北方某省鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所生存現(xiàn)狀的個(gè)案研究

李妮洳　李潔

中華女子學(xué)院性別與社會(huì)發(fā)展學(xué)院，北京，100101

北方某省鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所生存現(xiàn)狀的個(gè)案研究

李妮洳李潔

中華女子學(xué)院性別與社會(huì)發(fā)展學(xué)院，北京，100101

摘要鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所在社會(huì)轉(zhuǎn)型期間為中國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善做出過(guò)不可替代的貢獻(xiàn)。以某北方資源大省一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所為例，采用個(gè)案拓展的研究方法，將這家私人診所的生命史置于中國(guó)城市化醫(yī)療改革的背景之下加以研究。研究發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所的誕生、發(fā)展和衰落始終處于國(guó)家和市場(chǎng)的雙重壓力與夾縫之下。在十八屆三中全會(huì)“鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)”的方針政策引導(dǎo)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所的合法性空間與制度化進(jìn)程尚需進(jìn)一步探尋。

關(guān)鍵詞私人診所；合法性；鄉(xiāng)鎮(zhèn)

20世紀(jì)80年代以來(lái)，伴隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)的迅猛成長(zhǎng)和膨脹，人口與醫(yī)療問(wèn)題也成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)亟需應(yīng)對(duì)的重要社會(huì)問(wèn)題。醫(yī)療市場(chǎng)的準(zhǔn)入政策和醫(yī)藥市場(chǎng)的開(kāi)放性管理模式催生了鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所，因其方便、快捷、靈活、上門(mén)服務(wù)等特點(diǎn)為當(dāng)時(shí)醫(yī)療制度發(fā)展不健全的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)提供了寶貴的醫(yī)療資源。但伴隨著城市化的進(jìn)一步發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口進(jìn)一步向大中型城市流動(dòng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的發(fā)展陷入新的瓶頸，鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所也因其資金、技術(shù)和管理問(wèn)題面臨著自身發(fā)展的阻礙。農(nóng)村合作醫(yī)療在改善農(nóng)村醫(yī)療條件的同時(shí)，也導(dǎo)致國(guó)家權(quán)力對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)影響的進(jìn)一步加劇，鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所的生存空間再次面臨巨大擠壓。私人診所的生命歷程并不僅僅是單個(gè)個(gè)體生命的歷程，它的興衰反映了整個(gè)時(shí)代城鎮(zhèn)化進(jìn)程和醫(yī)療衛(wèi)生改革的發(fā)展。私人診所曾在國(guó)家缺位于農(nóng)村的時(shí)候扮演了重要的角色，在國(guó)家權(quán)力重新介入基層醫(yī)療的今天，城鎮(zhèn)私人診所是否還有其存在的價(jià)值和必要？本文試圖以某資源大省的一家私人診所為例，展現(xiàn)這家私人診所的生命歷程，折射近20年來(lái)中國(guó)城鎮(zhèn)化醫(yī)療改革的歷程，并剖析處于國(guó)家和市場(chǎng)雙重壓力之下的私人診所的合法性及其進(jìn)一步發(fā)展的可能，探討鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)私人診所的存在價(jià)值和意義。

1 資料來(lái)源及方法

1.1研究對(duì)象

選取北方某資源大省F鎮(zhèn)Y診所為研究對(duì)象，以深度訪談和觀察的方式收集資料。該省礦產(chǎn)資源豐富，作為全國(guó)主要的能源供應(yīng)產(chǎn)地，輕工業(yè)相對(duì)薄弱。具有高度依賴(lài)資源型經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，地區(qū)發(fā)展不平衡。城市化水平雖逐年上漲，但仍低于全國(guó)平均水平[1]。F鎮(zhèn)是位于該省的典型的農(nóng)業(yè)鎮(zhèn)，人口約3萬(wàn)，但鎮(zhèn)上存有少量的煤碳及較為豐富的鐵礦石等資源。Y診所于2006年正式建立，至今已有8年歷史，主營(yíng)業(yè)務(wù)及工作人員如表1所示，因鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所規(guī)模較小，該診所僅有3名醫(yī)務(wù)工作者，故對(duì)其3人進(jìn)行全面的訪談和觀察。

