甲狀腺結(jié)節(jié)的中西醫(yī)臨床研究進(jìn)展

陳　悅(綜述)，黃皓月，魏　華※(審校)

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2.廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣州 510120)

甲狀腺結(jié)節(jié)的中西醫(yī)臨床研究進(jìn)展

陳悅1△(綜述)，黃皓月2，魏華2※(審校)

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2.廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣州 510120)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的病變，是一種形態(tài)學(xué)上的描述，幾乎所有的甲狀腺疾病均可表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。隨著生活節(jié)奏、飲食結(jié)構(gòu)、生活環(huán)境的改變及檢查手段的進(jìn)步，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率明顯上升，給患者個(gè)人、社會(huì)都帶來不同程度的影響，也是對(duì)臨床診斷及治療的新挑戰(zhàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)目前仍以西醫(yī)治療，尤其是手術(shù)治療為主，但遠(yuǎn)期療效不確定；中醫(yī)已在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療上取得一定的療效。甲狀腺結(jié)節(jié)的研究已進(jìn)入基因水平，但良惡性的鑒別診斷仍是臨床研究的重點(diǎn)，目前也缺少統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床多依靠彩色多普勒超聲特征進(jìn)行判斷?，F(xiàn)就甲狀腺結(jié)節(jié)的中西醫(yī)臨床研究進(jìn)展予以綜述。

1西醫(yī)學(xué)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的研究進(jìn)展

1.1流行病學(xué)甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)際發(fā)病率與檢查方法、結(jié)節(jié)的性質(zhì)、性別等因素相關(guān)。頸部超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率可達(dá)67%[2]。非碘貧瘠區(qū),女性結(jié)節(jié)觸診檢出率約為男性的5倍，分別為5%和1%[3]。甲狀腺結(jié)節(jié)總的惡變發(fā)生率為4%～7%[1]。

1.2病因及危險(xiǎn)因素

1.2.1病因?qū)W甲狀腺結(jié)節(jié)較為廣泛認(rèn)可的病因包括生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等。碘缺乏或碘過量是最為常見的病因，能通過不同機(jī)制引起甲狀腺細(xì)胞的增生而形成結(jié)節(jié)樣改變；過量攝入致甲狀腺腫大物質(zhì)(如含硫脲類物質(zhì)的海藻、卷心菜等)、藥物(如過氯酸鉀、鋰鹽等)均可影響甲狀腺素的合成而致甲狀腺腫；煙草燃燒產(chǎn)生的酚、鄰苯二甲酸的衍生物也能在不同程度上引起甲狀腺腫大[4]。染色體上相關(guān)位點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)證實(shí)了遺傳因素在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生中的作用[5]；酶缺乏、甲狀腺激素受體缺陷、細(xì)胞凋亡減少及細(xì)胞因子的異常等，這些因素均可引起甲狀腺細(xì)胞的異常增生或凋亡[6-7]。

1.2.2危險(xiǎn)因素甲狀腺結(jié)節(jié)惡變風(fēng)險(xiǎn)與性別、家族史、放射線接觸史、結(jié)節(jié)性質(zhì)等因素相關(guān)。特別值得一提的是，中國地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與地區(qū)飲食、環(huán)境相關(guān)[8]。

1.3分類根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的病因，大致可將其分為4類：①增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：與碘、致甲狀腺腫的物質(zhì)/藥物的攝入及甲狀腺激素合酶缺陷等相關(guān)；②腫瘤性結(jié)節(jié)：常見的有甲狀腺良性腺瘤及甲狀腺乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞癌、未分化癌等惡性腫瘤；③囊腫：包括腺瘤退行性變和陳舊性出血伴囊性變、甲狀腺癌囊性變等；④炎癥性結(jié)節(jié)：多見于急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎及慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，少數(shù)為結(jié)核或梅毒所致[9]。

1.4臨床特點(diǎn)多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床癥狀不明顯。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量增多、體積增大或融合或處于特殊位置時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)如氣促、聲音嘶啞、吞咽困難、喉中異物感等局部癥狀；甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)怕熱、心悸、多汗等甲狀腺毒性癥狀；甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲狀腺炎時(shí)，可以局部疼痛為主癥。

