腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌60例近期療效分析

金晶 王燕 黃燕明 郎雁 段潔 余煒昶

·臨床研究·

腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌60例近期療效分析

金晶 王燕 黃燕明 郎雁 段潔 余煒昶

目的探討腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌的安全性、徹底性及并發(fā)癥的發(fā)生情況。方法回顧性分析湖北省婦幼保健院婦科實施腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者60例，將其設(shè)為腹腔鏡組，同期60例行開放廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)者設(shè)為開腹組，分析比較兩組的手術(shù)基本情況及手術(shù)徹底性。結(jié)果腹腔鏡組有1例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率為1.7%。腹腔鏡組在術(shù)中出血量、輸血率、淋巴結(jié)切除數(shù)目、肛門排氣時間、尿管留置時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面與開腹組相比，具有明顯優(yōu)勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但手術(shù)時間、住院天數(shù)及宮旁、陰道殘端無瘤率，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡下宮頸癌廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床推廣。

腹腔鏡； 廣泛性子宮切除術(shù)； 宮頸癌

廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是早期宮頸癌的主要手術(shù)方式，傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢。近30多年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)優(yōu)勢在婦科惡性腫瘤診治中的應(yīng)用日趨廣泛。本研究通過分析腹腔鏡廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的近期療效，旨在進(jìn)一步探討腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌的優(yōu)勢和價值，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

選取2010年6月至2014年12月在湖北省婦幼保健院婦科行腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)的ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌患者60例(腹腔鏡組，其中3例ⅠA2期患者病理類型特殊，具有脈管浸潤，且病變呈多灶性)，并選取同期行開放廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)的病例60例(開腹組)。所有病例術(shù)前均經(jīng)宮頸活組織檢查病理確診，按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。腹腔鏡組和開腹組患者的年齡、病理類型及臨床分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前均無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥，排除泌尿系統(tǒng)疾病，無排尿及排便異常。術(shù)前未曾接受放、化療等輔助治療。兩組臨床資料見表1。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、盆腹腔彩超、心電圖、肺部CT、尿動力學(xué)檢測等。手術(shù)前3 d改流質(zhì)飲食，陰道擦洗，術(shù)前1 d清潔腸道準(zhǔn)備。

2.手術(shù)步驟：腹腔鏡組：采用美國史塞克腹腔鏡系統(tǒng)、強生超聲刀。麻醉方式為氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石頭低足高位，經(jīng)陰道放入杯狀舉宮器。常規(guī)選擇4個套管穿刺孔，取臍上2 cm處穿入氣腹針，建立12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的CO2人工氣腹，置入高清30°腹腔鏡。于左右側(cè)下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c部位分別置入第2個、第3個5 mm Trocar，第4個Trocar 的入路選擇左鎖骨中線臍水平線下方約2 cm處。全面環(huán)視探查盆腹腔臟器，在髂總血管分叉處超聲刀打開后腹膜，打開腹主動脈鞘，游離腸系膜下動脈，切除腹主動脈旁及左右髂總血管周圍淋巴脂肪組織。自髂總動脈分叉水平起，超聲刀由上至下依次切除髂外、腹股溝深、閉孔髂內(nèi)淋巴脂肪組織。采用標(biāo)本袋分裝各組淋巴結(jié)，待子宮切除后自陰道取出。廣泛性子宮切除：需保留卵巢的患者將固有韌帶切除，高位處理卵巢動靜脈，暴露輸尿管后游離骨盆漏斗韌帶、卵巢，把卵巢固定于髂前上棘水平上方3 cm 處，以鈦夾標(biāo)記。打開輸尿管隧道，下推膀胱，暴露陰道直腸間隙、陰道膀胱間隙，游離陰道壁，陰道、骶韌帶及主韌帶等各韌帶切除3 cm 以上，經(jīng)陰道將子宮取出，陰道殘端鏡下予可吸收縫線縫合，左右側(cè)盆腔各放置硅膠引流管一根。