表1　診所醫(yī)護(hù)人員一覽表

1.2 研究方法

本研究采用擴(kuò)展個(gè)案的研究方法。在被調(diào)查對(duì)象知情同意的前提下，從診所所處的地理環(huán)境、患者來(lái)源及病情、醫(yī)務(wù)工作人員資歷、實(shí)際工作內(nèi)容及分工等方面，通過(guò)實(shí)地觀察的方式，對(duì)診所形成、發(fā)展及衰落的歷史過(guò)程進(jìn)行整理和分析，并從工作經(jīng)歷、與患者的關(guān)系(糾紛)、與衛(wèi)生行政部門(mén)的關(guān)系、診所的狀況及未來(lái)的預(yù)期和打算等方面，對(duì)診所的3名醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行深度訪談，并對(duì)訪談資料進(jìn)行編碼。

2 城市化歷程下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所

2.1 曾經(jīng)的輝煌

2.1.1 歷史遺留的發(fā)展契機(jī)。90年代之后，中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況經(jīng)歷了巨大的改變，隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的解體和家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的建立，合作醫(yī)療的籌資機(jī)制發(fā)生了改變。國(guó)家對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由全額撥款改為差額撥款，甚至不撥款，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，面臨著嚴(yán)重的生存危機(jī)。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)及醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)本身在飛速在發(fā)展，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生狀況卻陷入了緩慢的、自然的、自發(fā)的“混亂狀態(tài)”[2]，衛(wèi)生系統(tǒng)的準(zhǔn)入政策的約束力及執(zhí)行力較弱。與衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)的藥品經(jīng)營(yíng)管理體制也比較松懈，醫(yī)藥市場(chǎng)相對(duì)開(kāi)放，鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所的進(jìn)藥渠道相對(duì)自由。農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層人口對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求又相對(duì)較大，所以在當(dāng)時(shí)，只要會(huì)輸液、打針，具有基本醫(yī)療常識(shí)，就可以開(kāi)辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所。

2.1.2 建立在鄉(xiāng)鎮(zhèn)繁榮基礎(chǔ)上的私人診所的發(fā)展。2005年L醫(yī)生及H醫(yī)生所在的縣級(jí)醫(yī)院從F鎮(zhèn)撤離，醫(yī)護(hù)人員大多隨遷。H說(shuō)：我們這些人由于看到農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)巨大，就留下來(lái)自己辦起了私人診所。鎮(zhèn)上私人診所的經(jīng)營(yíng)者多是從醫(yī)院留下來(lái)比較有聲望和能力的醫(yī)生或之前的“赤腳醫(yī)生”及其子女，大都擁有較好的聲譽(yù)和固定的客源。雖然沒(méi)有經(jīng)營(yíng)許可證，有的甚至連執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證都沒(méi)有，但在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生的條件下，基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和資源也相對(duì)落后，國(guó)家對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)管相對(duì)松散。

另一方面，該省豐富的能源儲(chǔ)藏為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┝顺湓５谋镜鼐蜆I(yè)機(jī)會(huì)。在城鎮(zhèn)發(fā)展的高峰時(shí)期，不僅本地居民眾多，還吸引了很多外地居民居住、就業(yè)。當(dāng)?shù)孛旱V、磚窯、水暖廠等鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的興起為經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)了短暫的動(dòng)力。而對(duì)于診所而言，城鎮(zhèn)的興旺就意味著穩(wěn)定的醫(yī)療對(duì)象和經(jīng)濟(jì)來(lái)源。

此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所提供的上門(mén)服務(wù)以及經(jīng)濟(jì)便捷的就醫(yī)模式給農(nóng)村的村民帶來(lái)了比較大的便利。在當(dāng)時(shí)醫(yī)療環(huán)境差、收費(fèi)高、就醫(yī)不方便的環(huán)境下，私人診所的靈活性就醫(yī)解決了很大一部分農(nóng)村人群的醫(yī)療需求，基層居民的就醫(yī)觀念和就醫(yī)模式也為私人診所的繁榮奠定了客源基礎(chǔ)。在訪談中L醫(yī)生解釋說(shuō)基層病人多是農(nóng)民，就近就醫(yī)比較方便，同時(shí)診所的廉價(jià)性特點(diǎn)是病人做出選擇的基礎(chǔ)。由于當(dāng)時(shí)農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的滯后性及農(nóng)村就醫(yī)觀念保守，基層居民主要還是依靠之前的經(jīng)驗(yàn)或人情關(guān)系在周邊的熟人社會(huì)中尋求醫(yī)療資源，尚未形成后來(lái)“全國(guó)人民上協(xié)和”和“送紅包才安心”的市場(chǎng)化就醫(yī)模式[3]。

