基本公共衛(wèi)生服務均等化領域問題界定思路及其應用

勵曉紅　呂軍　徐漢波　李昊翰　張引　陳珉惺　郝超　郝模

1復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，健康領域社會風險預測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，衛(wèi)生部衛(wèi)生技術評估重點實驗室，上海，200032；2常州市疾病預防控制中心，常州，213022

基本公共衛(wèi)生服務均等化領域問題界定思路及其應用

勵曉紅1呂軍1徐漢波1李昊翰1張引1陳珉惺1郝超2郝模1

1復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，健康領域社會風險預測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，衛(wèi)生部衛(wèi)生技術評估重點實驗室，上海，200032；2常州市疾病預防控制中心，常州，213022

摘要目的：明確基本公共衛(wèi)生服務均等化領域存在的問題是有效落實相關政策的基礎與前提，探索界定這一較新領域存在問題的思路與方法，并進行實證應用檢驗。方法：綜合運用內容分析法和專題調查法搜集資料，通過專家意向論證檢驗問題是否趨于飽和，并將上述思路與方法在常州市進行實證。結果：通過期刊文獻的內容分析，遴選出基本公共衛(wèi)生服務均等化領域的23類問題；專題調查增補了11類問題。最后，專家意向論證顯示問題已趨于飽和。結論：不同群體對問題的認識與關注程度有所不同，體現在通過不同途徑搜集的問題有不同側重，因此，對于較新領域存在問題的界定，必須通過多元途徑進行遴選與完善，綜合應用內容分析法和專題調查方法是可行途徑。

關鍵詞基本公共衛(wèi)生服務；均等化；問題；界定思路

我國政府提出基本公共衛(wèi)生服務均等化政策的重要意義毋庸置疑[1]，為落實、完善該政策，明確該領域存在哪些問題是首要步驟[2]。均等化政策涉及人群、機構眾多，實施過程中存在諸多問題且錯綜復雜，如何確保問題收集的全面性既是難點、也是重點。界定特定領域存在的問題，期刊文獻途徑是搜集問題的常用方法[2]，但基本公共衛(wèi)生服務均等化實施時間較短，期刊文獻較少，系統(tǒng)性不夠，僅通過期刊文獻途徑收集資料必然存在局限性，例如對于特定領域的科技期刊文獻，早期關注該領域的作者常常是研究者，內容理論探討型居多，與政策執(zhí)行相關期刊文獻很可能較少，導致期刊文獻途徑很難反映執(zhí)行過程存在的問題。系統(tǒng)全面地界定該領域問題，還需要探索其他途徑，尤其是能夠重點彌補執(zhí)行中存在的問題的途徑。均等化政策的構建模式是中央政府制定政策，具體落實在地市級。因此，以地市為對象進行現場調查，應該能夠反映執(zhí)行過程存在的問題。本文旨在探索如何界定均等化這一較新領域問題的思路與方法，并以常州市為樣本地區(qū)，開展實證研究，驗證上述思路與方法。

1 資料來源與方法

遵循如下思路界定基本公共衛(wèi)生服務均等化領域存在的問題：①通過期刊文獻內容分析收集問題；②運用專題調查方式進行補充；③專家意向論證確認所界定問題是否趨于飽和。

1.1 期刊文獻的內容分析

內容分析法是一種基于定性研究的分析方法，它以定性的問題假設作為出發(fā)點進行分析，研究范圍較廣，例如期刊論文、報紙上的新聞、報道、評論等[3]。本文收集的文獻是期刊論文，納入檢索的數據庫包括中國學術期刊全文數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、萬方數據庫等。具體步驟與方法是：①考慮到基本公共衛(wèi)生服務均等化是公共服務均等化的一部分，因此，檢索方式設定為摘要或關鍵詞或題目或主題中包含“公共+服務+均等化”的文獻，“精確匹配”，2005年以來，共458篇文獻；②根據是否“與基本公共衛(wèi)生服務均等化不相關”剔除不相關文獻，剔除158篇，共有330篇文獻納入分析；③分析文獻全文，針對每篇文獻，整理作者基本信息、提及問題等。

1.2 地市級等相關機構專題調查

以地市作為一個調查樣本，對地市級、區(qū)縣級、基層等級別機構人員進行專題調查，包括關鍵知情人訪談、焦點組討論、問卷調查。

關鍵知情人訪談。對常州市衛(wèi)生局分管副局長(1名)、常州市疾病預防控制中心主任(1名)以及均等化相關科室主任(2名)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生(2名)進行訪談，詢問基本公共衛(wèi)生服務均等化領域存在的問題，為定量問卷調查表的擬定提供思路。