1.5輔助檢查

1.5.1血液學(xué)檢查

1.5.1.1促甲狀腺激素?fù)?jù)研究，在正常水平范圍內(nèi)，促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平(1～1.7 mU/L)較高的甲狀腺結(jié)節(jié)患者的惡變風(fēng)險(xiǎn)(8.3%)約為TSH水平(0.5～0.9 mU/L)較低者惡變風(fēng)險(xiǎn)(3.7%)的2倍；TSH水平在正常高限(1.8～5 mIU/L)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡變風(fēng)險(xiǎn)則明顯增加(12.3%)[10]。所以，TSH水平可用于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡變風(fēng)險(xiǎn)。2012年，我國甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南(以下簡稱2012年指南)推薦所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測TSH水平[11]。

1.5.1.2血清甲狀腺球蛋白血清甲狀腺球蛋白是分化型甲狀腺癌手術(shù)治療后病情變化的指標(biāo)，但對(duì)術(shù)前結(jié)節(jié)患者良惡性評(píng)估意義不大，不作為甲狀腺結(jié)節(jié)患者的常規(guī)檢查指標(biāo)[12]。

1.5.1.3降鈣素血清降鈣素的水平有助于術(shù)前甲狀腺髓樣癌的診斷。研究表明，血清降鈣素水平>1×10-7g/L時(shí)，甲狀腺隱匿性髓樣癌或C細(xì)胞增生的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高[13]。血清降鈣素水平較低時(shí)亦不能排除甲狀腺髓樣癌，不作為臨床常規(guī)測定，但對(duì)可疑癌變的甲狀腺結(jié)節(jié)或有甲狀腺癌家族史的患者推薦測定血清降鈣素。

1.5.2影像學(xué)檢查

1.5.2.1超聲超聲檢查對(duì)甲狀腺病變敏感度較高，是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法[14]。2009年美國甲狀腺學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)與分化性甲狀腺癌的診療指南指出，超聲檢查應(yīng)作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查[15]。超聲檢查通過顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、形態(tài)、縱橫比、壁結(jié)構(gòu)、回聲、血流信號(hào)、淋巴結(jié)情況等，為評(píng)估結(jié)節(jié)的癌變風(fēng)險(xiǎn)提供參考[16]。在這些特征中，淋巴結(jié)受累、血流增多、邊緣模糊、微小鈣化等提示結(jié)節(jié)惡變的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增高。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)見表1[17-18]。

表1　良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)

1.5.2.2核素掃描核素掃描通過放射性核素(通常為131I或99Tcm)作用，在提供甲狀腺大小、位置、形態(tài)和結(jié)構(gòu)等信息的基礎(chǔ)上，還能提供甲狀腺血流、代謝及功能等情況。根據(jù)結(jié)節(jié)部位攝取放射性核素的功能狀態(tài)，可將甲狀腺結(jié)節(jié)分為熱、溫、涼、冷4類，放射性核素評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)及臨床意義見表2[9，19-20]。放射性核素掃描不作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查，但臨床特征提示惡性病變可能性大時(shí)，可考慮行放射性核素掃描。

表2　放射性核素評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)及臨床意義

1.5.2.3其他CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估方面沒有特別優(yōu)于上述影像學(xué)之處，但CT、MRI能提供更加敏感的橫斷面影像，很好地探測甲狀腺與周圍組織的關(guān)系，為外科治療方案的制訂提供參考[21]。

1.5.3甲狀腺細(xì)針穿刺活檢(thyroid fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)FNAB是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要標(biāo)準(zhǔn)[22]。目前，波蘭指南認(rèn)為以下情況當(dāng)行FNAB：①觸診孤立結(jié)節(jié)，超聲直徑≥5 mm；②超聲提示直徑≥10 mm的單發(fā)結(jié)節(jié)，觸診不可及；③超聲提示惡性特征，如微小鈣化灶、侵襲性增長等[23]。甲狀腺結(jié)節(jié)的FNAB結(jié)果分為以下3類：①幾乎可以肯定的良性病變；②可能的癌樣病變，多為細(xì)胞學(xué)不足以區(qū)分的病變，常需進(jìn)一步行組織學(xué)檢查；③明確的惡性病變或炎性病變[24]。

1.6診斷西醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷要點(diǎn)在于鑒別良、惡性[11]，需要結(jié)合病史、癥狀、體征、理化指標(biāo)、超聲、FNAB結(jié)果等綜合考慮。

1.7西醫(yī)治療

1.7.1隨訪觀察2012年指南建議，多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6～12個(gè)月，暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，應(yīng)縮短隨訪間隔[11]。

1.7.2TSH抑制治療TSH抑制治療是通過口服甲狀腺素抑制TSH從而抑制結(jié)節(jié)生長，適用于TSH升高的甲狀腺結(jié)節(jié)。研究表明，TSH抑制治療前3個(gè)月內(nèi)療效顯著，但治療停止后9個(gè)月內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)體積又恢復(fù)到基線水平[25]；對(duì)于≥60歲者，TSH抑制治療會(huì)增加心律失常等心臟疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[26]。

