北京市外科住院醫(yī)師臨床基本能力大賽分析

王亞軍　賈建國　樊潔　康驊　陳麗芬　李大蓉　賈明艷　石菁菁　宋玫

1首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京，100053；2北京醫(yī)學教育協(xié)會，北京，100053；3北京市衛(wèi)計委科教處，北京，100000

北京市外科住院醫(yī)師臨床基本能力大賽分析

王亞軍1賈建國1樊潔1康驊1陳麗芬1李大蓉2賈明艷2石菁菁3宋玫3

1首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京，100053；2北京醫(yī)學教育協(xié)會，北京，100053；3北京市衛(wèi)計委科教處，北京，100000

摘要目的：分析北京地區(qū)外科住院醫(yī)師臨床基本能力的現(xiàn)狀。方法：北京地區(qū)250名(完成兩年規(guī)范化培訓)的外科住院醫(yī)師參加比賽，大賽包括初賽、復賽和決賽，比賽形式為多站式客觀結構化考核，內(nèi)容包括醫(yī)學基礎理論、病史采集、體格檢查、輔助檢查判讀、臨床思維、醫(yī)療文書書寫、病情解釋、溝通技巧、外科手術、修改病例、團隊合作以及醫(yī)療相關法律法規(guī)等。每一站采用百分制評分量表，每個打分要點2-3分。結果：250名外科住院醫(yī)師，來自23個培訓基地。初賽總平均分(295.38±32.88)分，按百分制80分計算，及格率27.6%。區(qū)縣醫(yī)院住院醫(yī)師總分明顯低于衛(wèi)計委直屬系統(tǒng)、市屬系統(tǒng)(P<0.05)。進入復賽住院醫(yī)師占初賽人數(shù)的35.20%，博士學位醫(yī)師(54.81%)進入復賽比例最高。衛(wèi)計委直屬系統(tǒng)住院醫(yī)師進入復賽的比例最高，達53.19%，其后依次是市屬系統(tǒng)、北醫(yī)系統(tǒng)、部隊系統(tǒng)和區(qū)縣醫(yī)院。復賽總平均分(233.98±25.15)，按百分制60分及格計算，及格率42.5%。決賽為團隊手術，平均分(89.05±5.17)，按百分制80分計算，及格率60%。結論：北京地區(qū)不同培訓基地外科住院醫(yī)師臨床基本能力存在一定的差異，總體能力有待提高；當前迫切需要加強住院醫(yī)師臨床實踐培訓、師資隊伍和基地建設與管理。

關鍵詞住院醫(yī)師；臨床能力

醫(yī)學教育的根本目的是為社會提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源，畢業(yè)后教育是銜接院校教育和繼續(xù)教育承上啟下的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學人才的重要階段?；谀芰Φ呐嘤?competency-based education)或崗位勝任能力(competency)的培養(yǎng)應該是住院醫(yī)師培訓的核心內(nèi)容[1]。美國住院醫(yī)師培訓強調(diào)6項核心職業(yè)能力的培養(yǎng)，包括診治病人(patient care)、醫(yī)學知識(medical knowledge)、人際溝通能力(interpersonal communication skills)、職業(yè)精神素養(yǎng)(professionalism)、基于實踐的學習與改進(practice-based learning and improvement)、以及基于醫(yī)療體系的實踐(system-based practice)[2]。我國住院醫(yī)師培訓制度已實施30余年，規(guī)范化培訓也有10年時間，培訓質(zhì)量如何，崗位勝任力如何則需要一定形式的考核來驗證。2013年北京市衛(wèi)生局主辦、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院承辦了北京地區(qū)外科住院醫(yī)師臨床能力大賽，重點對臨床基本能力進行考核，現(xiàn)對考核結果進行評價和分析，旨在為今后的培訓考核提供參考。

1 資源來源與方法

1.1 參賽對象

根據(jù)“強基礎、重臨床、塑能力、求勝任”的目標，大賽作為一種導向，培訓的指揮棒，具有普及性的特點，要求即將結業(yè)的所有住院醫(yī)師參加，即2014年將參加第一階段結業(yè)考核的所有外科住院醫(yī)師，共計250名，已經(jīng)完成兩年余的規(guī)范化培訓。