2.2 逐漸衰落的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療

隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口的大量流失，國(guó)家對(duì)煤礦等礦產(chǎn)資源的開(kāi)采限制日趨嚴(yán)格及煤礦業(yè)資源開(kāi)采的枯竭，在政府的嚴(yán)格控制下，F(xiàn)鎮(zhèn)被迫關(guān)停了大量非法的資源型企業(yè)，最終僅存1家相對(duì)正規(guī)的煤窯，L說(shuō)：其中管理人員、工人和家屬加起來(lái)約1000人左右。煤礦工人職業(yè)的危險(xiǎn)性較高，在工作的過(guò)程中經(jīng)常會(huì)受到一些身體上的傷害，而L恰好擅長(zhǎng)骨科，因?yàn)樵\所規(guī)模較小，地處偏僻并且價(jià)格相對(duì)便宜，符合煤礦老板控制成本及維護(hù)聲譽(yù)的要求，這家診所成了這家煤礦企業(yè)的專(zhuān)屬醫(yī)院。但煤礦資源枯竭后，Y診所的病人也發(fā)生了變化，由原先的出事故的工人逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹苓叴迩f的留守老人，隨著農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)比例越來(lái)越高，一些老年人也會(huì)選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等可以報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，造成了Y診所的病源流失和效益下滑。

隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)衰退和基層人口的流出，以及國(guó)家基層醫(yī)療制度的變革，目前，整個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的私人診所都面臨關(guān)閉的邊緣。F鎮(zhèn)2005年左右開(kāi)辦的診所大多已經(jīng)于2013年關(guān)閉，只剩Y診所勉強(qiáng)維系。

3 國(guó)家與市場(chǎng)夾縫中的生存

3.1 國(guó)家制度化的空間擠壓

3.1.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所的合法性困境。確立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)之后，國(guó)家頒布了許多鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的相關(guān)政策及規(guī)定。但事實(shí)上，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的“赤腳醫(yī)生”大多沒(méi)有醫(yī)師資格證，有醫(yī)師資格證的大多因其在公立醫(yī)院擁有終身雇傭制的身份而不能從正規(guī)途徑獲得合法經(jīng)營(yíng)證明。像Y診所這樣原本沒(méi)有私人診所經(jīng)營(yíng)資格的機(jī)構(gòu)在“幾經(jīng)波折”之后，往往還是可以獲得基本的營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

可見(jiàn)，國(guó)家對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所設(shè)置的相關(guān)規(guī)定與基層醫(yī)療實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)狀況存在較大偏差，這就為基層政府的制度運(yùn)作預(yù)留了漏洞空間：一方面，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)的確需要私人診所來(lái)解決當(dāng)?shù)氐娜巳壕歪t(yī)問(wèn)題；另一方面，國(guó)家的規(guī)定又的確在基層社會(huì)很難實(shí)現(xiàn)。在這種情形之下，政府與市場(chǎng)機(jī)構(gòu)之間的 “亞制度交換”就在地方上普遍而廣泛的存在著[4]。L醫(yī)生通過(guò)熟人介紹認(rèn)識(shí)了當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生局局長(zhǎng)，多方努力之下拿到了營(yíng)業(yè)執(zhí)照。雖然有了營(yíng)業(yè)執(zhí)照，但仍不時(shí)的會(huì)有衛(wèi)生局、藥監(jiān)局等機(jī)構(gòu)依照國(guó)家相關(guān)規(guī)定來(lái)檢查診所的藥品、衛(wèi)生和病房設(shè)置狀況。此時(shí)，國(guó)家制度設(shè)置與市場(chǎng)機(jī)構(gòu)之間的矛盾會(huì)再一次浮現(xiàn)出來(lái)。從Y診所與檢查人員的互動(dòng)記錄來(lái)看，雖然檢查的次數(shù)很多，從形式上看，檢查人員也履行了自己的職責(zé)要求，但此類(lèi)檢查與實(shí)際要求卻往往相差甚遠(yuǎn)。雙方似乎達(dá)成了某種共謀，通常只是形式上的例行檢查，以收取罰金為目的，而并未采取根本性的措施改善或提高診所的營(yíng)業(yè)質(zhì)量和水平，雖然檢查雙方也存在一定程度的矛循與沖突，但歸根結(jié)底，雙方都是這場(chǎng)制度性偏差的“共謀者”，也共同維持了這種現(xiàn)狀。

