早期宮頸癌的手術(shù)治療進(jìn)展

徐　睿(綜述),黃淑華(審校)

(1.廣東醫(yī)學(xué)院，廣州 511400; 2.廣州市番禹區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院婦科，廣州 511400)

早期宮頸癌的手術(shù)治療進(jìn)展

徐睿1△(綜述),黃淑華2※(審校)

(1.廣東醫(yī)學(xué)院，廣州 511400; 2.廣州市番禹區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院婦科，廣州 511400)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。近半個(gè)世紀(jì)以來，由于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，子宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療。目前宮頸癌的治療方案包括手術(shù)治療、放射治療、化療及其他一些治療手段，其中手術(shù)治療作為早期宮頸癌的有效治療措施，尤其受到關(guān)注和研究[1]。既往的宮頸癌根治手術(shù)創(chuàng)傷較大，且較少保留患者的生育功能，隨著宮頸癌發(fā)病年輕化以及患者對(duì)保留生育功能的要求，臨床上出現(xiàn)了新的術(shù)式和腹腔鏡手術(shù)?，F(xiàn)就早期宮頸癌的手術(shù)治療研究進(jìn)展予以綜述。

1保留生育功能的次廣泛切除手術(shù)

1.1子宮頸錐形切除術(shù)子宮頸錐形切除術(shù)是宮頸癌保守手術(shù)方法中的一種，可用于低風(fēng)險(xiǎn)早期子宮頸癌患者的診斷和治療，保留生育功能。它包括冷刀錐切術(shù)、子宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)、宮頸轉(zhuǎn)移帶大環(huán)切除術(shù)和激光錐切術(shù)。既往一些研究認(rèn)為，宮頸錐形切除術(shù)僅適用于淋巴脈管間隙浸潤(rùn)陰性、切緣無殘留的ⅠA1期患者，不宜應(yīng)用于 ⅠA2期及以上患者，因?yàn)檫@些患者隨著癌灶浸潤(rùn)深度及寬度的增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大幅度提高[2]。而近些年來，很多學(xué)者提出宮頸錐切術(shù)對(duì)于某些 ⅠA1期以上患者也有著很好的治療效果。2011年，Smrkolj等[3]表示，只要準(zhǔn)確評(píng)估了腫瘤間質(zhì)浸潤(rùn)深度、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)狀態(tài)等指標(biāo)，宮頸錐切術(shù)對(duì)于ⅠA2期宮頸癌患者也可以是一種安全的治療方法，手術(shù)后患者無復(fù)發(fā)生存率為98.48%，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低。同年，F(xiàn)agotti等[4]對(duì)17例ⅠA2和ⅠB1期宮頸癌(臨床病灶直徑<20 mm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性、強(qiáng)烈要求保留生育功能等)患者展開研究，研究過程中受試者接受了冷刀錐切術(shù)伴盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，無一例復(fù)發(fā)，預(yù)后良好；隨訪期間有5例患者嘗試受孕，其中有2例患者自然受孕并成功分娩，這提示宮頸錐切術(shù)作為一種治療ⅠA2和ⅠB1期子宮頸癌的手術(shù)方法，具有其可行性。隨后，又有文獻(xiàn)報(bào)道，宮頸轉(zhuǎn)移帶大環(huán)切除術(shù)伴盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療后的ⅠB1期宮頸癌患者(腫瘤體積<500 mm3)，預(yù)后生存率高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，并在隨后的妊娠中獲得較好的妊娠結(jié)局[5]。

