神經(jīng)肌電圖檢測(cè)應(yīng)用于臂叢神經(jīng)損傷診斷研究

魏　天

(南陽南石醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河南 南陽 473000)

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神經(jīng)肌電圖檢測(cè)應(yīng)用于臂叢神經(jīng)損傷診斷研究

魏天

(南陽南石醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河南 南陽 473000)

摘要：目的探討神經(jīng)肌電圖(EMG)檢測(cè)對(duì)臂叢神經(jīng)損傷的診斷價(jià)值。方法選擇2012年8月至2013年8月河南省南陽南石醫(yī)院收治的臂叢神經(jīng)損傷患者50例，均經(jīng)磁共振成像(MRI)、術(shù)前EMG和術(shù)中體感誘發(fā)電位(SEP)檢查，比較診斷符合率。結(jié)果術(shù)前神經(jīng)EMG檢查診斷上臂叢損傷、下臂叢損傷及全臂叢損傷的結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果的一致性程度極好，Kappa值均大于0.75。術(shù)前神經(jīng)EMG檢查對(duì)臂叢神經(jīng)損傷定性診斷的符合率為82.2%(125/152)，顯著高于MRI診斷的68.4%(104/152)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與SEP診斷符合率80.9%(123/152)相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論術(shù)前神經(jīng)EMG檢查可有效提高臂叢神經(jīng)損傷的診斷符合率和正確判斷損傷性質(zhì)，減少漏診。

關(guān)鍵詞：臂叢神經(jīng)損傷；肌電圖；體感誘發(fā)電位；診斷價(jià)值；符合率

臂叢神經(jīng)損傷也稱為神經(jīng)痛性肌萎縮，主要表現(xiàn)為肩胛帶肌疼痛、無力和肌肉萎縮，一般分為上臂叢損傷、下臂叢損傷和全臂叢損傷[1]。臂叢神經(jīng)損傷病因尚不明確，可能與變態(tài)反應(yīng)和感染等因素相關(guān)[2-3]。臂叢神經(jīng)損傷的診斷方法包括臨床、影像學(xué)和電生理學(xué)，對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)探查的患者，還應(yīng)在術(shù)中作出診斷[4-5]。近年來，電生理檢查日益成為臂叢神經(jīng)損傷定性和定位的重要診斷手段。神經(jīng)肌電圖(electromyography，EMG)對(duì)了解臂叢神經(jīng)分支的損傷程度和功能狀態(tài)具有重要檢測(cè)價(jià)值[6]。本研究以手術(shù)探查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)診斷、術(shù)前神經(jīng)EMG診斷和術(shù)中體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)診斷在臂叢神經(jīng)損傷檢查中的符合率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年8月至2013年8月河南省南陽南石醫(yī)院收治的臂叢神經(jīng)損傷患者50例，均經(jīng)手術(shù)探查結(jié)果確診為臂叢神經(jīng)損傷。其中男42例，女8例，年齡1～64歲，平均(25.7±5.6)歲，傷后至入院檢查時(shí)間為0.4～24個(gè)月，平均(5.6±4.8)個(gè)月。致傷原因：牽拉傷22例(44.0%)，產(chǎn)傷11例(22.0%)，切割傷11例(22.0%)和醫(yī)源性損傷6例(12.0%)。手術(shù)探查結(jié)果證實(shí)，上臂叢損傷13例(26.0%)，下臂叢損傷19例(38.0%)和全臂叢損傷18例(36.0%)。

1.2方法患者術(shù)前均經(jīng)MRI和神經(jīng)EMG檢查。神經(jīng)EMG檢查：采用多導(dǎo)肌電誘發(fā)電位儀(Viking Ⅳ型，美國(guó)尼高力公司)于術(shù)前探查，根據(jù)損傷情況和臨床要求分別檢查臂叢神經(jīng)各個(gè)神經(jīng)支配的肌肉。按照常規(guī)方法檢測(cè)肌肉放松、輕收縮和重收縮時(shí)的EMG，檢查上肢腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)5大神經(jīng)的傳導(dǎo)速度和相應(yīng)支配肌、束支部神經(jīng)及臂叢神經(jīng)干支配肌、根支配肌、C5～T1頸椎旁支配肌情況。觀察肌肉自發(fā)電活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)單位電位，計(jì)算末端潛伏期、波幅和傳導(dǎo)速度。MRI檢查：采用0.5 T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)(Gyroscant5-Ⅰ型，飛利浦公司)于術(shù)前檢查，患者取仰臥位，墊高頭背部，頸部置于鞍形線圈內(nèi)，雙肩向后伸展，盡量使頸椎和頸胸交界處曲度變直，使冠狀掃描時(shí)臂叢神經(jīng)束的整體分布在同一平面顯示，以保證圖像質(zhì)量符合診斷要求，掃描范圍從椎體前緣至椎體后緣，C4～T2，包括兩側(cè)肩關(guān)節(jié)，檢測(cè)神經(jīng)連續(xù)性，神經(jīng)束MRI信號(hào)改變和神經(jīng)束周圍較組織及斜角肌信號(hào)改變?；颊咝g(shù)中均經(jīng)SEP檢查，采用3-02便攜式肌電圖儀(Keypoint2/4型)判斷刺激部位至中樞感覺通路的完整性。

