北京市H區(qū)農(nóng)村醫(yī)患信任狀況及存在的問題分析

周新歌 申昆玲　王曉燕 　于麗玲　馬曉　周慧姊

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069

北京市H區(qū)農(nóng)村醫(yī)患信任狀況及存在的問題分析

周新歌 申昆玲王曉燕 于麗玲馬曉周慧姊

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069

摘要目的：了解農(nóng)村醫(yī)患信任的狀況及存在的問題，提出相關(guān)對策建議。 方法：采用定性研究的方法，在北京市H區(qū)分層抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)選取4個村，進(jìn)行實地觀察和個人深入訪談。 結(jié)果：村民與村醫(yī)間的信任關(guān)系總體良好，村民與村醫(yī)的特殊人際關(guān)系和溝通方式以及他們對村醫(yī)診療水平和服務(wù)內(nèi)容的準(zhǔn)確判斷是農(nóng)村良好醫(yī)患信任形成的重要因素，但村民不斷上升的健康訴求、村衛(wèi)生室工作重心的轉(zhuǎn)移、村醫(yī)工作積極性下降等給農(nóng)村醫(yī)患信任帶來了一些消極影響。 結(jié)論：應(yīng)充分利用農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系的特殊優(yōu)勢，提高政府及衛(wèi)生部門支持力度，提高村醫(yī)的技術(shù)水平及患者的配合度。只有醫(yī)患雙方都承擔(dān)起各自的責(zé)任和義務(wù)，才有利于增強(qiáng)對彼此的信任。

關(guān)鍵詞醫(yī)患信任；鄉(xiāng)村醫(yī)生；職業(yè)道德

醫(yī)生和患者的關(guān)系是一種特殊的供需服務(wù)關(guān)系，需要雙方密切合作、互相信任，才能更好地達(dá)到戰(zhàn)勝“病魔”的目標(biāo)。目前，醫(yī)患信任缺失問題在我國日益嚴(yán)重。在人口占全國總數(shù)約50%的農(nóng)村，村衛(wèi)生室是農(nóng)民看病的首選地點，大多數(shù)農(nóng)民選擇鄉(xiāng)村醫(yī)生(以下簡稱村醫(yī))為其進(jìn)行診治。為了解農(nóng)村醫(yī)患信任現(xiàn)狀，本課題組于2013 年在京郊進(jìn)行實地考察和深入訪談，從村醫(yī)和村民的角度探討農(nóng)村醫(yī)患信任的成因及存在的問題。

1 資料來源與方法

本研究主要采用定性研究的方法和目的抽樣方法，在北京市H區(qū)分層抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)選取4個村，進(jìn)行了實地觀察和個人深入訪談，調(diào)查對象包括村干部12名、村醫(yī)12名、村民24名，共計48名。

對村委會管理者、村衛(wèi)生室村醫(yī)、村民等農(nóng)村衛(wèi)生工作相關(guān)者進(jìn)行非參與式觀察，每個村落觀察3天，共計觀察9天，在此基礎(chǔ)上對村落醫(yī)患信任現(xiàn)狀、影響醫(yī)患信任的各方因素等進(jìn)行個人深入訪談。

對實地觀察、個人深入訪談等定性資料進(jìn)行了轉(zhuǎn)錄、分類和匯總，并進(jìn)行描述性分析和解釋性分析。

2 結(jié)果

接受訪談的村醫(yī)和村民共計36人，其中有35人表示比較或非常信任對方，尤其是在技術(shù)水平低、醫(yī)療設(shè)備缺乏的農(nóng)村，24位村民對村醫(yī)的信任程度絲毫不亞于城市大醫(yī)院(采用5分制評分，二者信任程度平均分均為4.042)。

2.1 農(nóng)村醫(yī)患信任的成因

2.1.1 村民信任村醫(yī)情況。首先，關(guān)系信任是村民信任村醫(yī)的基礎(chǔ)。被調(diào)查的12個村的村醫(yī)都是所在村村民，其中有10人為村中大姓或其配偶為村中大姓，他們與村民之間首先是熟人關(guān)系，然后是醫(yī)患關(guān)系。在熟人面前，村民能夠毫無拘束地參與診療活動，獲取一定程度的情感支持。而這種特殊的情感支持使村民對村醫(yī)診治疾病的技術(shù)質(zhì)量，包括他們所提供情感交流的功能質(zhì)量產(chǎn)生較高的滿意度[1]。具體表現(xiàn)在日常的就醫(yī)過程中，村民會給予村醫(yī)更多的信任、依賴與順從。不同于城鎮(zhèn)大醫(yī)院以聲譽型信任為主，24名村民有16人選擇“社會背景相似”作為村民與村醫(yī)建立信任的類型。在增加村民對醫(yī)生信任的主要因素中，“熟悉”是增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)患信任的首要因素(19人次)，其次為診療技術(shù)(16人次)和職業(yè)道德(15人次)。見表1-表3。