1.2單純子宮頸切除術(shù)單純子宮頸切除術(shù)主要用于治療某些ⅠA2～ⅠB1期的需要保留生育功能的宮頸癌患者。它較之于宮頸錐切術(shù)的主要區(qū)別是手術(shù)切除范圍需超出腫瘤邊界7～10 mm，并切除子宮頸管；與廣泛性宮頸切除術(shù)的主要區(qū)別是不需行宮旁組織切除術(shù)[6]。早期有研究報(bào)道，對(duì)于癌灶直徑<2 cm、間質(zhì)浸潤(rùn)深度<2/3的 ⅠB1期宮頸癌患者，若前哨淋巴結(jié)檢查陰性、淋巴結(jié)病理檢查陰性，即可實(shí)施單純宮頸切除手術(shù)，保留生育功能，并且術(shù)后的患者與廣泛性子宮頸切除術(shù)后的患者相比，受孕率和分娩率更高[7]。近年，Palaia等[8]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，試驗(yàn)開始前，所有的早期子宮頸癌患者(ⅠA2～ⅠB1期)需完善相關(guān)檢查并行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)檢查，明確是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，隨后將符合條件的受試者(癌灶直徑<2 cm、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)陰性、間質(zhì)浸潤(rùn)深度<10 mm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性等)納入試驗(yàn)，予以單純宮頸切除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為120 min，手術(shù)后有2例(14%)患者因子宮積血導(dǎo)致子宮頸狹窄，有8例患者懷孕，3例患者足月分娩，無一例復(fù)發(fā)。

2保留生育功能的廣泛性子宮頸切除術(shù)

廣泛性子宮頸切除術(shù)可替代廣泛性子宮切除術(shù)用于某些需要保留生育功能的早期子宮頸癌患者，具體手術(shù)方法可分為陰式廣泛性子宮頸切除術(shù)、腹式廣泛性子宮頸切除術(shù)、腹腔鏡廣泛性子宮頸切除手術(shù)和機(jī)器人廣泛性子宮頸切除術(shù)。

2.1陰式廣泛性子宮頸切除術(shù)陰式廣泛性子宮頸切除術(shù)伴腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)是一種應(yīng)用普遍、患者術(shù)后受孕成功率高的手術(shù)方法。2011年，Helpmen 等[9]提出應(yīng)用陰式廣泛性子宮頸切除術(shù)治療后的早期子宮頸癌患者和廣泛性全子宮切除術(shù)后的患者，5年內(nèi)無復(fù)發(fā)生存率分別為94%和93%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2013年，Speiser等[10]報(bào)道，陰式廣泛性子宮頸切除術(shù)對(duì)于需要保留生育功能的早期宮頸癌患者(癌灶直徑<2 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性等)，5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率和病死率分別為2%～5%和3%～6%；另外，文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后患者受孕成功率高，但是需要警惕胎兒早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。因而手術(shù)后的患者在妊娠過程中需加強(qiáng)管理和監(jiān)護(hù)，以保護(hù)母胎安全[11]。

2.2腹式廣泛性子宮頸切除術(shù)與陰式廣泛性子宮頸切除術(shù)相比，腹式廣泛性子宮頸切除術(shù)操作較易，且適用于因陰道狹窄、畸形、炎癥者不宜行陰式廣泛性子宮頸切除術(shù)的患者，因此應(yīng)用更為廣泛。一般地，陰式廣泛性子宮頸切除術(shù)只用于癌灶直徑<2 cm的早期宮頸癌患者，因?yàn)殡S著癌灶的增大，子宮頸癌的復(fù)發(fā)率會(huì)隨之增高；然而腹式廣泛性子宮頸切除術(shù)由于移除宮旁組織較多，也有學(xué)者嘗試將其用于癌灶直徑>2 cm的早期宮頸癌患者，但治療效果并不明顯。Nishio等[12]報(bào)道，腹式廣泛性子宮頸切除術(shù)伴盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)是一種有效的保留生育功能的手術(shù)方法，盡管患者術(shù)后的受孕率低于陰式廣泛子宮頸切除術(shù)后的患者；在試驗(yàn)中，符合標(biāo)準(zhǔn)的受試者(強(qiáng)烈要求保留生育功能者、ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者、 ⅠA2或 ⅠB1期不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者)被予以腹式廣泛子宮頸切除術(shù)治療，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有9.8%的患者復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)的患者中大部分癌灶直徑>2 cm。這提示癌灶直徑>2 cm的早期宮頸癌患者行腹式廣泛子宮頸切除術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。隨后，我國的學(xué)者也提出，盡管將癌灶直徑>2 cm 的ⅠB1期宮頸癌患者納入腹式廣泛子宮頸的切除手術(shù)會(huì)使更多的患者保留生育功能，但也增加了患者由于術(shù)中病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而改變?yōu)閺V泛性子宮切除術(shù)或者術(shù)后需要輔助放化療的可能[13]。