1.3判斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)定性診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[7]。完全損傷：神經(jīng)根及分支支配肌群的神經(jīng)EMG出現(xiàn)大量自發(fā)電活動(dòng)，未見運(yùn)動(dòng)電位，通過電刺激未見相應(yīng)誘發(fā)電位，MRI對(duì)應(yīng)神經(jīng)根鞘囊腫，術(shù)中見神經(jīng)根撕脫；不全損傷：嚴(yán)重不全損傷為神經(jīng)根及分支支配肌群的神經(jīng)EMG出現(xiàn)大量自發(fā)電活動(dòng)，見少量運(yùn)動(dòng)電位，通過電刺激可見相應(yīng)誘發(fā)電位，但潛伏期明顯延長(zhǎng)，波幅下降較多；輕度不全損傷：神經(jīng)根及分支支配肌群的神經(jīng)EMG出現(xiàn)自發(fā)電活動(dòng)，肌肉收縮時(shí)可見運(yùn)動(dòng)電位呈單純相或單純混合相，通過電刺激可見相應(yīng)誘發(fā)電位，潛伏期和波幅輕度延長(zhǎng)、降低或正常。定位診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[8]。節(jié)前損傷：前鋸肌和C5～T1頸椎旁支配肌損傷，存在外周相應(yīng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)單位，SEP消失；節(jié)后損傷：前鋸肌和C5～T1頸椎旁支配肌損傷，外周相應(yīng)神經(jīng)SEP消失或存在。完全符合為定位完全正確，基本符合為診斷的損傷神經(jīng)根半數(shù)以上相符，基本不符合為半數(shù)以下相符[9]。以病理探查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較MRI診斷、術(shù)前神經(jīng)EMG診斷和術(shù)中SEP診斷的符合率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，神經(jīng)EMG檢查與手術(shù)探查結(jié)果的一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa指數(shù)>0.75為好，0.4~0.75為較好，<0.4為差。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臂叢神經(jīng)損傷診斷類型比較術(shù)前神經(jīng)EMG檢查診斷上臂叢損傷、下臂叢損傷及全臂叢損傷的結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果的一致性程度極好，Kappa值均大于0.75。見表1。

表1　神經(jīng)EMG檢查結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果一致性

EMG：肌電圖

2.2臂叢神經(jīng)損傷定性診斷比較術(shù)前神經(jīng)EMG檢查對(duì)臂叢神經(jīng)損傷定性診斷的符合率為82.2%(125/152)，顯著高于MRI診斷68.4%(104/152)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.81，P<0.05)；與SEP診斷符合率80.9%(123/152)相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.09，P>0.05)。見表2。

表2　臂叢神經(jīng)損傷定性診斷比較

MRI：磁共振成像；EMG：肌電圖；SEP：體感誘發(fā)電位；a與MRI比較,P<0.05

3討論

臂叢神經(jīng)損傷在臨床治療中較為常見。臂叢神經(jīng)自身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病因和受傷機(jī)制呈多樣化，常表現(xiàn)為節(jié)前損傷并伴有節(jié)后損傷，或多節(jié)段、多平面損傷[10-11]。因此，在診斷時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確判斷臂叢神經(jīng)損傷的程度和部位，以便確定治療方案。對(duì)于臂叢神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷者，一般應(yīng)及早采用神經(jīng)移位術(shù)治療[12]。目前臨床常采用MRI檢查臂叢神經(jīng)損傷，MRI表現(xiàn)復(fù)雜，對(duì)臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷的診斷率略高于椎管造影后CT[13]，顯著高于單純椎管造影檢查[14]。因此，MRI在臂叢神經(jīng)損傷的診斷中具有一定優(yōu)勢(shì)。

