早期原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤臨床治療體會

丁富強,喬紅梅,楊永宏,段新虎,王波萍

(西安醫(yī)學院附屬寶雞醫(yī)院腫瘤科，陜西 寶雞 721006)

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早期原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤臨床治療體會

丁富強※,喬紅梅,楊永宏,段新虎,王波萍

(西安醫(yī)學院附屬寶雞醫(yī)院腫瘤科，陜西 寶雞 721006)

摘要：目的分析早期原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤的臨床療效及不良反應。方法回顧性分析2004年3月至2010年3月西安醫(yī)學院附屬寶雞醫(yī)院收治的34例原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤患者的臨床資料,其中彌漫大B細胞型淋巴瘤31例、T細胞淋巴瘤3例，均為Ⅰ～Ⅱ期。18例給予放療聯(lián)合化療的綜合治療，即先采用環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔吡星、潑尼松等藥組成(CHOP)方案化療3～4個周期，序貫受累野放療，放療后再給予2～3個周期CHOP方案化療，16例采用單純放療。近期療效根據(jù)惡性淋巴瘤Cheson療效判定標準評價。結(jié)果34例患者確診前被誤診18例，誤診率為52.9%。34例患者均可評價療效，近期總有效率均為100.0%。綜合治療組3年生存率為88.9%(16/18)，單純放療組為75.0%(12/16)，但單純放療組37.5%(6/18)的患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，給予CHOP方案化療的66.7%(12/18)獲近期緩解。綜合治療組口腔干燥癥、牙齒脫落、面部肌肉萎縮、口腔潰瘍發(fā)生率均低于單純放療組[16.7%(3/18)比93.8%(15/16),11.1%(2/18)比50.0%(8/16),0.9%(1/18)比37.5%(6/16),0.9%(1/18)比37.5%]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論早期原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤容易被誤診、誤治，綜合治療較單純放療后期放射性不良反應輕微。

關(guān)鍵詞：淋巴瘤，非霍奇金；扁桃體；綜合治療

原發(fā)韋氏環(huán)非霍奇金淋巴瘤在我國常見，占全部非霍奇金淋巴瘤的23.5%，其中以原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤居多，因其對放化療均敏感，單純放療可以治愈部分病例，以往多采用單純放療。但其病理類型以中、高度惡性為主,不僅容易局部復發(fā)，多數(shù)還出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，單純放療最終往往難以控制病情，且單純放療后期的嚴重放射性不良反應影響患者的生活質(zhì)量。故目前多提倡采用放化療聯(lián)合的綜合治療。本研究回顧性分析34例原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤患者的臨床資料，以探討其臨床特征、治療方法、臨床療效及預后，分析綜合治療的優(yōu)越性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2004年3月至2010年3月西安醫(yī)學院附屬寶雞醫(yī)院收治的原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤患者34例，臨床表現(xiàn)為扁桃體腫大、咽部不適、聲音嘶啞、咳嗽、吞咽疼痛、呼吸障礙、頸部淋巴結(jié)腫大等，部分病例患者合并疲乏、消瘦、發(fā)熱、盜汗等B癥狀；所有病例均經(jīng)病理檢查證實為原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫大B細胞型淋巴瘤31例、T細胞淋巴瘤3例。采用Ann Arbor-Cotswold分期標準，Ⅰ期 20 例，Ⅱ 期14例。臨床分期檢查包括病史、體格檢查、血液生化、胸部CT、腹部B超或CT、骨髓穿刺等。所有病例均進行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查。其中綜合治療18例，男12例，女6例，年齡24～67歲，平均(40.0±3.6)歲；單純放療16例，男10例，女6例，年齡24～70歲，平均(43.0±2.6)歲。

1.2方法綜合治療組：先采用環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔吡星、潑尼松等藥組成(CHOP)方案化療3～4個周，21 d為1個周期，序貫受累野放療，放療后再給予2～3個周期CHOP方案化療。單純放療組：采用單純放療，其中6例患者放療后2～3年因出現(xiàn)腹腔侵犯采用CHOP化療6～8個周期。

CHOP化療：環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：20040201)0.8 g，多柔吡星(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：20040202) 50 mg/m2，長春新堿(黃石李時珍藥業(yè)集團武漢李時珍藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批號：20040201)2 mg，第1日天靜脈注射；潑尼松(阿特維斯佛山制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20040203)100 mg，第1～5天口服。放療采用直線加速器高能X射線(6-MV)及6 MeV電子線,設(shè)野方法根據(jù)腫瘤侵犯范圍,采用面頸聯(lián)合野和下頸切線野，面頸聯(lián)合野包括整個韋氏環(huán)和中上頸淋巴結(jié)引流區(qū)；下頸切線野包括下頸和鎖骨上、下區(qū)淋巴結(jié)；面頸聯(lián)合野在總劑量36 Gy分野,后頸采用6 MeV 電子線照射補償，總照射劑量為36～55 Gy，單次照射劑量每次1.8～2 Gy，每周5次。下頸切線野上界擋鉛保護脊髓，以避免兩野劑量疊加造成脊髓損傷。綜合治療組18例患者中的15例患者放射劑量為36～40 Gy,2例彌漫大B細胞型淋巴瘤化療后達部分緩解及1例T細胞淋巴瘤患者接受照射劑量為45～50 Gy。單純放療組接受放射劑量為45～55 Gy。