焦點組討論。組織常州市市級分管副局長(1名)、區(qū)縣級衛(wèi)生局局長/副局長(7名)、常州市市級疾病預防控制中心主任(1名)、區(qū)縣級疾病預防控制中心主任(7名)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任(2名)共18人，進行焦點組討論，討論基本公共衛(wèi)生服務均等化存在的問題。

問卷調查。在前述研究的基礎上擬定均等化領域問題相關調查表，除了詢問這些問題是否存在外，還詢問是否存在其他問題，并請被調查者寫在問卷上。根據立意抽樣原則，首先明確常州市與基本公共衛(wèi)生服務均等化政策落實相關的機構、人員的類型，包括政府部門、衛(wèi)生局、疾病預防中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、婦幼保健院、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室、街道管理部門等。每類機構調查黨政領導及相關職能業(yè)務科室管理人員，共發(fā)放1064份調查表，回收1059份調查表，回收率為99.53%。1059份調查表中，按照所在機構級別來看，市級224人(21.2%)、區(qū)縣級409人(38.6%)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)級358人(33.8%)、村(居委)級68(6.4%)；從機構來分布來看，政府部門114人(10.8%)、衛(wèi)生行政部門98人(9.3%)、醫(yī)院123人(11.6%)、婦幼保健機構83人(7.8%)、疾病預防控制中心228人(21.5%)、衛(wèi)生監(jiān)督所84人(7.9%)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100人(9.4%)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心127人(12.0%)、村衛(wèi)生室23人(2.2%)、社區(qū)衛(wèi)生服務站72人(6.8%)、其他7人(0.7%)。

問卷內容包括：年齡、性別、學歷、所在機構等一般情況；列出基本公共衛(wèi)生服務均等化領域存在的問題，詢問被調查對象是否認為常州存在這些問題，補充填寫未盡的問題。

1.3 意向論證

為檢驗通過期刊文獻內容分析和專題現場調查途徑界定的問題是否趨于飽和，確定標準組織均等化領域相關人員進行意向論證，詢問他們是否認為還有其他問題，如有請?zhí)顚懷a充。參與人員必須符合如下要求：①從事公共衛(wèi)生相關工作年限在10年以上；②人員來源涵蓋各級衛(wèi)生局、疾病預防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、婦幼保健院、基層衛(wèi)生機構等；③對于同一區(qū)縣里多家基層衛(wèi)生機構的選擇時，要求選擇在人員設備配置、診療服務量、經濟狀況上有較大差別的2所社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員和3所社區(qū)衛(wèi)生服務站/村衛(wèi)生室的人員。

共63人參與意向論證，其中，衛(wèi)生局14名，疾病預防控制中心專家14名，婦幼保健院專家5名，衛(wèi)生監(jiān)督局專家10名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員7名，社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員7名，村衛(wèi)生室人員6名。

2 結果

2.1 期刊文獻內容分析遴選基本公共衛(wèi)生服務均等化領域的23類問題

納入分析的330篇文獻，聚焦于基本公共衛(wèi)生服務均等化的文獻很少，僅為34篇，主要來源于衛(wèi)生領域期刊，如《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》等；其余均是著眼于公共服務均等化的文獻，主要來自宏觀經濟管理類的期刊，如《中國財政》等。通過文獻內容分析，共遴選該領域存在的23類問題。見表1。

表1 期刊文獻內容分析途徑遴選的

2.2 專題調查增補的11類問題

地市級等相關機構專題調查途徑增補的問題如表2，共增補11類問題，絕大多數問題屬于均等化政策具體執(zhí)行過程中的問題。

2.3 意向論證明確所界定問題已趨于飽和

將期刊文獻內容分析及專題調查途徑界定的問題進行整合后形成意向調查表，專家意向論證結果顯示，沒有增補新問題，提示所界定問題已經趨于飽和。

3 討論

3.1 界定較新領域存在的問題需要綜合運用多元途徑

基本公共衛(wèi)生服務均等化領域存在問題的繁雜，一方面問題涉及多個層級，如宏觀層面的經濟體制、微觀層面的具體實施等；另一方面問題涉及眾多利益團體[4]，包括制定政策的中央決策者、具體落實政策的地方各級管理者、直接提供服務的人員、接受服務的居民等[5-6]。全面系統(tǒng)地了解該領域存在問題必須立足于社會各利益集團的視角，全面收集存在的問題。