2.3腹腔鏡廣泛性子宮頸切除術(shù)腹腔鏡廣泛性子宮頸切除術(shù)是廣泛子宮頸切除術(shù)的一種，較腹式廣泛子宮頸切除術(shù)有創(chuàng)傷小、出血量少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等特點(diǎn)。2010年，Kim等[14]開展了一項(xiàng)隊(duì)列調(diào)查研究，研究中有27例早期宮頸癌患者接受了腹腔鏡廣泛性子宮頸切除術(shù)伴盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，手術(shù)的平均時(shí)間為290 min，平均失血量為 332 mL，術(shù)后僅有1例患者復(fù)發(fā)，24例患者恢復(fù)正常的月經(jīng)周期。2013年，Lu等[15]也報(bào)道，經(jīng)腹腔鏡廣泛性子宮頸切除術(shù)治療的早期宮頸癌患者，手術(shù)時(shí)間短、出血量少、住院時(shí)間短，術(shù)后復(fù)發(fā)率低、受孕成功率高。然而，盡管以上文獻(xiàn)均報(bào)道腹腔鏡廣泛性子宮頸切除術(shù)是一種安全、有效的保留生育功能的治療手段，但由于試驗(yàn)樣本量限制，尚需大樣本前瞻性隊(duì)列研究證實(shí)。

3不保留生育功能的手術(shù)

3.1傳統(tǒng)術(shù)式1974年，Piver-Rutledge-smith分類方法將全子宮切除術(shù)分成5類，Ⅰ型：筋膜外子宮切除術(shù)，即單純?nèi)訉m切除術(shù)；Ⅱ型：改良子宮根治術(shù)；Ⅲ型：廣泛性全子宮切除術(shù)，相當(dāng)于經(jīng)典的Wertheim-Meigas手術(shù)；Ⅳ型：子宮擴(kuò)大根治術(shù)，適用于放療后復(fù)發(fā)的病例；Ⅴ型：擴(kuò)大根治術(shù)，同時(shí)行膀胱、直腸或輸尿管切除術(shù)，目前已經(jīng)不再應(yīng)用[16]。

3.1.1廣泛性全子宮切除術(shù)廣泛性全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)是早期宮頸癌患者的經(jīng)典治療方法，包括子宮和子宮旁組織的切除，其中子宮旁組織的切除會(huì)導(dǎo)致許多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生(如膀胱功能紊亂、輸尿管損傷、瘺形成、性功能障礙等)。近些年，許多研究報(bào)道低風(fēng)險(xiǎn)早期宮頸癌患者，癌細(xì)胞擴(kuò)展至子宮旁組織的風(fēng)險(xiǎn)很低，可以盡量避免子宮旁組織的切除[17]。Gemer 等[18]通過對(duì)530例根治術(shù)后的ⅠA2～ⅡA期宮頸癌患者的手術(shù)資料分析發(fā)現(xiàn)，有58例(10.9%)患者存在宮旁組織浸潤(rùn)，而這部分患者中大部分存在危險(xiǎn)因素(較高的年齡、癌灶直徑>2 cm、間質(zhì)浸潤(rùn)深、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)等)；隨后將全部患者按照癌灶直徑<2 cm和淋巴脈管間隙浸潤(rùn)陰性進(jìn)行歸類，得出，僅1.8%的患者存在宮旁組織的浸潤(rùn)；進(jìn)一步將淋巴結(jié)陰性作為歸類的因素時(shí)，發(fā)現(xiàn)無一例患者存在宮旁組織浸潤(rùn)。Ramirez等[19]也提出，當(dāng)早期宮頸癌患者滿足癌灶直徑<2 cm，淋巴脈管間隙浸潤(rùn)陰性、間質(zhì)浸潤(rùn)深度<10 mm這些條件時(shí)，患者宮旁組織浸潤(rùn)的可能性很低，可以采取一些保守的手術(shù)方式，避免行廣泛性全子宮旁組織切除術(shù)。