1.7.3經(jīng)皮無水乙醇注射經(jīng)皮無水乙醇注射對(duì)囊腫或合并囊腫者有良好的療效，對(duì)高功能甲狀腺腺瘤的總有效率更是高達(dá)92%以上，但疼痛、治療次數(shù)多、組織纖維化等缺陷也十分明顯，復(fù)發(fā)率也較高，且需先行FNAB檢查排除惡性病變[27]。

1.7.4放射性碘治療放射性碘治療適用于有自主功能的結(jié)節(jié)，可明顯縮小甲狀腺體積，但治療劑量、療程的把握依靠臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，易引起甲狀腺功能減退，適用人群也有嚴(yán)格要求。短期來看，放射性碘治療后可引起放射性甲狀腺炎、甲狀腺毒癥等不良反應(yīng)；長遠(yuǎn)來看，放射性碘治療后心腦血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有所增加[28]。從切爾諾貝利事件中可知，放射性碘的暴露是甲狀腺癌的高危因素[29]。

1.7.5激光消融治療經(jīng)皮激光消融治療可以治療多種類型的甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)于實(shí)質(zhì)性甲狀腺結(jié)節(jié)效果尤佳[30]。郭文斌等[31]應(yīng)用激光消融治療甲狀腺良性腫瘤及甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，隨訪5年，療效肯定，優(yōu)勢突出。

1.7.6射頻消融治療Huh等[32]對(duì)采用射頻消融治療的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行為期半年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)射頻消融治療可使甲狀腺結(jié)節(jié)的體積明顯減小，更適合大結(jié)節(jié)(直徑>20 mm)。

1.7.7手術(shù)治療甲狀腺手術(shù)適用于惡性或可疑惡性病變、臨床癥狀明顯及對(duì)美觀程度要求較高的患者。對(duì)于多結(jié)節(jié)患者，如何使手術(shù)切除獲益最大化及并發(fā)癥最小化，一直是業(yè)界討論的熱點(diǎn)。良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后，并不能減少結(jié)節(jié)再發(fā)，且手術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)聲音改變、甲狀腺功能減退等不良反應(yīng)。2012年指南不建議常規(guī)使用包括TSH抑制治療、放射碘、經(jīng)皮無水乙醇注射、激光消融治療、射頻消融治療等非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)[11]。符合手術(shù)適應(yīng)證的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。綜上，甲狀腺結(jié)節(jié)并不需要過多臨床干預(yù)措施，對(duì)大多數(shù)患者而言，臨床密切觀察隨訪是最適宜的處理方法。

2中醫(yī)關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的研究

2.1中醫(yī)病因病機(jī)古文獻(xiàn)并沒有明確關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)病名的記載，但類似于甲狀腺結(jié)節(jié)的癥狀散見于眾多醫(yī)籍，是以頸前漫腫或結(jié)塊為特征，常伴頸部脹悶感、頸前腫塊、咽有阻塞感，伴或不伴聲音嘶啞等，屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”“癭瘤”“肉癭”等范疇。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)“癭病”的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長，最早可追溯到戰(zhàn)國時(shí)代的《呂氏春秋·盡數(shù)篇》:“輕水所,多禿與癭人”[33]。中醫(yī)認(rèn)為，癭病的發(fā)病離不開情志內(nèi)傷、水土失宜、飲食失調(diào)等因素?！稘?jì)生方·癭瘤論治》有云：“夫癭瘤者，多喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉；大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣滯血滯，為癭為瘤”，就很好地說明了癭病與情志的密切關(guān)系[34]。前人有“二癭”“三癭”“五癭”之說，其中，最被廣泛接受的是“五癭”；一說“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭，石與泥則因山水飲食而得之,憂、勞、氣則本于七情”；一說“堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭；皮色不變者,名肉癭；筋脈結(jié)節(jié)者,名筋癭；赤脈交絡(luò)者,名血癭；隨憂愁消失者,名氣癭”，這是對(duì)癭病病因病機(jī)最好的解說[35]。當(dāng)代醫(yī)家在古人的基礎(chǔ)上，對(duì)癭病的病因病機(jī)做出了新的發(fā)展，認(rèn)為該病患者大多中氣不足，加之?dāng)z生不慎，使脾失健運(yùn)，水液不運(yùn)，生痰生濕，而進(jìn)一步導(dǎo)致氣機(jī)郁閉，血行不暢[36]。綜上，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生大多與情志、飲食、環(huán)境相關(guān)，氣滯、血瘀、痰凝為關(guān)鍵的病理因素，而正氣不足則是根本。