1.2 考核與評價方法

大賽分為初賽、復賽和決賽3個階段，采用多站式客觀結構化考核(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)和筆試的形式。大賽內(nèi)容以《北京地區(qū)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則》為基礎，涉及基礎理論知識、病史采集、體格檢查、輔助檢查判讀、臨床思維、手術風險評估、病情解釋、溝通技巧、外科手術基本操作、醫(yī)療文書書寫、病例修改、醫(yī)療團隊合作以及醫(yī)療相關法律法規(guī)(病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療13個核心制度、醫(yī)院感染控制、抗生素使用原則、傳染病制度、醫(yī)療事故處理相關條例等等)。每一站均采用百分制評分，為了提高評分的客觀性，細化評分量表，每個打分要點分值為2-3分。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

250名外科住院醫(yī)師來自于23個培訓基地，分別歸屬于北醫(yī)系統(tǒng)(北大醫(yī)院、人民醫(yī)院、北大三院等)、市屬系統(tǒng)(宣武醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院等)、部隊系統(tǒng)(301醫(yī)院、空軍總醫(yī)院)、衛(wèi)計委直屬系統(tǒng)(協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、中日友好醫(yī)院)、區(qū)縣醫(yī)院(潞河醫(yī)院、大興醫(yī)院、良鄉(xiāng)醫(yī)院、順義醫(yī)院、平谷醫(yī)院等)，其中市區(qū)培訓基地215人(86.0%)，人數(shù)排名依次為北醫(yī)系統(tǒng)、市屬系統(tǒng)、衛(wèi)計委直屬系統(tǒng)、部隊系統(tǒng)和區(qū)縣系統(tǒng)。250名住院醫(yī)師中碩士學位占50.0%；研究生學歷中專業(yè)型研究生占81.0%；培訓年限進入第一年、第二年和第三年人數(shù)大體均等。

2.2 考核評價結果

250位住院醫(yī)師參加初賽，接診和相關知識、輔助檢查判讀、補充手術同意書和溝通、手術基本操作各項平均分位于69-79之間(見表1)，總平均分(295.38±32.88)，參照北京市住院醫(yī)師階段考核評判標準，按百分制80分及格計算，大于320分的及格率27.6%。博士學位住院醫(yī)師總分明顯高于本科、碩士學位住院醫(yī)師(P=0.015, 0.002)，差異具有顯著性，本科學位與碩士學位住院醫(yī)師接診總分沒有顯著性差異(P=0.96)；專業(yè)型研究生總平均分最高，科學型研究生和本科生之間，沒有顯著性差異(P=0.1)；按培訓基地分類來看，考核成績排名依次為衛(wèi)計委直屬系統(tǒng)、市屬系統(tǒng)、北醫(yī)系統(tǒng)、區(qū)縣醫(yī)院和部隊系統(tǒng)，區(qū)縣醫(yī)院與衛(wèi)計委直屬系統(tǒng)、市屬系統(tǒng)存在顯著性差異(P=0.001, 0.025)，與部隊系統(tǒng)沒有顯著性差異(P=1.0)，部隊系統(tǒng)與其他基地均有沒顯著性差異。見表2。

表1　外科住院醫(yī)師臨床基本能力考核結果

表2　250名外科住院醫(yī)師初賽四項成績分類比較

為了保證大賽公平公正的原則，排除不同考官、不同考題評價差異的影響，對相同考官、相同考題的考生擇優(yōu)進入復賽。進入復賽住院醫(yī)師占初賽基數(shù)人數(shù)的35.20%，博士學位(54.81%)進入復賽比例最高。從培訓基地來看，基本來自于北醫(yī)系統(tǒng)、市屬系統(tǒng)和衛(wèi)計委直屬系統(tǒng)，區(qū)縣醫(yī)院和軍隊系統(tǒng)較少，衛(wèi)計委直屬系統(tǒng)最高25/47(53.19%)，其次是市屬系統(tǒng)(44.92%)、北醫(yī)系統(tǒng)(33.75%)、部隊系統(tǒng)(15.78%)和區(qū)縣醫(yī)院(5.71%)。87名住院醫(yī)師參加復賽，填寫病理申請單、首次病程修改、書寫危重病和出院醫(yī)囑、法律法規(guī)相關知識的各項平均分位于30-70之間(見表1)，總平均分(233.98±25.15)，按百分制80分及格計算，大于320的及格率為0；按百分制70分及格計算，1位選手剛好達到280分；按百分制60分及格，大于240分及格率的42.5%；不同學位、不同培訓基地之間，考生的成績沒有顯著性差異。