表2　村民與各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員信任建立類型　n

表3 增加醫(yī)患信任的因素　n

其次，正確的心理預(yù)期是村民信任村醫(yī)的前提。 村醫(yī)作為村衛(wèi)生室的主要責(zé)任人，承擔(dān)著為村民提供疾病預(yù)防、婦幼保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病初級診治的職責(zé)，但由于其能力或條件所限，無法為村民提供更高層次的醫(yī)療服務(wù)。村民對村醫(yī)的診療水平和服務(wù)內(nèi)容都有正確的認(rèn)知和預(yù)期，把藥價便宜和交通便捷的村衛(wèi)生室作為“看小病”的首選，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)院看嚴(yán)重一點的疾病，他們認(rèn)為這些“稍微嚴(yán)重點的病”已超出村醫(yī)的專業(yè)范圍。村民正確的心理預(yù)期與恰當(dāng)?shù)膿襻t(yī)方式大大減少了醫(yī)患不和諧事件的發(fā)生，一定程度上有利于醫(yī)患信任的增加。

2.1.2 村醫(yī)信任村民情況。特殊的溝通交流方式是村醫(yī)信任患者的基礎(chǔ)。亦醫(yī)亦農(nóng)的身份使村醫(yī)與村民有共同的生活習(xí)慣、勞動內(nèi)容以及相似的價值觀念，村醫(yī)很容易把握和理解村民豐富的內(nèi)心活動，與村民產(chǎn)生共鳴，為醫(yī)療活動的順利開展提供保障。與城市大醫(yī)院醫(yī)生相比，村醫(yī)還擁有更多的時間和精力，可以隨時隨地為村民提供醫(yī)療服務(wù)。村醫(yī)與村民的頻繁交流，增加了他們之間的熟識度和信任度，為村醫(yī)了解病情和準(zhǔn)確治療奠定了基礎(chǔ)。除此之外，村醫(yī)與其他村民之間除了醫(yī)患關(guān)系外，更有老鄉(xiāng)、親戚、朋友等各種錯綜復(fù)雜的非職業(yè)關(guān)系。受這些關(guān)系的影響，村醫(yī)在行醫(yī)過程中會給村民提供更多的便利，其行為更易獲得患者的尊重、理解和信任。

村醫(yī)正確的價值定位是醫(yī)患信任形成的關(guān)鍵。村衛(wèi)生室作為農(nóng)村疾病預(yù)防的第一道防線和首診場所，其主要職責(zé)是為村民提供基本的公共衛(wèi)生服務(wù)和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。調(diào)查中，村醫(yī)對自身技術(shù)水平和職責(zé)都有明確的認(rèn)知，將自己定位于滿足村民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求上。在日常的行醫(yī)活動中，一直保持謹(jǐn)慎的態(tài)度，對無法治療的疾病或超出自己職能范圍的醫(yī)療活動，及時轉(zhuǎn)診，有效避免了醫(yī)患矛盾。

2.2 農(nóng)村醫(yī)患信任存在的問題

2.2.1 村民不斷提升的健康訴求對醫(yī)患信任的影響。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平的不斷提高，村民的健康訴求也不斷提升，他們關(guān)于醫(yī)療最大的愿望是提高農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)水平，降低或減免醫(yī)藥費用，真正實現(xiàn)小病不出村[2]。然而目前村衛(wèi)生室尚未納入醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)，除不收掛號費之外，其余的醫(yī)藥費均不能報銷，村醫(yī)的技術(shù)水平和村衛(wèi)生室的設(shè)備也有欠缺。隨著新醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，村醫(yī)傳統(tǒng)的醫(yī)療手段已不能滿足現(xiàn)代農(nóng)村群體的醫(yī)療需求。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的增多以及便利的交通，也給村民的擇醫(yī)行為帶來便利。除此之外，村民在選擇鄉(xiāng)村醫(yī)生時，更傾向于選擇衛(wèi)生院下派的醫(yī)生(14人)或醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生(9人)，認(rèn)為這些人擁有更專業(yè)的臨床知識和技術(shù)能力，能更好地滿足他們的需求。

