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    從濕溫辨治噬血細胞綜合征高熱病危1例

    2015-03-03 07:01:42孟佳倪博然彭平石京花李智
    環(huán)球中醫(yī)藥 2015年8期
    關鍵詞:白方藿香血細胞

    孟佳 倪博然 彭平 石京花 李智

    1 病例摘要

    患者,女,31歲。2014年3月15日勞累受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38℃,伴畏寒,乏力,自服藥物無效。前往北京多家醫(yī)院就診,考慮“病毒感染”,未予特殊治療,癥狀未緩解。2014年4月8日至北京大學人民醫(yī)院感染科住院治療。時高熱不退,血三系(白細胞、紅細胞、血紅蛋白)減少,合并鐵蛋白明顯升高(9643.0 ng/mL),EB病毒免疫球蛋白G抗體陽性,行骨髓細胞學檢查示骨髓增生低下,可見分類不明細胞,脾大??紤]血液系統(tǒng)疾病(如淋巴瘤)合并噬血綜合征可能。予升白細胞、退熱等對癥治療。住院期間體溫均在38℃以上波動,持續(xù)20天,最高達39.8℃。白細胞計數(shù)最低1.2×109/L,血小板計數(shù)最低80×109/L,血紅蛋白含量呈進行性下降,最低值達9.6 g/dL。4月14日下病危通知。遂請望京醫(yī)院感染科會診,初予小柴胡湯合白虎湯加味(中藥配方顆粒,每天1付,每天2次),3天后仍高熱不退。于2014年4月16日下午再次會診,重審脈證,癥見高熱,大便正常,每天一行,成形便。輕微惡心,劍突下輕微壓痛,無反跳痛,腹部其它部位壓之無不適,舌苔根部黃厚膩,脈浮數(shù)虛弱無力。診為濕溫,辨證屬于中焦?jié)駸?,方藥用科室協(xié)定處方:胃腸感冒退熱方,藥物組成為:葛根15 g、黃芩10 g、黃連9 g、蘇葉 10 g、藿香10 g、佩蘭10 g、白芷6 g、蒼術10 g、厚樸6 g、茯苓10 g、竹茹12 g、青蒿30 g,中藥配方顆粒,3劑,開水沖服,每天1劑,每天2次。4月19日晚體溫恢復正常。后因白細胞計數(shù)一直較低,1.31×109/L,于2014年4月23日轉至友誼醫(yī)院血液科。住院后按照噬血細胞綜合征西醫(yī)規(guī)范,使用大劑量糖皮質激素沖擊治療,甲潑尼龍琥珀酸鈉(注射液,1000 mg靜脈滴注,每天1次,2天,40 mg靜脈滴注,每12小時一次,5天)1周余,最大劑量1000 mg/天,依托泊苷(注射液,100 mg靜脈滴注,立刻)。于2014年5月3日出院,時白細胞計數(shù)4.6×109/L。1周后復查,白細胞計數(shù)降至2.0×109/L。友誼醫(yī)院建議其再次住院激素沖擊配合化療,并行脾臟切除。遂前來望京醫(yī)院感染科門診尋求中醫(yī)治療。時患者發(fā)熱已退,但仍覺疲倦乏力懶怠,白細胞計數(shù)不升,舌淡紅苔黃厚膩,脈濡弱??紤]濕邪困脾,生化無源,予科室協(xié)定處方濕困白方,方藥組成為厚樸6 g、藿香10 g、茯苓皮10 g、川芎 10 g、滑石粉 20 g、丹參 10 g、紅參 6 g、干姜6 g、白蔻仁 10 g、通草 6 g、黃芩 6 g、香附 10 g、郁金10 g,配方顆粒沖服,每天1付,每天2次。2周后復查白細胞計數(shù)3.88×109/L,血紅蛋白含量 11.5 g/dL,血小板計數(shù)120×109/L。后仍單純使用中藥治療,27日復診,查白細胞計數(shù)5.58×109/L,血紅蛋白含量 13.0 g/dL,血小板計數(shù)246×109/L,血像完全恢復正常。該患者一直追訪至2014年10月,期間多次門診復查血象均正常,現(xiàn)體力恢復,正常上班。