2.2治療根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)，臨床多使用化痰散結(jié)、活血化瘀、疏肝理氣、瀉火之法去實(shí)邪，以益氣滋陰養(yǎng)血扶其正?；弟泩?jiān)、消癭散結(jié)類藥物是中醫(yī)治療癭病的中堅(jiān)力量,以海藻、昆布、黃藥子為代表,浙貝母、山慈菇、法半夏也是常用之品；莪術(shù)、紅花、當(dāng)歸、丹參等為常用活血化瘀之品，此類活血化瘀藥物還能增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之力，但攻伐之時(shí)易損耗正氣，不宜久用；疏肝理氣是治癭大法，古今醫(yī)家喜用川楝子、柴胡、青皮、香附、郁金等；龍膽草是最常用的清泄肝熱的藥物，根據(jù)熱邪所在不同，或配蓮心、梔子等直折心火，或合石膏、黃連、知母等清瀉胃熱，并以通草、淡竹葉等利小便而泄熱；古代醫(yī)家以滋陰之法養(yǎng)肝體，助肝條達(dá)，并制肝陽，多用玄參、麥門冬、生地黃等甘寒清潤，并以黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸等益氣扶正養(yǎng)血；對(duì)于病程遷延者，運(yùn)用龜甲、桑寄生、牛膝、續(xù)斷等滋補(bǔ)腎之陰陽；明清時(shí)期創(chuàng)制的許多治癭方劑，如海藻玉壺湯、四海舒郁丸等，對(duì)上述治法詮釋得淋漓盡致，在臨床上仍被廣泛使用[37-39]。此外，中醫(yī)特色療法，如藥物局部外敷、穴位注射、中藥離子導(dǎo)入、針灸等療法，在甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療中也扮演著重要角色[39-40]。

3小結(jié)

隨著生活壓力的提高與生活方式的改變，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈升高趨勢，人們對(duì)健康的日益關(guān)注也導(dǎo)致了對(duì)該病的過分恐慌與過度治療。西醫(yī)的各種治療手段尚未獲得足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，遠(yuǎn)期效果不肯定。中醫(yī)在“治病求本” “因人制宜”等思想的指導(dǎo)下，通過調(diào)節(jié)人體自身平衡來實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的三級(jí)預(yù)防，在臨床上取得了很好的療效。中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺結(jié)節(jié)有廣闊的前景。

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摘要：甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率越來越高，檢查手段也從單一的血液學(xué)檢查發(fā)展到現(xiàn)在的血液學(xué)、影像學(xué)檢查，甚至是病理活檢；治療手段也從局限的手術(shù)切除發(fā)展到含射頻消融治療等在內(nèi)的多種常用手段。中醫(yī)以辨證內(nèi)服中藥及特色外治法在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方面扮演著越來越重要的角色。中西醫(yī)結(jié)合是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。該文主要介紹了近年來中西醫(yī)學(xué)在甲狀腺結(jié)節(jié)臨床方面的研究進(jìn)展，包括流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素及診療手段等。

關(guān)鍵詞：甲狀腺結(jié)節(jié)；中西醫(yī)；進(jìn)展

Progress in Clinical Studies of Combined Traditional Chinese Medicine and Western Medicine for Thyroid NodulesCHENYue1，HUANGHao-yue2，WEIHua2.(1.TheSecondClinicalMedicalCollegeofGuangzhouUniversityofChineseMedicine，Guangzhou510405，China；2.DepartmentofEndocrinology,TraditionalChineseMedicineHospitalofGuangdongProvince，Guangzhou510120，China)

Abstract：The incidence of thyroid nodules disease is increasing,and the examination methods have developed from single blood test to laboratory blood test,imaging,even biopsy.Meanwhile,therapies have developed from limited surgery to several common means including radiofrequency ablation.TCM is now playing an important role in the treatment of thyroid nodules disease with its individualized medicine and special external therapies.The combination of traditional Chinese medicine and western medicine is the inevitable trend of the medical development.Here mainly introduces the clinical progress of traditional Chinese medicine and western medicine in thyroid nodules diseases,including the epidemiology,risk factors and treatments.

Key words：Thyroid nodule； Combination of traditional Chinese medicine and western medicine； Progress

收稿日期：2014-10-20修回日期：2014-12-31編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.028

中圖分類號(hào)：R581

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)16-2959-04