對照組行傳統(tǒng)的開放廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)。

3.術(shù)后處理：術(shù)后患者按照Ⅱ類切口給予二聯(lián)抗生素治療6～7 d。鼓勵患者床上多翻身，盡早下床活動，術(shù)后12 h可少量飲水，24 h后可進(jìn)少量流質(zhì)，肛門排氣后改半流食，逐漸過渡到普食。術(shù)后24 h后常規(guī)給予低分子肝素鈣0.4 ml皮下注射，連用7 d，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后常規(guī)留置尿管14 d，每周復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏，視檢查結(jié)果調(diào)整臨床用藥。尿管拔除當(dāng)天B超檢測膀胱殘余尿量，2～4次排尿后如殘余尿量均>100 ml則判定為尿潴留，需重新放置導(dǎo)尿管，7 d后再嘗試拔除。根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果，部分患者術(shù)后輔助放化療。

三、觀察指標(biāo)

對比分析兩組手術(shù)時間、出血量、輸血率、住院天數(shù)、肛門排氣時間、術(shù)后尿管留置時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)徹底性，即淋巴結(jié)清掃數(shù)量及宮旁、陰道殘端無瘤率。手術(shù)時間從人工氣腹建立起至切口縫合起計算。腹腔鏡組術(shù)中出血量的計算方法為吸引瓶內(nèi)的液體量減去沖洗液量，開腹組出血量按吸引瓶內(nèi)的出血量加紗布吸血量計算(每塊紗布吸血量計50 ml)。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料運用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

60例腹腔鏡手術(shù)中有1例因術(shù)中損傷左側(cè)髂內(nèi)靜脈而中轉(zhuǎn)開腹，其余59例均順利完成，中轉(zhuǎn)開腹率為1.7%。

一、腹腔鏡組和開腹組的手術(shù)資料比較

腹腔鏡組和開腹組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血率、住院天數(shù)、肛門排氣時間及尿管留置時間比較見表2。與開腹組相比，腹腔鏡組在出血量、輸血率、肛門排氣時間及尿管留置時間上具有明顯優(yōu)勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但手術(shù)時間及住院天數(shù)相比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 腹腔鏡組與開腹組的手術(shù)資料比較

二、腹腔鏡組和開腹組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

腹腔鏡組與開腹組比較，總體并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組(P<0.05)。就具體并發(fā)癥而言，腹腔鏡組尿潴留發(fā)生率低于開腹組(P<0.05)；而在尿瘺(包括輸尿管陰道瘺及膀胱陰道瘺)、盆腔淋巴囊腫及血管損傷發(fā)生上，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 腹腔鏡組與開腹組術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例)

三、腹腔鏡組和開腹組手術(shù)徹底性比較

腹腔鏡組淋巴結(jié)切除數(shù)目與開腹組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而在宮旁、陰道殘端無瘤率上，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 腹腔鏡組和開腹組手術(shù)徹底性比較

討 論

早期宮頸癌的首選治療方式是手術(shù)治療。以往常規(guī)的手術(shù)方式為開腹手術(shù)，該術(shù)式雖然視野更為直觀、清晰，能及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)中的特殊情況及并發(fā)癥，但該手術(shù)對患者創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)與設(shè)備的日益更新，腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用愈加廣泛，特別在治療早期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌方面得到了快速進(jìn)展。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，具有視野開闊、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、患者痛苦小、減少腸粘連等一系列優(yōu)勢且不增加惡性腫瘤的復(fù)發(fā)率，不影響患者生存質(zhì)量，大有取代開腹手術(shù)之勢[1]。但由于廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)子宮切除范圍廣、操作難度大、對術(shù)者腹腔鏡技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長，在適應(yīng)證、手術(shù)范圍及遠(yuǎn)期療效等方面仍然存在較多差別和爭議，其安全性和可行性尚需進(jìn)一步深入研究探討。