期刊文獻分析是較為常見的搜集某領域存在問題的方法，由于期刊文獻不僅作者包含研究者、行政管理機構人員、專業(yè)機構人員等，而且內容涵蓋理論研究與實證研究，因此，對于較為成熟的領域，期刊文獻往往能較全面系統(tǒng)反映某領域存在的理論與實踐問題。然而，期刊文獻途徑也存在先天局限，即期刊文獻有一定的滯后性，尤其對于新領域的研究，最早期的文獻常常側重于宏觀理論層面。本文通過文獻途徑收集的問題明顯體現出這一特點，文獻資料對于資金投入不足、政府事權和財權不匹配等問題的認識較為全面；但是對于“現有的公共衛(wèi)生服務均等化部分項目設置不合理”等涉及均等化政策具體落實、操作層面的問題并未提及。由此可見采用文獻途徑搜集問題的劣勢，需要通過現場專題調查進行彌補。本文探索了文獻內容分析與專題調查相結合的途徑，顯示專題調查是全面認識基本公共衛(wèi)生服務領域存在問題必不可少的途徑，實證應用顯示兩種方法的結合是全面系統(tǒng)把握問題的科學途徑。常州實證分析中專題調查增補了11類問題，而且專家意向論證顯示問題已經飽和，則進一步反映了專題調查的有效性。

3.2 不同群體對于基本公共衛(wèi)生服務均等化領域存在問題的關注點有所不同

對兩種途徑界定的問題進行比較可以明顯看出，專題調查增補的問題多數是實踐及操作層面等相對較為具體的問題，例如補充問題“公共衛(wèi)生服務均等化項目的提供缺乏明確的操作流程和規(guī)范”，正是具體的服務提供者面臨的困惑，文獻對此問題未涉及，也解釋了現有研究中對此類問題的忽視。這也反映了現有相關研究的薄弱環(huán)節(jié)，即缺乏對具體實踐及操作層面存在問題的研究。

不同群體對問題的關注點不同，可能有如下原因。從文獻途徑來看，對于相對較新的領域，往往是研究者先于實踐者關注該領域，而由于研究者缺乏實踐經驗，導致較新領域的文獻容易忽視對實踐問題的認識。此外，實踐者基于豐富的實踐經驗，對于實踐中存在的問題有較好認識，但是，實踐者將實踐問題形成文章發(fā)表往往相對較晚，這就導致較新領域的文獻涉及實踐問題相對較少。只有當該領域經過一段時間(例如2-3年)后，實踐者與研究者相互結合較多時，能夠將實踐問題以文章的形式反映出來。

為全面了解較新領域存在的問題，不能僅僅依靠文獻途徑，而是需要拓展問題搜集的途徑。本文僅探索了借助于專題調查達到補充該領域存在的問題的目的，今后還可以探索更多的途徑，來保證領域問題界定的全面系統(tǒng)性。

參考文獻

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[2]郝模.衛(wèi)生政策學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[3]朱亮,孟憲學.文獻計量法與內容分析法比較研究[J]. 圖書館工作與研究,2013,6(6):64-66.

[4]劉厚金.我國政府公共服務的體制分析及其路徑選擇[J].上海行政學院學報,2011,7(1)：23-25.

[5]孔凡河.服務型政府的服務特質及其實現機制[J].前沿,2009,4(8):90-92.

[6]劉金程,劉熙瑞.公共治理與發(fā)展:我國基本公共服務供求的結構性矛盾及其改進[J].新視野,2010,9(3)：36-39.

Methods of Defining the Problems in the Area of Equalization of Basic Public Health Services and Its Application

Li Xiaohong et al

ResearchInstituteofHealthDevelopmentStrategies,FudanUniversity,Shanghai, 200032

AbstractObjective: Defining the problems in the area of equalization of basic public health services is the premise of implementing this policy. This study explored the methods of defining the problems in relatively new areas and then made an empirical application test of it. Methods: This study defined the problems through literature content analysis and special survey, and confirmed whether the list of problems was completed or not through a survey of experts' intention. Then, this study applied this method to define the problems in this area in Changzhou. Results: 23 problems in this area were found by literature content analysis and another 11 problems were added by special survey. Intention survey showed that the list of problems was completed. Conclusion: Different stakeholders always focus on different problems. As a result, the problems collected in different ways are different. Therefore, it is necessary to collect problems in relatively new areas in more than one ways. The combination of literature content analysis and special survey is an effective way.

Key WordsBasic Public Health Services; Equalization; Problems; Defining Methods

(收稿日期2015-02-26;編輯邱心鏡)

通訊作者：呂軍，lujun@shmu.edu.cn。

基金項目：國家自然科學基金項目，編號為70903014；教育部博士點基金項目，編號為20120071110054；科技部科技惠民計劃項目，編號為2012GS310101；江蘇省衛(wèi)生科研項目，編號為H201044；十一五科技支撐計劃，編號為2007BAI24B02；衛(wèi)生行業(yè)科研專項基金，編號為201002028。

中圖分類號R19-0

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.07.001

·衛(wèi)生管理與改革·