以硬膜下出血為主要表現(xiàn)的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成兩例并文獻復(fù)習(xí)

徐 濤，盛文利，孟玉平，張維法

作者單位：255200山東省淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(徐濤，張維法)，血液凈化中心(孟玉平)；中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(盛文利)

·病例報告·

以硬膜下出血為主要表現(xiàn)的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成兩例并文獻復(fù)習(xí)

徐 濤，盛文利，孟玉平，張維法

作者單位：255200山東省淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(徐濤，張維法)，血液凈化中心(孟玉平)；中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(盛文利)

【摘要】顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)是由多種原因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)疾病，臨床以上矢狀竇血栓形成最常見，其次為下矢狀竇、側(cè)竇和海綿竇，而以硬膜下出血(SDH)為主要表現(xiàn)者較少見，因此臨床易導(dǎo)致誤診。本文報道2例以SDH為主要表現(xiàn)的CVST患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，旨在為臨床鑒別診斷CVST提供參考。

【關(guān)鍵詞】靜脈竇血栓形成，顱內(nèi)；出血，硬膜下；歷史文獻

徐濤，盛文利，孟玉平，等.以硬膜下出血為主要表現(xiàn)的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成兩例并文獻復(fù)習(xí)[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(12)：118-120.[www.syxnf.net]

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腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是由多種原因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)疾病，約占所有腦卒中的1%[1]。CVST的主要臨床表現(xiàn)為頭痛、神經(jīng)功能障礙、意識障礙、癲癇發(fā)作等[2]。CVST因病因及病變部位不同而導(dǎo)致臨床癥狀及體征各異，常易誤診和漏診。臨床上CVST以上矢狀竇血栓形成最常見，且以炎癥為主，其次為下矢狀竇、側(cè)竇和海綿竇。30%～40%的CVST患者表現(xiàn)為腦實質(zhì)出血[1]，少數(shù)患者表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血[3-4]，但主要表現(xiàn)為硬膜下出血(subdural hemorrhage，SDH)者極為罕見，臨床更易漏診。本文報道2例以SDH為主要表現(xiàn)的CVST患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。

1病例簡介

病例1：男，35歲，因“突發(fā)頭暈1個月余，頭痛13 d，嗜睡1 d”于2013-10-08入住山東省淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，入院前7 d曾行顱腦磁共振成像(MRI)+低場強磁共振腦靜脈竇血管成像(MRV)檢查，提示雙側(cè)額頂顳部硬膜下、小腦幕下積液；額頂部上矢狀竇普遍顯影欠佳，其內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，管壁毛糙(見圖1A、1B)，未排除合并CVST的可能。給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后患者出現(xiàn)嗜睡，遂轉(zhuǎn)入山東省淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院后查體：言語呼喚可睜眼，停止呼喚很快入睡，醒時可以配合部分體格檢查；可以簡單對答；疼痛刺激肢體時肢體快速回縮；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為10分，雙眼底視乳頭邊緣清，雙側(cè)瞳孔等大等圓3 mm，右側(cè)直接間接對光反射靈敏，左側(cè)對光反射遲鈍；咽后壁感覺反射減弱，雙側(cè)咽反射、腭反射減弱(吸煙10年余，20支/2～3 d)；肌肉無萎縮，肌張力正常，肌力Ⅴ級；雙側(cè)指鼻試驗、雙側(cè)誤指試驗、跟膝脛試驗尚準(zhǔn)確；雙側(cè)痛覺觸覺對稱，溫度覺未查，雙側(cè)第2～4拇趾位置覺、運動覺減退；腹壁反射(+)，雙上肢腱反射(++)，右膝反射(+++)，雙側(cè)踝反射(+++)，病理征(-)，腦膜刺激征(-)，自主神經(jīng)系統(tǒng)(-)。入院后行腰穿檢查示腦脊液壓力低(測不出)，腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)2×106/L (參考范圍<10×106/L)；腦脊液生化檢查：蛋白4 311.0 mg/L↑(參考范圍：120.0～600.0 mg/L)；其他化驗結(jié)果：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)組合無異常，凝血因子Ⅷ 111.1%(參考范圍：75.0%～125.0%)、蛋白C 136.60%(參考范圍：70.00%～140.00%)、蛋白S 190.10%(參考范圍：60.00%～130.00%)；風(fēng)濕組合Ⅰ+Ⅱ：血清淀粉樣蛋白A(SAA) 16.60 mg/L↑(參考范圍：0～6.40 mg/L)、抗Sm抗體弱陽性；IgG五項：1型單純皰疹病毒IgG(HSV1-IgG) 陽性、2型單純皰疹病毒IgG(HSV2-IgG) 陽性；巨細(xì)胞病毒抗體IgG(CMV-IgG) 194.60 U/ml↑(參考范圍：0～15.00 U/ml)、風(fēng)疹病毒抗體IgG(RVB-IgG)103.80 U/ml↑(參考范圍：0～5.00 U/ml)；給予醒腦靜、奧拉西坦等對癥治療；患者次日早晨7：00出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，呈淺昏迷狀，急診復(fù)查顱腦CT(2013-10-09)，結(jié)果顯示：雙側(cè)SDH，腦疝形成(見圖1C)；急診給予一側(cè)血腫穿刺術(shù)和另一側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者逐漸清醒，肢體肌力2～3級。給予營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練等對癥治療1個月后再次復(fù)查顱腦MRI+MRV(2013-11-23)，結(jié)果顯示：左側(cè)橫竇局灶閉塞(見圖1D、1E)，較前明顯好轉(zhuǎn)，病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)康復(fù)科康復(fù)治療。追蹤隨訪患者，目前呈嗜睡狀，能簡單配合握手及睜閉眼動作，壓眶見雙下肢強直，左上肢偶見抬起，有自行觸摸面部動作，GCS評分11分。