1.3療效判定標準根據(jù)惡性淋巴瘤的Cheson療效判定標準[1]，即依據(jù)體格檢查、各影像檢查、骨髓檢查等各項指標判定。完全緩解：各項檢查均正常；部分緩解：融合淋巴結(jié)縮小>75%，其余各項指標正常，或淋巴結(jié)縮小≥50%,融合淋巴結(jié)縮小≥50%，肝脾正常或縮?。粡桶l(fā)或進展：出現(xiàn)新病灶，或原有病灶增大。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1誤診情況34例患者確診前被誤診18例，誤診率為52.9%。其中被誤診為急、慢性扁桃體炎11例，淋巴結(jié)結(jié)核3例，咽喉炎3例，食管癌1例。

2.2兩組患者的臨床療效比較兩組治療近期總有效率均為100%，差異無統(tǒng)計學意義(H=1.81，P>0.05)，見表1。

表1　兩組原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤

2.3兩組3年生存率的比較綜合治療組患者3年生存率為88.9%，單純放療組為75.0%，期間6例患者(37.5%)出現(xiàn)淋巴瘤遠處轉(zhuǎn)移，給予CHOP方案化療66.7%(12/18)獲近期緩解。兩組3年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.12，P>0.05)，見表2。

表2　兩組原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤

2.4兩組不良反應情況兩組后期放射性不良反應主要表現(xiàn)為口腔干燥癥、牙齒脫落、面部肌肉萎縮、口腔潰瘍、無放射性脊髓炎。綜合治療組不良反應發(fā)生率均低于單純放療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤患者

2.5死亡原因綜合治療組3年內(nèi)死亡2例，1例治療1年后出現(xiàn)蒽環(huán)類藥物心肌毒性合并冠心病導致心力衰竭死亡，1例 T細胞淋巴瘤患者治療結(jié)束后2年出現(xiàn)結(jié)腸轉(zhuǎn)移、腸穿孔并消化道出血導致死亡。單純放療組4例3年內(nèi)死亡，均因出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，2例為T細胞淋巴瘤，2例為彌漫大B細胞淋巴瘤。死亡患者以T細胞淋巴瘤居多。隨訪期間兩組均無韋氏環(huán)局部復發(fā)。

3討論

扁桃體、鼻咽、口咽、舌根等部位組成咽淋巴環(huán)，又稱韋氏環(huán)。韋氏環(huán)是惡性淋巴瘤的主要累及部位,通常占惡性淋巴瘤的10%～15%，以彌漫性惡性淋巴瘤最為常見,原發(fā)于扁桃體的占80%[2]。扁桃體非霍奇金淋巴瘤病理類型以彌漫性大B細胞淋巴瘤為主，T細胞淋巴瘤少見[3]。本組病例B細胞淋巴瘤占93.3%，說明扁桃體B細胞淋巴瘤多見，與文獻報道一致[4-5]。早期原發(fā)扁桃體淋巴瘤由于癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被誤診、誤治。本組34例患者中，早期被誤診18例，誤診率為52.9%。成偉和陳健智[6]認為，扁桃體惡性腫瘤臨床特征缺乏特異性，病理表現(xiàn)復雜，適當取材和依據(jù)病理及免疫組織化學盡早確診是非常重要的，醫(yī)師對該病認識不足是導致誤診的主要原因，而及時活檢、詳細的病史采集及全面的檢查有助于減少誤診。扁桃體切除術(shù)有利于扁桃體惡性腫瘤的早期診斷及治療。故遇到可疑病例，臨床醫(yī)師應仔細查體、詢問病史，對于出現(xiàn)頸部腫塊病例，疑診為淋巴結(jié)炎治療無效時應行淋巴結(jié)切除活檢；疑診為淋巴結(jié)結(jié)核，應行結(jié)核菌素試驗予以鑒別，在臨床上注意淋巴結(jié)結(jié)核和惡性淋巴瘤可以并存或先后出現(xiàn)，故抗結(jié)核治療無效時應行淋巴結(jié)切除活檢。對于出現(xiàn)扁桃體腫大、糜爛，慢性咳嗽、咽部不適，易被誤診為慢性扁桃體炎、咽炎、喉炎，應給予治療并嚴密觀察病情變化，如治療無效、癥狀加重伴有扁桃體形態(tài)增大、質(zhì)地變韌，應及時給予扁桃體組織活檢。扁桃體腫大阻塞口咽影響呼吸、進食的患者，易被誤診為喉癌、頸段食管癌、氣管癌，應進行給予喉鏡、食管鏡或氣管鏡檢查予以鑒別，必要時行扁桃體切除術(shù)。