盡管?chē)?guó)家試圖通過(guò)制定相關(guān)法律、規(guī)定確保私人診所的合法化運(yùn)作，但是制度運(yùn)作過(guò)程中的種種偏差又衍生了種種新的矛盾和沖突，不但未從根本上確保私人診所的合法性地位并促進(jìn)其醫(yī)療水平的提高，反而使得私人診所的合法性地位與金錢(qián)和權(quán)力緊密結(jié)合在一起。

3.1.2 國(guó)家醫(yī)療政策變革帶來(lái)的空間擠壓。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私人診所是一對(duì)互為競(jìng)爭(zhēng)的利益主體，因?yàn)閮烧哂兄肮餐钡姆?wù)對(duì)象。由于病人在就醫(yī)選擇上擁有自主權(quán)，兩者必須從各種層面上開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)來(lái)爭(zhēng)取病源。對(duì)病人而言，有競(jìng)爭(zhēng)就意味著可能得到比較的優(yōu)勢(shì)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可彌補(bǔ)私人診所醫(yī)療技術(shù)的相對(duì)簡(jiǎn)陋；而私人診所則可彌補(bǔ)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院程序繁雜、不能提供上門(mén)服務(wù)等不足。在國(guó)家社會(huì)主義的背景下，國(guó)家政策直接影響著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私人診所的資源分配及病源流向。

2003年，中國(guó)啟動(dòng)新型合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，截至2010年，全國(guó)新型合作醫(yī)療參合率達(dá)到了95%[5]。新農(nóng)合實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比私人診所的優(yōu)勢(shì)變得更為明顯。新農(nóng)合制度規(guī)定，除特殊情況外，農(nóng)民只有在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用才能得到不同比例的補(bǔ)償，在私人診所看病則不能享受相應(yīng)的費(fèi)用補(bǔ)償。這一規(guī)定使私人診所失去大量的病源，再加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衰落導(dǎo)致的人口外流，鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所在客源上被進(jìn)一步架空。

除了影響醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的病人流向之外，新農(nóng)合還間接影響到藥材市場(chǎng)的經(jīng)營(yíng)情況。藥材市場(chǎng)的自由買(mǎi)賣(mài)是個(gè)體辦醫(yī)能夠成功的基礎(chǔ)。但是由于新農(nóng)合之后由廠家直接供貨給醫(yī)保經(jīng)營(yíng)藥品點(diǎn)，對(duì)藥材公司造成了極大的市場(chǎng)擠壓。藥材經(jīng)營(yíng)途徑的間接壟斷，使得F鎮(zhèn)上的多家藥品經(jīng)營(yíng)公司經(jīng)營(yíng)不景氣而倒閉，在一定程度上影響了私人診所的進(jìn)藥渠道。目前，Y診所的進(jìn)藥渠道主要是通過(guò)一些非正規(guī)的藥品公司代理，這些代理人會(huì)通過(guò)上門(mén)送藥的服務(wù)與診所建立聯(lián)系。雖然對(duì)這種藥品批發(fā)渠道的安全性有懷疑，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所也沒(méi)有其他更好的途徑可供選擇。

3.2 市場(chǎng)化進(jìn)程的影響

3.2.1 市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)與合作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所雖然具有靈活便利和上門(mén)服務(wù)等特點(diǎn)，但由于在中國(guó)的醫(yī)療體系中，衛(wèi)生資源的分配基本上是倒三角狀況，越到基層，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平越低[6]。自改革開(kāi)放以來(lái)我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的開(kāi)放對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的提供提供了多樣的選擇，但這也必然伴隨著各種形式和程度不同的競(jìng)爭(zhēng)。作為處在城鄉(xiāng)結(jié)合最底層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所，沒(méi)有資金和技術(shù)優(yōu)勢(shì)與支持，在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)中處于相對(duì)不利的局面。再加上伴隨著整體經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展、新農(nóng)合制度的普及和交通便利的提升，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層人口的就醫(yī)模式和就醫(yī)觀念也發(fā)生了巨大變化，農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)留守人群一般小病選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，大病就則直接去城市的綜合性醫(yī)院進(jìn)行治療。

2010年，J市一家私立婦科醫(yī)院成立，資金充裕、醫(yī)療條件優(yōu)越，但由于是新近成立的，并沒(méi)有病源積累。L說(shuō)：這家醫(yī)院在市場(chǎng)宣傳過(guò)程中就來(lái)到了我們?cè)\所，我們便開(kāi)始參與這家婦科醫(yī)院的一些宣傳工作，主要是幫助醫(yī)院進(jìn)行宣傳，介紹一些婦科病的病人，并進(jìn)行一些病人的后續(xù)治療，病人在該醫(yī)院付出的費(fèi)用按10%抽成給我們。