病例2：男，26歲，主因“反復(fù)左側(cè)頭痛不適38 d，再發(fā)2 d”于2013-10-24收入山東省淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，入院前該患者因頭痛曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT檢查(2013-09-29)，結(jié)果顯示左側(cè)SDH(見圖2A)，后行硬膜下血腫穿刺術(shù)，手術(shù)順利；患者術(shù)后復(fù)查顱腦MRI(2013-10-23)，結(jié)果顯示左側(cè)額頂部SDH(見圖2B)，未行顱腦MRV檢查。為查明病因收入山東省淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，入院后查體：高級神經(jīng)系統(tǒng)檢查、眼底視乳頭邊緣清，腦神經(jīng)檢查未見異常，四肢肌力、肌張力正常，未見共濟失調(diào)及不自主運動，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征(-)，皮膚劃痕試驗(-)。入院后行顱腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查(2013-10-28)，結(jié)果顯示：上矢狀竇遠(yuǎn)端局灶缺損，中段顯影差，見不規(guī)則充盈缺損(見圖2C)；化驗結(jié)果：抗鏈球菌溶血素O(ASO) 181.00 ku/L(參考范圍：0～160.00 ku/L)；蛋白C 127.90%(參考范圍：70.00%～140.00%)、蛋白S 132.10%(參考范圍：60.00%～130.00%)、ANCA組合、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、風(fēng)濕組合Ⅰ+Ⅱ均無異常；給予營養(yǎng)神經(jīng)、對癥治療，住院期間未進行抗凝治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院?；颊叱鲈汉罂诜A法令，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在2～3，病情未再反復(fù)，復(fù)查顱腦MRI+MRV(2014-02-14)，結(jié)果顯示：增強MRV顯示各大靜脈竇未見異常，未見充盈缺損(見圖2D、2E)。

2討論

目前臨床研究顯示，單純CVST的發(fā)病原因主要包括妊娠、產(chǎn)褥期、口服避孕藥、創(chuàng)傷、手術(shù)、貧血、局部壓迫、血液呈高凝狀態(tài)的疾病(如SLE)[5-6]、甲狀腺功能亢進[7]、腎病綜合征[8]、急性淋巴細(xì)胞白血病、白塞病等；此外，還有少見病因如蛋白C和蛋白S缺乏、抗磷脂抗體綜合征，且纖維蛋白溶解酶缺乏、高纖維蛋白血癥、抗凝血酶Ⅲ功能改變和血凝狀態(tài)改變導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，進而促使血栓形成[7]。有研究顯示，臨床上仍有約30%的CVST患者不能明確病因[9]。臨床上CVST伴SAH較罕見，尤其是臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥狀且CT檢查顯示為SDH的患者。盡管以SDH為主要表現(xiàn)的CVST患者早在1942年即有報道，但SDH的發(fā)生機制尚未明確，首先考慮腦靜脈血栓引起局部炎性反應(yīng)，血管通透性升高和血管內(nèi)壓增高而導(dǎo)致血液進入硬膜下；其次靜脈竇血栓延伸進入淺靜脈，引起局部靜脈高壓，導(dǎo)致靜脈膨脹，最終破裂至硬膜下與蛛網(wǎng)膜之間形成SDH[10]。但也有研究報道，CVST導(dǎo)致皮質(zhì)靜脈高壓及相關(guān)靜脈怒張，進一步發(fā)展導(dǎo)致靜脈出血引起SDH，出血達到一定程度后壓迫相應(yīng)出血靜脈，出血停止[11]。而單純?nèi)コ[會使出血反復(fù)發(fā)作，因此對CVST患者進行干預(yù)應(yīng)改善循環(huán)、降低靜脈壓[12-13]。