3.1.2單純?nèi)訉m切除術(shù)單純?nèi)訉m切除術(shù)可以保存患者大部分的子宮旁組織，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Landoni等[20]將125例早期宮頸癌患者(ⅠB2和ⅡA1期)隨機(jī)分成兩組，分別接受單純?nèi)訉m切除術(shù)和廣泛全子宮切除術(shù)，手術(shù)后患者2～3級(jí)并發(fā)癥的發(fā)生率分別為45%和84%，5年內(nèi)總生存率分別為85%和95%(P=0.11)；對(duì)于癌灶<3 cm的患者，單純?nèi)訉m切除術(shù)和廣泛全子宮切除術(shù)后，15年內(nèi)生存率為76%和80%(P=0.88)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而對(duì)于癌灶直徑在3.1～4.0 cm的患者，15年內(nèi)生存率分別為74%和97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，表明癌灶較大的患者宮旁組織轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)升高。

3.1.3改良子宮根治術(shù)與廣泛性全子宮切除術(shù)相比，改良子宮根治術(shù)僅需切除50%主韌帶和子宮骶韌帶，在輸尿管內(nèi)側(cè)處理子宮血管，可以在不影響治療效果的前提下，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Ditto等[21]報(bào)道，改良子宮根治術(shù)和廣泛性全子宮切除術(shù)后的患者(ⅠA2～ⅡA1期)，5年內(nèi)的總生存率分別為95.2%和86.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0156)；5年內(nèi)的無病生存率分別為91.2%和82.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0677)；總復(fù)發(fā)率分別為7.1%和16.3%，其中廣泛性全子宮切除術(shù)后的患者盆腔復(fù)發(fā)率較高，改良子宮根治術(shù)后的患者陰道復(fù)發(fā)率較高。另外，改良子宮根治術(shù)還具有出血少、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但因缺乏大樣本臨床資料，還有待進(jìn)一步積累臨床資料以觀察其療效。