本研究中腹腔鏡組60例早期宮頸癌患者，僅1例因左側(cè)髂內(nèi)靜脈損傷而中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率為1.7%，與Park等[2]報道的中轉(zhuǎn)率相當(dāng)，低于沈怡等[1]報道的中轉(zhuǎn)率2.9%。本研究中腹腔鏡組平均住院時間為(15.8±13.1)d，較開腹組稍短(P>0.05)。腹腔鏡手術(shù)無需排墊腸管暴露術(shù)野，對腸管的干擾相對較小，故術(shù)后腸道功能恢復(fù)較開腹手術(shù)快，進(jìn)食時間早，由此提前了下床活動時間，更利于早期恢復(fù)。本研究中腹腔鏡組肛門排氣時間早于開腹組(P<0.05)，且無腸梗阻發(fā)生。雖然本研究中實施腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)較開腹者快，但二者住院天數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異，分析其原因為我科腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)患者均在院觀察至術(shù)后第14天再拔除導(dǎo)尿管，故腹腔鏡組在住院天數(shù)上無明顯優(yōu)勢。與同期開展的開放廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)時間與其相近(P>0.05)。Zakashansky等[3]認(rèn)為腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)時間的長短與術(shù)者的熟練程度及手術(shù)器械的運用有關(guān)。一般新開展腹腔鏡根治手術(shù)耗時較長，但隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累、手術(shù)技巧的熟練以及器械設(shè)備的更新，手術(shù)時間也將進(jìn)一步縮短。本研究中，腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組(P<0.05)，輸血率也較開腹組低(P<0.05)。腹腔鏡手術(shù)出血量較少與其自身優(yōu)勢及使用能量器械等有關(guān)：首先，腹腔鏡具有放大作用，可使鏡下深層血管組織暴露更為清晰，有利于術(shù)者識別并提前電凝，從而止血更徹底；其次，先進(jìn)的能量器械如超聲刀等兼具分離、切割和止血功能，進(jìn)一步減少術(shù)中出血；再次，腹腔鏡氣腹壓力減少了小血管的出血，以上幾方面原因共同促使腹腔鏡術(shù)中出血量減少[4]，從而明顯降低了輸血率。

對于早期宮頸癌，評估根治性手術(shù)是否有效和徹底的關(guān)鍵要素是手術(shù)切除的范圍是否足夠及術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)目。目前對淋巴結(jié)充分切除的評定標(biāo)準(zhǔn)是清掃腹主動脈旁及盆腔淋巴結(jié)數(shù)目達(dá) 20枚。本研究中腹腔鏡組手術(shù)清除淋巴結(jié)數(shù)目為(34.74±11.83)枚，較開腹組清除的淋巴結(jié)數(shù)[(19.97±13.17)枚]多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究中報道的淋巴結(jié)數(shù)目也較近年Hong等[5]報道的淋巴結(jié)數(shù)目26枚多。腹腔鏡在淋巴結(jié)清掃方面具有傳統(tǒng)開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢在于它解剖層次清晰，能暴露一些位置較深、開腹手術(shù)無法觸及的淋巴結(jié)，如閉孔神經(jīng)下方的淋巴結(jié)，并將之完整切除。因而，提高了淋巴結(jié)清掃術(shù)的效能，為術(shù)后綜合治療提供了更為充分、完善的依據(jù)。病理實體標(biāo)本顯示，腹腔鏡組切除主韌帶的2/3或完整切除、骶骨韌帶≥3 cm、陰道切除的長度>3 cm，手術(shù)切除范圍與開腹手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)一致，與國外文獻(xiàn)報道相同[6]，且病理學(xué)檢查宮旁及陰道殘端無瘤率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，腹腔鏡組在淋巴結(jié)清除徹底性方面及宮旁切除范圍均達(dá)到開腹手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