由于淋巴瘤的播散方式常呈“跳躍式”，發(fā)生于咽淋巴環(huán)的惡性淋巴瘤，約1/3可有腹腔內(nèi)淋巴結(jié)受侵；尤其是扁桃體，在治療中或治療結(jié)束后，腹腔內(nèi)的侵犯約占34%，而在加照上腹部同時，又有侵犯下腹部的可能，因此，這類患者有必要加腹部照射或化療[7]。故近年來許多研究采用放療加聯(lián)合化療，以降低腹腔轉(zhuǎn)移率、提高生存率。本研究單純放療組遠處轉(zhuǎn)移率為37.5%，略高于文獻報道[7]，可能因為是臨床樣本量偏小。單純放療能治愈部分Ⅰ、Ⅱ期扁桃體非霍奇金淋巴瘤患者，但要求單純放射治療劑量達45～55 Gy，包括韋氏環(huán)及全頸淋巴結(jié)區(qū)域，放射野大、韋氏環(huán)解剖結(jié)構(gòu)復雜，周圍器官較多，單純放射治療的不良反應明顯，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。經(jīng)化療部分患者達完全緩解和部分緩解，30～40 Gy 的放射劑量足夠，從而可以減少放射治療的不良反應，因此綜合治療的不良反應相對較少。

本研究結(jié)果顯示，兩組近期臨床療效和3年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊咚劳鲈蛑饕沁h處轉(zhuǎn)移，未出現(xiàn)局部復發(fā)。采取單純放療患者后期遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，但經(jīng)過積極化療后仍能獲得較好預后，故原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤總的預后較好，其中T細胞淋巴瘤患者預后差，3例T細胞淋巴瘤患者3年內(nèi)均因出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移化療無效死亡，可能是因為T細胞淋巴瘤對化療不敏感。楊俊泉等[8]報道，Ⅰ～Ⅱ期韋氏環(huán)非霍奇金淋巴瘤采用綜合治療能提高提高無瘤生存率，減少放療并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，本研究結(jié)果與此相似。陳永盛等[9]研究顯示，早期原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤的綜合治不僅了降低放射不良反應，還可改善部分患者的遠期生存率。

綜上所述，4～8個周期的CHOP方案化療合并受累野照射是早期原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤的治療原則，對于化療抗拒或不能耐受化療的早期患者，仍可以考慮單純放療，早期原發(fā)扁桃體T細胞淋巴瘤建議以放療為主，配合化療。但該結(jié)論尚需大量隨機臨床試驗研究證明支持。

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Clinical Analysis of Early Primary Tonsil Non-Hodgkin LymphomaDINGFu-qiang,QIAOHong-mei，YANGYong-hong,DUANXin-hu，WANGBo-ping.(DepartmentofOncology，AffiliatedBaojiHospitalofXi′anMedicalUniversity，Baoji721006，China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the therapeutic effect and adverse effect of the early primary tonsil non-Hodgkin lymphoma.MethodsA total of 34 cases of early primary non-Hodgkin lymphoma tonsil in Affiliated Baoji Hospital of Xi′an Medical University during Mar.2004 and Mar.2010 were retrospectively analyzed,including 31 cases of diffuse large B cell lymphoma and 3 cases of T cell lymphoma,all of which were at stage Ⅰ-Ⅱ.Comprehensive treatment combined radiotherapy and chemotherapy was given to 18 cases,i.e.firstly 3-4 cycles with CHOP plan chemotherapy,then sequential radiotherapy of the affected field and then 2-3 cycles of CHOP chemotherapy,the other 16 cases were treated with only radiotherapy.The recent curative effect was assessed with the malignant lymphoma Cheson standard.Results18 cases out of 34 cases(52.9%) were misdiagnosed.The recent total effective rate of all of the 34 cases was 100.0%.The 3-year survival rate of the comprehensive treatment group was 88.9%(16/18),of the simple radiotherapy group was 75.0% (12/16),but 37.5% (6/18) of the simple radiotherapy group had distant metastasis and 66.7% patients got remission after CHOP scheme chemotherapy. Oral dryness,tooth loss,facial muscle atrophy, oral ulcer incidence if the comprehensive treatment group were lower than the simple radiation therapy group [16.7% (3/18) vs 93.8%(15/16),11.1% (2/18) vs 50.0% (8/16),0.9% (1/18) vs 37.5% (6/16),0.9% (1/18) vs 37.5%(6/16)],the difference were statistically significant(P<0.05).ConclusionThe early primary tonsil non-Hodgkin lymphoma may easily be misdiagnosed and mistreated,and the long-term adverse effect of comprehensive treatment is lighter than the single radiotherapy.

Key words:Lymphoma,non-hodgkin; Tonsil; Comprehensive treatment

收稿日期：2013-06-03修回日期：2014-11-27編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.059

中圖分類號：R733

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2455-03