3.2腹腔鏡術(shù)式1989年，美國醫(yī)師Reich行首例腹腔鏡全子宮切除術(shù)，標(biāo)志著婦科腹腔鏡手術(shù)進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代[22]。隨后，Nezhat等[23]報(bào)道了有早期宮頸癌患者行腹腔鏡廣泛性全子宮切除術(shù)和盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。從此，越來越多的學(xué)者開始這方面的研究。腹腔鏡廣泛性全子宮切除術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。2010年，我國學(xué)者開展了一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究，試驗(yàn)包括240例腹腔鏡全子宮切除術(shù)后的ⅠA2～ⅡB期宮頸癌患者，手術(shù)平均時(shí)間為264 min，平均失血量為255 mL，平均住院時(shí)間為13 d，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為7.08%和9.16%；另外，文獻(xiàn)中還提出ⅠB1期以上或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者術(shù)后5年內(nèi)的生存率較低(ⅠB1期 82%、ⅠB2期 66%、ⅡA期 60%)，應(yīng)用腹腔鏡廣泛性全子宮切除術(shù)治療的可行性尚需進(jìn)一步研究證實(shí)[24]。2012年，Hong等[25]提出，腹腔鏡廣泛性全子宮切除術(shù)和盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)于早期子宮頸癌患者(ⅠA2～ⅡA期)，是一種安全可行的治療方法；試驗(yàn)中患者手術(shù)平均時(shí)間為270 min，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為13.5%和6.7%，5年內(nèi)的無復(fù)發(fā)生存率和總生存率分別為90%和89%；其中ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1、ⅡA2期的5年內(nèi)無復(fù)發(fā)生存率分別為92%、82%、100%和75%。然而腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)能否成為ⅠA2～ⅡA期宮頸癌患者的首選治療方法，仍需要大樣本試驗(yàn)研究證實(shí)。Park等[26]報(bào)道，腹腔鏡廣泛性全子宮切除術(shù)用于治療ⅠA2～Ⅱa期宮頸癌患者時(shí)，與腹式廣泛性全子宮切除術(shù)相比，平均手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，而5年內(nèi)的無病生存率(95%比93%，P=0.35)和總生存率(96%比95%，P=0.361)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3保留神經(jīng)功能的手術(shù)廣泛性全子宮切除術(shù)自使用以來，術(shù)式無明顯改變，手術(shù)需切除子宮和全部靠盆壁切除主韌帶、骶韌帶、宮旁組織等。手術(shù)后的并發(fā)癥主要為膀胱功能障礙、直腸功能障礙、性功能障礙，一般認(rèn)為是移除子宮韌帶導(dǎo)致盆腔自主神經(jīng)損傷引起的[27]。為了提高患者的生存質(zhì)量，1921年，日本學(xué)者首先提出保留神經(jīng)術(shù)式，1988年，Sakamoto等[28]將該術(shù)式介紹給世界，并稱為“東京術(shù)式”。近年來，保留盆腔神經(jīng)廣泛全子宮切除術(shù)也得到廣泛的應(yīng)用，文獻(xiàn)指出，該手術(shù)方法是安全可行的，且有利于排泄功能的恢復(fù)[29-30]。然而，目前因盆腔神經(jīng)解剖尚不十分明確，對(duì)術(shù)中保留韌帶的部位尚缺乏一致觀點(diǎn)。盡管有學(xué)者曾提出盆腔神經(jīng)主要分布在主韌帶的中、遠(yuǎn)端，但文獻(xiàn)中并未具體報(bào)道手術(shù)后患者的預(yù)后狀況，所以仍需進(jìn)一步研究[31]。

4小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)者對(duì)盆腔解剖結(jié)構(gòu)更深入的認(rèn)識(shí)，手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)早期子宮頸癌患者的臨床分期、年齡、一般狀況、有無生育要求及腫瘤相關(guān)因素等決定最佳治療方案，選擇是否保留生育功能或者是否保留神經(jīng)功能，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。另外，對(duì)手術(shù)后的患者，臨床醫(yī)師也應(yīng)定期跟蹤隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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摘要：宮頸癌的治療方法主要包括手術(shù)治療、放療、化療等，其中手術(shù)治療是早期子宮頸癌的有效治療措施。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識(shí)，早期子宮頸癌的手術(shù)方法也在不斷改進(jìn)和完善，手術(shù)后患者的生存率及生存質(zhì)量也明顯提高。該文將早期子宮頸癌的手術(shù)治療方案分為保留生育功能的次廣泛切除手術(shù)、保留生育功能的廣泛子宮頸切除術(shù)以及不保留生育功能的手術(shù)，并就其治療及研究進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：宮頸癌早期子；手術(shù)治療

The Progress in Surgery of Early-Stage Cervical CancerXURui1，HUANGShu-hua2.(1.GuangdongMedicalcollege,Guangzhou511400,China; 2.DepartmentofGynecology,HexianMemorialHospitalofFanyuGuangzhou,Guangzhou511400,China)

Abstract:The therapeutic regimens of cervical cancer include surgery,chemotherapy,radiotherapy and so on,and surgery is an effective treatment for early-stage cervical cancer.With the improvement of medical technology and the in-depth understanding of pelvic cavity structure,operation methods for early cervical cancer are also constantly improving,and the survival rate and the postoperative life quality of the patients improved significantly.Here is to make a review of the surgical treatments of early-cervical cancer,including fertility-sparing sub-extensive resection,fertility-sparing extensive resection and radical hysterectomy.

Key words:Cervical cancer early-stage; Surgical treatment

收稿日期：2014-10-08修回日期：2015-01-16編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.015

中圖分類號(hào)：R713

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)16-2920-04