    2 討論

    2.1 病因與診斷

    噬血細胞綜合征,又稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(hemophagocytic lymphohistocytosis,HLH),是由潛在的不同性質疾病所誘發(fā)的一種反應性巨噬細胞疾病。HLH骨髓象以組織細胞增生并伴有明顯吞噬血細胞現(xiàn)象為特征。[2]原發(fā)性為基因缺陷,常常因早期骨髓象噬血細胞比例不足阻延診斷,病死率為62.5%[1]。繼發(fā)性的病因較多,其主要病因包括各種病原體感染、惡性腫瘤及自身免疫性疾病,尤其是人類皰疹(EB)病毒感染、惡性淋巴瘤及自身免疫性疾病中如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病[3]等。診斷上目前國內仍遵循國際組織細胞協(xié)會制定的噬血細胞綜合征-2004診斷標準(表 1)[4]。

    但因HLH臨床表現(xiàn)與惡性腫瘤、肝炎、黃疸、及感染性疾病等臨床表現(xiàn)十分相似,臨床鑒別主要依靠骨髓涂片及免疫學相關檢查,且臨床上可合并起病,容易造成誤診、漏診,延誤治療時機。目前西醫(yī)治療方法有限,主要依據(jù)HLH-2004治療方案。以依托泊苷+地塞米松+環(huán)孢素三藥聯(lián)合為基本沖擊方案,誘導治療為1~8周,結束后還維持治療32 周[4]。

    表1 HLH的診斷標準(HLH-2004)[4]

    2.2 中醫(yī)辨證治療解析

    2.2.1 中醫(yī)辨證思路及臨床思維 胃腸感冒退熱方由葛根芩連湯和藿香正氣散加減而成,是望京醫(yī)院感染科協(xié)定處方。建方理論依據(jù)《傷寒論》有言:“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。”《太平惠民和劑局方》對藿香正氣散有記載:“治傷寒頭疼,憎寒壯熱,上喘咳嗽,五勞七傷,八般風痰,五般膈氣,心嘔惡,氣瀉霍亂,臟腑虛鳴,山嵐瘴瘧,遍身虛腫;婦人產(chǎn)前、產(chǎn)后,血氣刺并宜治之?!备鸶诉B湯主治濕困中焦,胃腸失調,發(fā)熱不退。藿香正氣散主治外感穢濕,霍亂吐瀉。經(jīng)加減后,胃腸感冒退熱方主要針對各種感染性疾病表現(xiàn)為濕溫病者。其辨證要點有三:(1)中高度發(fā)熱伴腹瀉;(2)胃部不適或劍突下壓痛;(3)舌苔黃厚膩。臨床上使用該協(xié)定處方治療普通感冒、流感、SARS等表現(xiàn)為胃腸型者,取得了很好的療效,但治療噬血細胞綜合征高熱病?;颊哌€是首例。

    胃腸感冒退熱方主治中焦?jié)駸嵫?。青蒿清解暑熱,退瘧疾寒熱,清熱涼?葛根、黃芩、黃連配伍,解表邪,清里熱,升陽止瀉;蘇葉、藿香、佩蘭配伍,清熱化濕,和胃醒脾,解暑避濁;蒼術、白芷合用,芳香避穢,解表散寒;蒼術、厚樸合用,燥濕健脾,下氣除滿;茯苓補脾益胃;竹茹清熱止嘔。

    濕困白方由甘露消毒丹和藿香正氣散加減而成,也是望京醫(yī)院感染科的協(xié)定處方?!稖責峤?jīng)緯》中記載:“雄按:此治濕溫時疫之主方也……溫濕蒸騰,更加烈日之暑,爍石流金,人在氣交之中,口鼻吸受其氣,留而不去,乃成濕溫疫癘之病。而為發(fā)熱倦怠,胸悶腹脹,肢酸咽腫……吐瀉瘧痢,淋濁瘡瘍等證?!备事断镜だ麧窕瘽?,宜暢氣機。藿香正氣散化濕和中,培養(yǎng)中氣,故而濕困白方主要用于濕邪難除,陽氣難生。“只要病患舌苔淡白,或濃膩,或干黃者,是暑濕熱疫之邪尚在氣分。悉以此丹治之立效。并主水土不服諸病。”此時濕熱疫邪困阻氣分,使體內正氣不得外達,辨證特點為肢倦體乏,嗜睡畏寒,無發(fā)熱或低熱難退凈。