2.2.2 村衛(wèi)生室服務(wù)重心的轉(zhuǎn)移對醫(yī)患信任的影響。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的深入發(fā)展以及農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的不斷完善，農(nóng)村衛(wèi)生工作和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，村衛(wèi)生室工作服務(wù)重點逐漸向公共衛(wèi)生轉(zhuǎn)移，由原先的“重醫(yī)療輕預(yù)防”向“預(yù)防為主，防治結(jié)合”轉(zhuǎn)變。而作為村落中掌握醫(yī)療信息的個體，村醫(yī)最熟悉本村村民的基本健康狀況及村落中普遍存在的疾病種類、病因，但因其醫(yī)學(xué)知識有限，不能夠快速有效的為村民制定各種疾病預(yù)防和保健計劃。大部分村民的經(jīng)濟(jì)和文化水平起線也低，村民生活水平、健康需求雖較以前有所提高，但其預(yù)防保健和飲食衛(wèi)生安全等方面的意識依然薄弱，加上疾病預(yù)防工作見效慢，有可能需要改變村民長期的生活習(xí)慣，配合度不高。面對醫(yī)囑執(zhí)行力差的村民，村醫(yī)既有工作開展不順利的無奈，又有著對村民健康狀況的擔(dān)憂。

2.2.3 村醫(yī)工作積極性對醫(yī)患信任的影響。當(dāng)前村醫(yī)不僅工作條件差、工資待遇低，其在村中的身份地位、成就感和被認(rèn)可度也較以前有所下降，導(dǎo)致其工作積極性不高，影響村衛(wèi)生室的正常運行和醫(yī)患信任的建立。①村醫(yī)屬于衛(wèi)生系統(tǒng)的編外人員，養(yǎng)老待遇低，且一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，就成為責(zé)任的主要承擔(dān)者。②村醫(yī)收入水平低。自2013年1月1日起，北京市對由政府購買服務(wù)且取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的鄉(xiāng)村醫(yī)生，其補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由800元調(diào)整為1600元，且至少75%按月發(fā)放至鄉(xiāng)村醫(yī)生手中。但調(diào)查中，仍有4名村醫(yī)表示每月1600元的補(bǔ)助水平與當(dāng)前工作量不相稱，主要原因是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平提高、勞動力成本普遍上升。除此之外，生活距離的鄰近性及農(nóng)村特殊的人際關(guān)系，使得村醫(yī)在行醫(yī)過程中給予患者更多的照顧。12名村醫(yī)中，有9名村醫(yī)表示在開藥時會考慮患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況，6所村衛(wèi)生室提供賒賬服務(wù)。但是部分村民家境貧困或因與村醫(yī)是親戚、鄰里關(guān)系等，長期或多次出現(xiàn)拖欠或不付診費的情況，導(dǎo)致村醫(yī)工作開展困難。本次觀察中，有4名村醫(yī)因工作收入低于其他職業(yè)而感到?jīng)]有榮譽感。

3 討論

農(nóng)村醫(yī)患信任狀況雖然總體上良好，但存在的問題不容忽視。村民不斷上升的健康訴求、激烈的醫(yī)療服務(wù)市場競爭以及村醫(yī)較低的收入水平、養(yǎng)老待遇等使得村醫(yī)工作壓力不斷上升，職業(yè)歸屬感和榮譽感不斷下降，影響其職業(yè)道德自律作用的發(fā)揮，最終導(dǎo)致兩種嚴(yán)重結(jié)果：①村醫(yī)出現(xiàn)嚴(yán)重的職業(yè)倦怠問題，工作的積極性及主動性不斷下降；②村醫(yī)行為逐利化，在給村民提供醫(yī)療服務(wù)的過程中更加注重經(jīng)濟(jì)因素。因此，應(yīng)該采取相應(yīng)的措施改善農(nóng)村的醫(yī)患關(guān)系。

3.1 提高村醫(yī)待遇，關(guān)注其心理健康

提高村醫(yī)工作積極性主要有兩種途徑，一是提高村醫(yī)養(yǎng)老待遇，建立適合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險制度，可依托鄉(xiāng)村一體化管理，將村醫(yī)的各種保險納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工保險體系，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的積極性[3]。提高村醫(yī)的收入水平，可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)情況和村醫(yī)的服務(wù)量制定補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，努力減少影響村醫(yī)工作不滿意的因素，增強(qiáng)其職業(yè)安全感。二是了解村醫(yī)心理壓力，關(guān)注其心理健康，根據(jù)其在行為傾向、個性特征等方面表現(xiàn)出來的壓力易感性及壓力來源，及時幫助他們疏導(dǎo)壓力，維護(hù)現(xiàn)有村醫(yī)隊伍的穩(wěn)定?？梢钥紤]將新農(nóng)合門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至村衛(wèi)生室，并完善基本藥物目錄，提高其服務(wù)能力。這樣既可改善村醫(yī)的工作環(huán)境，使其感受到被重視，激勵其工作熱情，也在一定程度上滿足了村民“小病不出村”的要求，增加其對村衛(wèi)生室的信賴程度。