本文病例1臨床癥狀、體征及實驗室檢查確診為CVST，分析原因如下：患者入院后復(fù)查腰穿提示顱內(nèi)無明顯感染征象，結(jié)合化驗結(jié)果、病史均可排除其他少見病因，由于患者腦脊液壓力低、蛋白升高、腦脊液常規(guī)未見紅細(xì)胞，因此排除高顱壓引起的類似靜脈竇血栓，首先考慮為原發(fā)性CVST，繼而引起SDH。病例2以反復(fù)頭痛為首發(fā)表現(xiàn)，血腫穿刺術(shù)后復(fù)查顱腦DSA提示上矢狀竇遠(yuǎn)端局灶缺損，符合CVST引起SDH的臨床表現(xiàn)。國外曾有數(shù)例CVST合并SDH的報道[14]。Singh等[15]報道，CVST患者首次進行系統(tǒng)溶栓治療后診斷出SDH，考慮SDH可能是溶栓治療的并發(fā)癥。Dhillon等[16]報道，SDH出血源頭是硬腦膜動靜脈瘺而不是CVST。本文病例1結(jié)合病史、實驗室檢查考慮，首發(fā)表現(xiàn)為高顱壓、腦疝形成，術(shù)后復(fù)查MRV提示靜脈局灶閉塞，未對患者行顱腦DSA檢查；病例2入院后行顱腦DSA檢查確診為CVST，排除硬腦膜動靜脈瘺，但其靜脈竇血栓形成病因仍未明確。CVST明確診斷后是否可以早期給予抗凝治療、采取何種方式抗凝是臨床醫(yī)生關(guān)心的問題，因抗凝治療靜脈竇血栓形成具有潛在風(fēng)險，早期干預(yù)可能引起SDH擴大；且脫水治療也存在風(fēng)險，有加重血栓進一步形成的可能。既往有研究報道，對CVST合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進行抗凝治療具有良好療效[17-18]。病例1因出現(xiàn)雙側(cè)SDH伴腦疝形成，給予穿刺術(shù)及減壓術(shù)治療，因患者康復(fù)過程中反復(fù)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，且影像學(xué)結(jié)果顯示靜脈竇血栓較前好轉(zhuǎn)，因此未給予抗凝治療；病例2由于考慮到入院時SDH不到1個月，加用抗凝藥物有引發(fā)再次出血的風(fēng)險，因此住院期間未行抗凝治療，出院后加用抗凝治療(門診電話隨診)，復(fù)查顱腦MRV提示腦靜脈竇血栓消失，SDH未再復(fù)發(fā)。

圖1注：A為患者入院前顱腦MRI檢查結(jié)果，B為患者入院前顱腦MRV檢查結(jié)果，C為患者顱腦CT檢查結(jié)果，D為患者顱腦MRI復(fù)查結(jié)果，E為患者顱腦MRV復(fù)查結(jié)果

目前，有學(xué)者認(rèn)為對血栓疾病應(yīng)相對延長抗凝時間，2001年英國血液學(xué)會血栓與止血學(xué)組英國血液學(xué)會提出的“易栓癥診斷與治療指導(dǎo)意見”[19]指出，血栓形成后需要進行抗凝治療，但抗凝治療是否加重或引起其他顱內(nèi)出血需臨床進一步觀察。2011年美國心臟病協(xié)會(AHA)和卒中協(xié)會(ASA)制定的“腦靜脈血栓形成的診斷和管理”[1]也曾提出，出血性腦梗死患者可以進行抗凝治療，但需要制定個體化治療方案。因合并SDH的CVST患者急性期有再出血風(fēng)險，因此臨床應(yīng)慎重進行抗凝治療，若合并癲癇及高顱壓時應(yīng)首先對癥處理，避免發(fā)生不良后果[20-21]。

總之，隨著MRI、CT血管造影及顱腦DSA等診斷技術(shù)的推廣應(yīng)用，CVST合并SDH患者檢出率會逐漸增高，因此對臨床表現(xiàn)為SDH，特別是年輕且既往無顱腦創(chuàng)傷史患者應(yīng)高度警惕CVST的可能，且在CVST合并SDH急性期慎重應(yīng)用抗凝藥物。

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(本文編輯：謝武英)

(收稿日期：2015-08-15；修回日期：2015-11-10)

【中圖分類號】R 743.33

【文獻標(biāo)識碼】D

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.037

通信作者：徐濤，255200山東省淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail：xv124765@163.com