經(jīng)過(guò)多年宣傳，該醫(yī)院在當(dāng)?shù)赜辛艘恍┕潭ǖ牟≡?，交通的便利和發(fā)達(dá)也使得進(jìn)城看病成為病人更加現(xiàn)實(shí)的選擇。Y診所在這種合作關(guān)系中所獲取的利潤(rùn)也日漸減少，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中處于更加不利的位置。

3.2.2 市場(chǎng)化的醫(yī)患關(guān)系。在傳統(tǒng)社會(huì)中，醫(yī)者作為一個(gè)“仁”的存在，懸壺濟(jì)世，受人尊敬。但是在市場(chǎng)化追求效率和效益的整體改革過(guò)程中，市場(chǎng)的世俗化終將所有建構(gòu)在“仁術(shù)”基礎(chǔ)上的文化道德內(nèi)涵一掃而空，將之還原、降格為一種普通的職業(yè)，和所有現(xiàn)代社會(huì)中的其他職業(yè)一樣，從整體上服從社會(huì)分工的需要[7]。醫(yī)生這一職業(yè)從一度受人尊敬的地位降格為營(yíng)利性的普通職業(yè)，“仁術(shù)”也變成了“掘金術(shù)”。

在診所建立初期，受到傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會(huì)和觀念的影響，農(nóng)業(yè)人口對(duì)教師、醫(yī)生等職業(yè)抱有較高的尊敬，即便出現(xiàn)一些醫(yī)療問(wèn)題，也更多地歸結(jié)為醫(yī)生技術(shù)不成熟，醫(yī)生與病人的關(guān)系也相對(duì)緩和。但是伴隨著市場(chǎng)觀念的逐漸濫觴，基層醫(yī)患關(guān)系的矛盾也日益增多。Y診所曾與病人發(fā)生過(guò)多次的沖突，最終也都在周?chē)说膭裾f(shuō)下不了了之。

3.3 夾縫中的生存

在訪談中，L醫(yī)生曾失落地說(shuō)，診所目前面臨著巨大的技術(shù)、資金、客源與合法性壓力。眼看著鄉(xiāng)鎮(zhèn)的狀況日漸蕭條，周?chē)乃饺嗽\所紛紛關(guān)閉；眼看著到今年12月，診所的營(yíng)業(yè)執(zhí)照即將到期，之前來(lái)往的局長(zhǎng)已經(jīng)退位，與新任局長(zhǎng)的關(guān)系尚未打通，能否繼續(xù)通過(guò)“關(guān)系”達(dá)成某種“亞制度交換”尚無(wú)確定的把握。夫妻二人對(duì)診所的未來(lái)抱悲觀的態(tài)度：基層的醫(yī)療市場(chǎng)將逐漸萎縮，基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不再有生存的可能，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的衰退、人口的大量流失及就醫(yī)觀念的變化是主導(dǎo)因素之一，而另外一方面就是國(guó)家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重新介入對(duì)診所生存空間的擠壓。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所是中國(guó)快速城市化的產(chǎn)物，它伴隨著城鎮(zhèn)的發(fā)展而興起，城鎮(zhèn)的衰落而蕭條。處于國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策和市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)雙重壓力之下的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者正在承受著整個(gè)社會(huì)轉(zhuǎn)型所帶來(lái)的生存壓力和痛苦。伴隨著城鎮(zhèn)的逐漸衰落，勞動(dòng)力的大量流出，國(guó)家權(quán)力的操弄，以及醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的變革，曾經(jīng)為中國(guó)基層醫(yī)療做出過(guò)巨大貢獻(xiàn)的城鎮(zhèn)私人診所正處于一個(gè)愈加不利的位置。

4 結(jié)論

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療的發(fā)展過(guò)程中，私人診所曾經(jīng)一度在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)混亂的情況下，及時(shí)彌補(bǔ)了農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)條件的不足。上世紀(jì)90年代，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件落后，交通不發(fā)達(dá)，醫(yī)療衛(wèi)生條件與城市差距較大。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然可以滿(mǎn)足農(nóng)民的一些醫(yī)療需求，但也存在費(fèi)用高、距離遠(yuǎn)、服務(wù)不到位等缺陷。在這種背景下應(yīng)運(yùn)而生的私人診所，較好地克服并彌補(bǔ)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的缺陷。同時(shí)，在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)行醫(yī)的醫(yī)生多為本地人，與居民之間也存在較為充分的溝通和相互信任的醫(yī)患關(guān)系，極大地方便和改善了鄉(xiāng)鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村居民的就醫(yī)環(huán)境，在一定程度上滿(mǎn)足了基層民眾的基本醫(yī)療需求，及時(shí)解決了農(nóng)村等經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的就醫(yī)難問(wèn)題。和“赤腳醫(yī)生”一樣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所為中國(guó)基層醫(yī)療做出過(guò)不可替代的貢獻(xiàn)。