    濕困白方功效在于利濕化濁,暢氣和中,固本培元?;?、黃芩配伍清熱燥濕,除肝膽脾胃之熱;白蔻仁、藿香配伍芳香化濁,行氣悅脾;茯苓皮、通草、紅參配伍利濕健脾,和胃助陽;郁金、香附合用活血理氣;川芎、丹參合用活血行氣,以防紅參滋膩太過;干姜燥濕溫中。

    2.2.2 治療解析 該患者發(fā)熱、脾腫大、血細胞三系減少(最低值白細胞1.2×109/L,血小板計數(shù)80×109/L,血紅蛋白含量96 g/L)、鐵蛋白升高≥500 ng/mL、NK細胞活性減低、血脂代謝正常(4月21日檢測結果為膽固醇2.84 mmol/L、甘 油 三 酯 1.03 mmol/L、高 密 度 脂 蛋 白0.75 mmol/L、低密度脂蛋白 1.64 mmol/L)、骨髓增生低下,且臨床無明顯惡性腫瘤相關證據(jù),符合診斷標準中7項,根據(jù)HLH的診斷標準[4]符合5項即可診斷為HLH。

    患者在患病之前,曾過度勞累且受涼,兼有飲食不節(jié)等誘因。第1次會診,診為傷寒,少陽證合陽明證,予小柴胡湯合白虎湯加味,未重視其濕邪之因素,3天后發(fā)熱仍不退。重審脈癥,盡管反復詢問患者無腹瀉,但仔細查體發(fā)現(xiàn)劍突下胃脘部壓痛不適,舌苔黃厚膩,亦可診為濕溫,故使用胃腸感冒退熱方。3天后,熱退身涼,患者轉危為安。

    熱退3周以后,外周血檢查白細胞仍低?;颊呷杂X疲倦乏力懶怠,此時里熱已去,濕邪未解,正氣不足。仍從濕邪入手,使用濕困白方,利濕暢氣,和中固本。使脾氣得升,化源充足,很快使周圍血白細胞恢復正常,血液三系均恢復到正常范圍。

    2.2.3 本案難點與體會 噬血細胞綜合征前期發(fā)病隱匿,后期進展迅速,容易迅速發(fā)展為急危重癥,因此早期的發(fā)現(xiàn)診治尤為重要。通過中醫(yī)的辨證治療,正確對癥的治療能夠盡早控制此類發(fā)病隱匿、發(fā)展迅速的急危重癥,甚至可以在發(fā)病早期、癥狀尚未明顯時治愈疾病。辨證為濕熱內蘊的胃腸型疾病可用胃腸感冒退熱方;辨證為濕困中焦,脾陽不升,后期臨床表現(xiàn)為周圍粒細胞減少的疾病可用濕困白方。因為這篇文章是個案報道,只是對中醫(yī)在治療噬血細胞綜合征思路及有效性的探討,故而并不能有效的總結出較為完整的辨證規(guī)范,愿此文能為諸多中醫(yī)臨床工作者提供思路與線索。

    [1]蔣比芬,鐘杰.噬血細胞綜合征的臨床特點及實驗室檢查的臨床意義[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(15):653-654.

    [2]中華醫(yī)學會兒科學分會血液學組.噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥診療建議(2012年版)[J].中華兒科雜志,2012,50(11):821-825.

    [3]張炯,鄒和建.自身免疫性疾病并發(fā)反應性噬血細胞綜合征2例[J].內科理論與實踐,2008,3(3):190-192.

    [4]Henter JI,Horne A,Arico M,et al.HLH-2004:Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Pediatr Blood Cancer,2007,48(2):124-131.

    [5]Trottestam H,Home A,Arico M,et al.Chemoimmunotherapy for hemophagocytic Iymphohistiocytosis:long—term results of the HLH-94 treatment protocol[J].Blood,2011,118(17):4577-4584.

    [6]Allen CE,Yu X,Kozinetz CA,et al.Highly elevated ferritin levels and the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Pediatr Blood Cancer,2008,50(6):1227-1235.

    (本文編輯:蒲曉田)

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