手術(shù)并發(fā)癥的防治是腹腔鏡手術(shù)安全實施的前提。主要包括術(shù)中血管、神經(jīng)、輸尿管、膀胱、腸管損傷及術(shù)后腸梗阻、淋巴囊腫、尿潴留、深靜脈血栓等，還包括腹腔鏡特有的并發(fā)癥如穿刺孔腫瘤種植轉(zhuǎn)移及CO2氣腹相關(guān)并發(fā)癥。Chi等[7]回顧分析了10年中1 400例婦科惡性腫瘤手術(shù),總并發(fā)癥發(fā)生率為9%。本研究中，腹腔鏡組總體并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%，低于開腹組(P<0.05)。腹腔鏡組60例患者中，共有9例出現(xiàn)各類并發(fā)癥，其中包括尿潴留5例，輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺、血管損傷、盆腔淋巴囊腫各1例。血管損傷是腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中最常見并發(fā)癥，多發(fā)生在髂靜脈，有報道其發(fā)生率為1.6%～4.4%[1]。腹腔鏡組出現(xiàn)1例左側(cè)髂內(nèi)靜脈損傷，該例患者左側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)與該側(cè)髂內(nèi)靜脈致密粘連，難以分離，導(dǎo)致分離粘連時靜脈壁破損，術(shù)中出血較多、止血困難即中轉(zhuǎn)開腹。因此在行淋巴結(jié)清掃時要特別注意避免損傷血管，動作輕柔，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)異常時不可強行剝離，應(yīng)多用超聲刀切割，減少鈍性撕扯。淋巴囊腫是盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。本研究顯示，腹腔鏡組術(shù)后盆腔淋巴囊腫的發(fā)生率雖然較開腹組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中徹底結(jié)扎淋巴管斷端、開放盆腔后腹膜、放置盆腔引流管充分引流可有效減少淋巴囊腫形成[8]。有文獻(xiàn)指出，腔鏡器械如雙極電凝或超聲刀的使用亦可降低淋巴囊腫發(fā)生率[9]。腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)需打開輸尿管隧道，較易發(fā)生輸尿管損傷。席勇等[10]報道，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)137例中有6例輸尿管損傷，發(fā)生率為4.38%。本研究中，腹腔鏡組有1例患者術(shù)后第4天出現(xiàn)輸尿管陰道瘺，經(jīng)輸尿管鏡下輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)，3個月后好轉(zhuǎn)。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前可預(yù)置雙“J”管以助于術(shù)中識別輸尿管，并預(yù)防和治療輸尿管損傷[11-12]。但亦有學(xué)者認(rèn)為輸尿管導(dǎo)管可能降低輸尿管的柔軟性從而增加隧道段輸尿管損傷的機會，還可能增加術(shù)后血尿及發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生，同時增加患者的手術(shù)費用[8]。目前對其應(yīng)用價值尚有爭議。為了避免損傷輸尿管，術(shù)中游離輸尿管及處理宮頸膀胱韌帶時，應(yīng)防止手術(shù)器械對其熱損傷，并盡量保留一定的結(jié)締組織維持血液供應(yīng)，以免輸尿管缺血壞死形成瘺管。尿潴留是宮頸癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生原因主要是術(shù)中損傷了支配膀胱功能的盆腔自主神經(jīng)。由于對尿潴留的判定標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，文獻(xiàn)報道的發(fā)生率差異較大，一般為1.9%～32.2%，術(shù)后膀胱功能恢復(fù)的平均時間為10～16 d[13-14]。本研究將術(shù)后14 d拔尿管后殘余尿量>100 ml界定為尿潴留，腹腔鏡組術(shù)后膀胱功能恢復(fù)的平均時間為15.5 d，尿潴留發(fā)生率8.3%，低于開腹組(21.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。為預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生，術(shù)中下推膀胱時動作應(yīng)精準(zhǔn)，并盡可能保留骶韌帶外側(cè)的神經(jīng)組織；術(shù)后配合適當(dāng)?shù)陌螂坠δ苠憻?，?yīng)用提高膀胱順應(yīng)性的藥物。