但是在城市化的進(jìn)一步發(fā)展過(guò)程之中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所的發(fā)展也面臨著越來(lái)越多的壓力和挑戰(zhàn)。首先，在國(guó)家層面，制度建設(shè)尚未從根本上解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所的合法性問(wèn)題，新農(nóng)合制度在一定程度上壓縮和限制了私人診所的生存空間。由于國(guó)家醫(yī)藥市場(chǎng)的改革切斷了鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所原有的進(jìn)藥渠道，在一定程度上導(dǎo)致基層地區(qū)藥材市場(chǎng)非法代理及銷(xiāo)售的興起，迫使私人診所轉(zhuǎn)為不安全的非制度化進(jìn)藥渠道，也使得其醫(yī)療衛(wèi)生條件遭到了一定程度的削弱與破壞。另一方面，市場(chǎng)“弱肉強(qiáng)食”的經(jīng)濟(jì)邏輯及農(nóng)民就醫(yī)模式和就醫(yī)觀念的改變也使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所的生存環(huán)境更加狹窄與緊張。

私人診所在農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的歷史舞臺(tái)上曾扮演了十分重要的角色，很大程度上彌補(bǔ)了政府基層醫(yī)療衛(wèi)生職責(zé)的缺位。在國(guó)家資源重新介入的今天，社會(huì)資源的自主辦醫(yī)也并未喪失了其存在的社會(huì)意義和價(jià)值。①社會(huì)資源辦醫(yī)是對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療市場(chǎng)的有效補(bǔ)充?，F(xiàn)行國(guó)家農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)范圍只限于門(mén)診類(lèi)病種，在基層醫(yī)療供應(yīng)不足的情況下，私人診所的便民性服務(wù)可以對(duì)農(nóng)村醫(yī)療進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充。②鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系也會(huì)促進(jìn)雙方服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)一步提高。③私人診所獨(dú)有的流動(dòng)性、便捷性等特點(diǎn)也可在目前城市化過(guò)程中日益空巢的農(nóng)村為老年人及兒童提供便民的上門(mén)服務(wù)?？傊卩l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療國(guó)家重新介入的今天，私人診所仍然有其存在的社會(huì)價(jià)值和意義，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮社會(huì)資源和國(guó)家資源的補(bǔ)充、配套作用。

衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)改革歷年來(lái)都是國(guó)家政策制定的重點(diǎn)，中共十八大報(bào)告對(duì)私人診所在新農(nóng)合制度中的位置又重新進(jìn)行了定義，這無(wú)疑給鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所的維系奠定了重要的政策保障。但如果不從根本上改變國(guó)家權(quán)力機(jī)關(guān)運(yùn)作中的偏差，進(jìn)一步改革和完善新農(nóng)合配套制度，并進(jìn)一步解決對(duì)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種歧視和限制問(wèn)題，避免資金、技術(shù)和人才資源的高度壟斷和集中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所的合理生存空間勢(shì)必要受到進(jìn)一步的擠壓和侵蝕。

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A Case Study on the Existence Actuality of Township Private Clinics in a Northern Province

Li Niru et al

InstituteOfGenderandSocialDevelopment,ChinaWomen'sUniversity,Beijing, 100101

AbstractIn the period of social transition, the private clinics have made great contribution to improving China's basic medical and health conditions. Taking a township private clinic in a big province of northern China as an example, this paper studied the life history of the private clinics under the background of China's urbanization and medical reform with the research method of expending a case. The research shows that the birth, development and decline of the private clinics are always under the double pressures of both the state and the market. Under the guideline of "Encouraging the social capital to establish medical institutions" proposed in the third plenary session of the eighteen People's Congress, the legitimacy space and institutionalized process of the township private clinics still need further exploring.

Key WordsPrivate Clinics; Legitimacy; Town

(收稿日期2015-03-05;編輯邱心鏡)

中圖分類(lèi)號(hào)R197.62

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.07.012