神經(jīng)EMG檢查是近年來常用的電生理檢查方法。臂叢及其分支支配肌肉的EMG、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度在常規(guī)上肢神經(jīng)EMG檢查中的診斷價(jià)值已獲得臨床肯定[15-16]。上述檢查可從生理角度檢查神經(jīng)通路的連續(xù)性，損害嚴(yán)重程度和損害類型等[17]，對(duì)于診斷臂叢損傷范圍、部位和程度均有一定價(jià)值。臂叢神經(jīng)不全損傷患者的神經(jīng)EMG檢測(cè)，在患者靜息狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)自發(fā)神經(jīng)電位，而全收縮時(shí)無動(dòng)作電位，也只能提示存在神經(jīng)損傷，不能判斷損傷程度。需結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)速度共同判斷。文獻(xiàn)報(bào)道[18-19]，術(shù)前神經(jīng)EMG檢測(cè)對(duì)臂叢神經(jīng)損傷診斷的完全符合率為50.0%～85.1%，基本符合率為81.3%～88.4%。本研究納入50例經(jīng)手術(shù)探查確診為臂叢神經(jīng)損傷的患者，結(jié)果顯示，術(shù)前神經(jīng)EMG檢測(cè)的完全符合率高達(dá)84.0%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[20]。術(shù)前神經(jīng)EMG檢測(cè)對(duì)臂叢神經(jīng)的定性檢測(cè)尚存在一定局限性，尤其是對(duì)完全損傷，即神經(jīng)根撕脫的診斷率不高，術(shù)前神經(jīng)EMG對(duì)臂叢神經(jīng)完全損傷的診斷符合率為70.3%(45/64)，雖然高于MRI診斷符合率，但該診斷符合率顯然不高，而SEP對(duì)臂叢神經(jīng)完全損傷的診斷符合率為71.9%(46/64)。原因可能在于EMG檢測(cè)僅能提供神經(jīng)根和肌肉的功能狀態(tài)，即完全損傷的間接證據(jù)，而術(shù)中SEP檢查卻能直接提供神經(jīng)根與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能連續(xù)的證據(jù)。

術(shù)前EMG診斷完全符合率并不與手術(shù)探查結(jié)果完全相符可能與下述因素相關(guān)。①神經(jīng)異常支配；②機(jī)體容積效應(yīng)[21]；③操作人員對(duì)電極的放置位置、插針準(zhǔn)確程度和距離測(cè)量的誤差等人為可控因素，應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)儀器使之全部智能化以減少誤差。本研究認(rèn)為，神經(jīng)的異常支配是造成不完全相符的首要因素。

綜上所述，術(shù)前神經(jīng)EMG檢查可有效提高臂叢神經(jīng)損傷的診斷完全符合率和正確判斷損傷性質(zhì)，減少漏診，但仍然存在一定局限性。若結(jié)合MRI和術(shù)中SEP檢查，可更有效提高診斷符合率，以便確定更準(zhǔn)確的治療方案。

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Study on Electromyography Detection in Diagnosis of Brachial Plexus InjuryWEITian.(DivisionⅢofInternalMedicine-Neurology,NanshiHospital,Nanyang473000,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the value of electromyography(EMG) detection in diagnosis of brachial plexus injury.MethodsA total of 50 patients with brachial plexus injury in Nanshi Hospital from Aug. 2012 to Aug.2013 were included in the study.All were checked by magnetic resonance imaging(MRI),preoperative EMG and intraoperative somatosensory evoked potential(SEP) examination.The diagnostic accordance rate was compared.ResultsThe coincidence rate of preoperative EMG examination in the diagnosis of nerve types in brachial plexus injury was very good,all Kappa >0.75.The coincidence rate of preoperative neurological EMG in the qualitative diagnosis of brachial plexus injury was 82.2% (125/152),which was significantly higher than 68.4% (104/152) of MRI diagnosis and equivalent to SEP diagnosis 80.9%(123/152).The difference was not statistically significant(P>0.05).ConclusionPreoperative EMG examination can effectively improve the coincidence rate in diagnosis of brachial plexus injury,help judge the injury nature correctly,and reduce misdiagnosis.

Key words:Brachial plexus injury; Electromyography; Somatosensory evoked potentials; Diagnosis value; Coincidence rate

收稿日期：2014-02-28修回日期：2014-10-28編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.068

中圖分類號(hào)：R651

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)13-2474-03