復賽成績前30名住院醫(yī)師進入決賽，其中本科2名(6.67%)，碩士12名(40%)，博士16名(53.33%)；復賽中本科畢業(yè)住院醫(yī)師進入決賽的比例為33.33%(2/3)、碩士為38.70%(12/31)、博士31.37%(16/51)；進入決賽的住院醫(yī)師來自北醫(yī)系統(tǒng)(7名)、市屬系統(tǒng)(12名)、部隊系統(tǒng)(2名)、衛(wèi)計委直屬系統(tǒng)(8名)、區(qū)縣醫(yī)院(1名)，復賽中各基地進入決賽的比例為北醫(yī)系統(tǒng)25.92%、市屬系統(tǒng)38.70%、衛(wèi)計委直屬系統(tǒng)32.00%，其他基地進入復賽人數(shù)較少，不做比較。決賽為醫(yī)療小組進行手術操作，平均分(89.05±5.17)，按百分制80分計算，及格率60%。

3 討論

美國住院醫(yī)師培訓強調(diào)6項核心職業(yè)能力的培養(yǎng)，北京地區(qū)大賽考核內(nèi)容緊貼核心能力和臨床實踐，一定程度上檢驗了住院醫(yī)師的基本能力，如診治病人、醫(yī)學知識、人際溝通能力、基于實踐的學習與改進、以及基于醫(yī)療體系的實踐。我國外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓目標在于通過培訓使住院醫(yī)師打下扎實的外科臨床工作基礎，能夠掌握正確的臨床工作方法，準確采集病史、規(guī)范體格檢查、正確書寫病歷，基本掌握外科常見疾病的診斷和處理，比較熟悉外科手術操作技能，具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，具有獨立從事外科臨床工作的能力[3]。參賽的住院醫(yī)師已經(jīng)完成2年余的培訓，是否能夠達到我們既定的目標，大賽的結果不容樂觀。

首先，應該重視非手術操作性的臨床基本功培訓[4]。初賽中外科無菌術和基本操作、決賽的基本手術結果與其他非手術操作性項目(詢問病史、病史采集、輔助檢查判斷、病情解釋和溝通、書寫檢查申請單、修改病歷等)相比，非常優(yōu)秀。可能是住院醫(yī)師沒有認識到手術操作是外科醫(yī)生的重要內(nèi)容之一，但不是全部內(nèi)容；住院醫(yī)師階段，對疾病的認識、臨床診治思維、接診病人的能力、嚴謹?shù)墓ぷ髁晳T、持續(xù)學習的能力可能更為重要。由于認識的局限性，導致我們在接診患者、書寫病歷、相關檢查文書方面問題重重，對非專業(yè)知識方面的醫(yī)療相關法律法規(guī)漠不關心，在當今的醫(yī)療環(huán)境中，這些方面是導致醫(yī)患矛盾或者醫(yī)療糾紛的重要因素。手術操作的訓練，是可以短時期訓練出來的，而職業(yè)素養(yǎng)、工作方法、臨床思維等能力卻不是一撮而就的，需要一個從年輕開始持續(xù)漸進的過程；而錯過住院醫(yī)師階段，可能就難以重新塑就了。