3.2 強(qiáng)化村醫(yī)技能培訓(xùn)，完善其職業(yè)道德規(guī)范的教育與考核

目前，約束當(dāng)代醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)的規(guī)范體系主要有醫(yī)學(xué)技術(shù)規(guī)范、職業(yè)道德規(guī)范和衛(wèi)生法律規(guī)范3個有機(jī)組成部分。但在實際醫(yī)療活動中，對村醫(yī)的培訓(xùn)更多的集中在醫(yī)學(xué)知識和技能的培訓(xùn)上，缺乏對其職業(yè)道德規(guī)范的培訓(xùn)。本調(diào)查顯示，村民認(rèn)為村醫(yī)的職業(yè)道德對醫(yī)患信任有很大的影響，誠實和道德在增加農(nóng)村醫(yī)患信任的因素中排第三。因此，政府及衛(wèi)生部門除了強(qiáng)化對村醫(yī)的專業(yè)技能培訓(xùn)以外，還應(yīng)完善其職業(yè)道德規(guī)范的教育與考核，幫助他們樹立正確的價值觀、行醫(yī)觀，使其在法律允許的范圍內(nèi)，能夠采用多樣化的手段、全方位地探索疾病的治療，實現(xiàn)“熟人”環(huán)境下無障礙的醫(yī)療服務(wù)，盡力滿足村民對健康與經(jīng)濟(jì)利益的訴求。一旦村民從中受益，也會感激村醫(yī)的付出，加倍信任村醫(yī)。村醫(yī)也會在治療過程中肯定自我能力和價值，增強(qiáng)其工作滿意度。

3.3 加強(qiáng)農(nóng)村健康宣教工作，轉(zhuǎn)變村民就醫(yī)觀念

醫(yī)患關(guān)系是一種雙向關(guān)系，患者的文化修養(yǎng)、道德、境界、心理狀態(tài)是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素[4]。所以，各區(qū)縣應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村健康宣教工作，利用各種機(jī)會和宣傳工具開展多種形式的健康教育宣傳活動，如定期更換村落黑板報、宣傳欄，宣傳保健科普知識，以講座的形式定期開展衛(wèi)生健康相關(guān)知識的宣傳，發(fā)放與“慢四病”有關(guān)的宣傳手冊等，增加村民對醫(yī)療活動不確定性和風(fēng)險性的了解。提高其健康認(rèn)知，引導(dǎo)其轉(zhuǎn)變觀念，養(yǎng)成良好的健康行為和衛(wèi)生習(xí)慣，變被動治病為主動防病，尊重、理解、信任并積極配合村醫(yī)的治療，及時繳納醫(yī)藥費，支持村醫(yī)的工作，這也是村民對自身及其家人的生命和健康負(fù)責(zé)的一種倫理道德義務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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Analysis of the Rural Doctor-patient Trust in H District, Beijing

Zhou Xinge et al

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing, 100069

AbstractObjective: To understand the cause of rural doctor-patient trust and existing problems, and put forward relevant countermeasures and suggestions. Methods: It used mainly qualitative research methods in the area of Beijing H stratified sampling three townships; each township selected four villages, conducted field observations and personal in-depth interviews. Results: In general, the trust relationship between villagers and village doctor is good, their exceptional interpersonal and the accurate judgment of village doctors' diagnosis and treatment level and service content are important factors in the formation of good rural doctor-patient trust. But the rising health requirements of villagers, the focus of village health work shift, village doctors working enthusiasm bring about many negative impacts on rural doctor-patient trust. Conclusion: Make full use of the special advantages of the doctor-patient relationship in rural areas, and improve the government and the health sector's support, improve the village doctor medical level and patients' compliance. The path to enhance the trust between doctors and patients starts with commitment and personal responsibility.

Key WordsDoctor-patient Trust; Rural Doctor; Professional Ethics

(收稿日期2014-11-10;編輯程欣)

通訊作者：申昆玲，kunlingshen1717@163.com。

基金項目：北京市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃重點項目，編號為14ZHA003；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地重大項目，編號為2013JD01；北京市屬高等學(xué)校教學(xué)創(chuàng)新人才——教學(xué)名師項目，編號為PHR201106207。

中圖分類號R197.323.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.06.001

·醫(yī)學(xué)社會學(xué)研究·