綜上所述，目前腹腔鏡手術(shù)在宮頸癌的應(yīng)用上仍處于探索階段，但隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，臨床經(jīng)驗的日益積累及手術(shù)技巧的逐步提高，腹腔鏡技術(shù)將會越來越廣泛地應(yīng)用于子宮惡性腫瘤的診斷和治療中。

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(本文編輯：熊鈺芬)

·THP專欄·

上尿路上皮癌術(shù)后膀胱灌注預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)Meta分析

〔Fang D，et al. Urol Int,2013,91(3):291-296〕

新發(fā)上尿路上皮癌(UUT-UCs)治療后常常出現(xiàn)膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)。膀胱灌注廣泛用于預(yù)防新發(fā)UUT-UCs施行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后的復(fù)發(fā)，但是膀胱灌注化療在預(yù)防UUT-UCs術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的效果仍未達(dá)到共識。

本研究對已發(fā)表的臨床研究結(jié)果開展薈萃分析，比較單一手術(shù)和手術(shù)結(jié)合術(shù)后灌注化療，主要的研究終點是不同亞組患者復(fù)發(fā)的比例。入組包括5個臨床試驗614例患者復(fù)發(fā)信息，隨訪268例術(shù)后膀胱灌注組的患者中有55例(20.5%)膀胱癌復(fù)發(fā)，而無術(shù)后輔助治療組的346例患者中有127例復(fù)發(fā)(36.7%)，接受吡柔比星(THP)等藥物灌注化療的復(fù)發(fā)比值下降了41%(優(yōu)勢比為0.48，95%置信區(qū)間0.33～0.69，P=0.000 1)。無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本Meta分析證實術(shù)后膀胱灌注化療顯著降低新發(fā)UUT-UCs行腎輸尿管切除術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此，術(shù)后膀胱灌注可以作為腎輸尿管切除術(shù)后輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)選擇。

(深圳萬樂藥業(yè)有限公司學(xué)術(shù)部摘譯)

Treatment of early cervical carcinoma by laparoscopic surgery: a short-term analysis on 60 cases

JINJing,WANGYan,HUANGYan-ming,LANGYan,DUANJie,YUWei-chang.DepartmentofGynecology,HubeiMaternalandChildHealthHospital,Wuhan430070,China

Correspondingauthor：WANGYan,E-mail:echowy12@163.com

Objective To explore the safety, thoroughness and complications of laparoscopic hysterectomy and pelvic lymph nodes dissection to treat early cervical cancer. Methods 60 patients with early malignant uterine tumor who underwent laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymph nodes dissection were retrospectively reviewed and set to be the laparoscopic group. At the same time, 60 patients were recruited to be the open surgery group who had laparotomy radical hysterectomy and pelvic lymph nodes dissection. Intraoperative and postoperative situations and complications between these two groups were analyzed. Results In 60 patients underwent laparoscopic operation, only one cases changed to laparotomy (transfer rate 1.7%). Blood loss, blood transfusion rate, number of dissected pelvic lymph nodes, anal exhausting time, bladder function recovery time, occurrence of postoperative complications of the laparoscopic group were significantly different from the open surgery group (P<0.05), while there were no difference between these two groups on the mean operation time, hospital day and uterine vaginal cuff disease-free rate (P>0.05). Conclusions Treatment of cervical carcinomas by laparoscopic surgery has a quick postoperative recovery with small invasion and low complication rate and can be widely carried out.

Laparoscopes； Radical hysterectomy； Uterine cervix cancer

湖北省衛(wèi)生廳青年科技人才項目(QJX2010-39)

430070武漢，湖北省婦幼保健院婦科

王燕，E-mail:echowy12@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2015.06.008

2015-09-14)