(cè)約4cm，切開頭皮前使用腎上腺素生理鹽水（1∶100 000）浸潤切口周圍。頭頂部可直接切透帽狀腱膜，沿帽狀腱膜深面向前下翻瓣，切開頭皮后用頭皮夾止血，最好不要在頭皮內(nèi)電凝止血，防止損傷毛囊。在耳顳部翻瓣時，要注意對面神經(jīng)顴支及顳支的保護?？稍陲E弓根上緣約1cm 處，于顴弓平面成45°角向前上切開顳筋膜淺層，向前上至眼眶外壁，在此層次的深面繼續(xù)向下翻瓣顯露顴弓。顳筋膜在顴弓上緣1.5～2.0cm 處分為深淺兩層并向下包繞顴弓，深淺兩層之間有一層脂肪組織，此脂肪組織可作為明顯的解剖標志，將顳筋膜淺層及其淺面的面神經(jīng)顳支及顴支翻起，之后就可以顯露顴弓骨折區(qū)。（2）如圖2所示，充分顯露顴弓各骨折塊，將喙突淺面之顴弓骨折碎塊松解后向下翻開，此處切勿將顴弓骨折碎塊深面之骨膜完全離斷，保留部分血供利于術(shù)后骨創(chuàng)愈合。在顴弓深面可見向下走行的顳肌纖維，沿顳肌纖維向下分離，可找到折斷之喙突骨塊。將顳肌附著處分離即可取出喙突骨折碎塊，見圖3。（3）之后再將顴弓各骨折塊解剖復位，接骨板固定，如圖4。頭皮切口內(nèi)置負壓引流管，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)抗菌藥物預防感染，頭皮負壓引流管24 h引流量小于10mL時予以拆除，術(shù)后7d開始間斷拆除頭皮縫線，并開始行被動張口訓練。

圖1 術(shù)前CT 三維重建

圖2 術(shù)中翻開顴弓骨折碎塊在其深面尋找喙突

圖3 取下喙突骨折碎塊

圖4 將顴弓復位堅固內(nèi)固定

2 結(jié) 果

5例患者手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后經(jīng)3～24個月隨訪，開口度恢復至3.0～3.5cm，較術(shù)前有顯著改善，開口型正常，咬■關(guān)系正常，下頜骨運動功能基本恢復正常，雙側(cè)面部外形基本對稱。典型病例術(shù)后張口度見圖5。

3 討 論

下頜骨喙突位于下頜升支末端，其外側(cè)有附著其上的顳肌以及顴弓的保護，因此由外力直接沖擊造成其骨折極為罕見［6］。傷員受傷時顴部受到的巨大外力沖擊導致顴弓骨折，骨塊向內(nèi)側(cè)塌陷進一步?jīng)_擊喙突致其骨折，因此，最為常見的下頜骨喙突合并面部其余部分的骨折類型即為合并同側(cè)顴弓的骨折［4］。該類骨折典型的臨床表現(xiàn)為顴部腫脹，面部畸形，張口受限，下頜運動障礙等，與單純顴弓骨折的臨床表現(xiàn)類同，因此下頜骨喙突骨折的診斷較易被忽略，需要通過曲面斷層掃描及三維CT 掃描輔助 診斷［7］。

在經(jīng)典的頜面部骨折分類中，此種類別的骨折并未被單獨列出，學者們在研究其治療方案時也大多將其作為喙突骨折和顴弓骨折分別進行討論。

對于下頜骨喙突骨折的治療方案，目前國際上仍存在爭議。Boffano等［4］對于骨折的喙突碎塊不予特殊處理，通過術(shù)后被動張口訓練等物理治療方式，使患者張口度及咬合功能得到恢復。也有學者采用手術(shù)的治療方案［8］，還有學者建議根據(jù)患者受傷的嚴重程度來制訂治療方案［9］。手術(shù)方式分為兩種：一種是將喙突碎塊復位后固定；另一種為直接摘除喙突碎塊。而手術(shù)的入路也分為兩種：口外頜后口入路［10］和口內(nèi)下頜升支外側(cè)前庭溝入路［8］。

對于移位較大的顴弓骨折的治療，近年來多采用半冠狀切口切開復位內(nèi)固定技術(shù)，其切口較隱蔽、無面部疤痕，顯露充分，方便復位及內(nèi)固定物的植入［11］。

對于下頜骨喙突合并同側(cè)顴弓骨折的治療，學者們通常是采用將顴弓骨折部分采用切開復位內(nèi)固定技術(shù)，而喙突骨折塊則予以保留，采用張口訓練來恢復患者下頜骨的運動功能［9］。

作者認為，采用手術(shù)摘除喙突骨折碎塊的方法是相對安全有效的。骨折的喙突骨塊保留不予摘除，有發(fā)生關(guān)節(jié)絞索的風險，可能對患者的下頜運動造成影響，特別是合并有同側(cè)顴弓骨折的情況下，向深面移位的顴弓骨折碎塊有可能與折斷的下頜骨喙突發(fā)生粘連，從而加大發(fā)生關(guān)節(jié)強直的風險，雖然可以通過被動張口訓練等物理治療的方法來減小風險，但并無法將此風險減為“零”；如果對喙突進行切開復位堅固內(nèi)固定，由于解剖因素，喙突淺面有面神經(jīng)頰支走行，內(nèi)側(cè)深面還有翼叢和頜內(nèi)動脈的分支，如果經(jīng)口內(nèi)下頜升支外側(cè)前庭溝入路，受術(shù)野限制，手術(shù)操作難度巨大，而經(jīng)口外下頜升支后緣切口入路，又存在創(chuàng)傷大，有術(shù)中出血及術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)損傷并發(fā)癥的風險，此外經(jīng)口外頜后入路穿過腮腺，還有術(shù)后發(fā)生涎瘺的風險。

本文對于下頜骨喙突合并同側(cè)顴弓骨折的患者，在使用半冠狀切口治療顴弓骨折的同時，對手術(shù)方式稍加改良，充分顯露顴弓骨折區(qū)域后，將顴弓骨折塊翻起，在其深面沿顳肌纖維走行方向向下繼續(xù)分離，能夠比較容易地找到下頜骨喙突骨折碎塊，因為顳肌附著于喙突，喙突骨折后顳肌纖維的痙攣收縮，會將骨折塊向上牽拉，使其向上移位至顴弓深面。采用此種手術(shù)方式，只需一個手術(shù)切口就達到了治療兩處骨折的目的，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也達到了恢復患者面部外形及下頜運動功能的目的。

需要注意的是，在顴弓深面尋找喙突骨折碎塊時，切勿粗暴操作，此處有頜內(nèi)動脈分支走行，若損傷此血管將導致大量出血，止血困難。但此手術(shù)方式已將顴弓翻起，可以直視下向深面分離尋找，損傷此血管的概率較低。發(fā)現(xiàn)喙突骨塊后應緊貼骨塊表面小心剝離，最終切斷顳肌附著而將骨塊取下。

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