其次，加強師資隊伍的培訓。大賽結果可以折射出臨床培訓過程中存在的問題，對于住院醫(yī)師臨床能力中非智力因素的培訓應該引起足夠重視。外科特點就是手術，尤其在當今效益最大化，降低平均住院日、住院費用的要求下，教師在管理病人方面的指導會有所下降，查房時間和質(zhì)量不能得到有效保障；醫(yī)師每天更多的時間是在手術臺上，手術成了一切，因此住院醫(yī)師初賽的第三站手術同意書的書寫和解釋、手術操作方面能夠達到基本要求；而在接診病人、查體、檢查的判讀以及臨床思維方面無暇顧及。實習學生病歷的水平出乎意料，18%住院醫(yī)師只能找到1-3處修改點，最高分僅70分，說明指導教師沒有能夠足夠重視住院醫(yī)師的病歷書寫，缺乏切實指導，將修改住院醫(yī)師病歷常規(guī)化。在醫(yī)療檢查申請單的填寫上可以看出，在大賽中90%以上的住院醫(yī)師對病理申請單的填寫達不到80分的要求，充分反映出指導教師沒有嚴格要求住院醫(yī)師，沒有培養(yǎng)住院醫(yī)師養(yǎng)成嚴謹、規(guī)范、科學的工作態(tài)度，沒有培訓住院醫(yī)師的臨床思維。因此，加強師資隊伍建設，定期開展指導教師的臨床教學意識、教學內(nèi)容、教學方法等方面的培訓尤為重要，更需要指導教師有高尚的職業(yè)道德素養(yǎng)、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，來影響和激勵住院醫(yī)師的成長[5]。

最后，加強基地的動態(tài)管理，定期考核。按不同培訓基地分析初賽成績，排序為衛(wèi)計委直屬系統(tǒng)、市屬系統(tǒng)、北醫(yī)系統(tǒng)、部隊系統(tǒng)和區(qū)縣醫(yī)院，區(qū)縣醫(yī)院培訓基地平均分比衛(wèi)計委系統(tǒng)相差26分；衛(wèi)計委直屬醫(yī)院培訓的住院醫(yī)師復賽進入決賽的比例高達53.19%，區(qū)縣醫(yī)院僅僅5.71%。說明基地培訓質(zhì)量的差異性非常大；另外，從復賽進入決賽的比例差異性也非常大，范圍從沒有一人能進入到100%進入，也說明此問題。需要對住院醫(yī)師進行動態(tài)管理，淘汰不合格的基地，以促進培訓基地的更好成長。

參考文獻

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Analysis of the Clinical Competence of Surgical Residents in Beijing City

Wang Yajun et al

DepartmentofClinicalEducation,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing, 100053

AbstractObjective: To evaluate the status and problams of the basic clinical competence of surgical residents in Beijing. Methods:250 surgical residents having finishaol two-year stand ardized examination participated in the competition. The competition was divided into preliminary, semi-finals and finals. The assessment content included medical knowledge, history inquiry, physical examination, supplementary exam interpretation, clinical thinking, medical documents record, medical explanation, communication skills, surgical operation and medical related laws. Each station used percentile rating scale with each scoring points 2 to 3. Results: The 250 surgical residents were from 23 training bases. The total average score of preliminary competition was (295.38±32.88), and the passing rate was 27.6% according to 80 percentile calculation. The scores of residents from suburban hospitals were significantly lower than that of National Health and family Plan Commission system and Beijing's municipal health bureau systems (P<0.05). The rate of all residents' progress into the semi-finals was 35.2%, and that of residents with doctor degree was the highest (54.81%). The residents from National Health and family Plan Commission system was the highest (53.19%) , followed by Beijing's municipal health bureau systems, Peking University system, military university systems and district hospitals. The total average score of semi-finals was (233.98±25.15), and the passing rate was 42.5% according to 60 percentile calculation. The score of finals with team operation was (89.05±5.17), and the passing rate was 60.00% according to 80 percentile calculation. Conclusion：The core competence of surgical residents in Beijing is needed to be improved, and there are some differences in different resident training base. It is urgently needs to strengthen the clinical training, construction of teaching faculty and management of the training base.

Key WordsRural Doctor; Team Construction

(收稿日期2014-09-29;編輯柴慎華)

通訊作者：賈建國，jiajianguo_1@126.com。

基金項目：北京市衛(wèi)計委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量提高項目，編號為2013024。

中圖分類號R197.1

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.06.029

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