小劑量嗎啡在急性左心衰竭急診急救中的應用效果觀察

于金珍，張玉嶺，田春麗，韓克領，楊至佳

作者單位：061109河北省黃驊市神農(nóng)居醫(yī)院(于金珍，張玉嶺，田春麗)；黃驊市人民醫(yī)院(韓克領)；黃驊市婦幼保健院(楊至佳)

·急診急救·

小劑量嗎啡在急性左心衰竭急診急救中的應用效果觀察

于金珍，張玉嶺，田春麗，韓克領，楊至佳

作者單位：061109河北省黃驊市神農(nóng)居醫(yī)院(于金珍，張玉嶺，田春麗)；黃驊市人民醫(yī)院(韓克領)；黃驊市婦幼保健院(楊至佳)

【摘要】目的觀察小劑量嗎啡在急性左心衰竭急診急救中的應用效果。方法選取2014年1月—2015年1月黃驊市神農(nóng)居醫(yī)院收治的急性左心衰竭患者60例，根據(jù)嗎啡使用劑量分為和對照組和觀察組，每組30例。兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，對照組患者在常規(guī)治療基礎上給予大劑量嗎啡(2.5～5.0 mg)，觀察組患者在常規(guī)治療基礎上給予小劑量嗎啡(1.0～2.0 mg)。比較兩組患者治療前及治療后12 h生命體征〔收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SaO2)及動脈血氧分壓(PaO2)〕、治療前及治療后3 d心功能指標〔舒張早期充盈峰速度(E峰)、舒張晚期充盈峰速度(A峰)、E/A比值、左心室射血分數(shù)(LVEF)及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)〕及神經(jīng)體液指標〔血清腦鈉肽(BNP)、內(nèi)皮素(ET)及心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平〕。結果兩組患者治療前SBP、DBP、HR、SaO2、PaO2、E峰、A峰、E/A比值、LVEF、LVEDD及血清BNP、ET、cTnT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后SBP、DBP、HR及血清BNP、ET、cTnT水平低于對照組，SaO2、PaO2、E峰、A峰、E/A比值、LVEF高于對照組，LVEDD大于對照組(P<0.05)。結論小劑量嗎啡有助于降低急性左心衰竭患者血壓、減慢心率、改善氣體交換功能及心臟舒縮功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)體液平衡，用于搶救急性左心衰竭效果良好。

【關鍵詞】心力衰竭；嗎啡；急診處理；心臟功能試驗

于金珍，張玉嶺，田春麗，等.小劑量嗎啡在急性左心衰竭急診急救中的應用效果觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(12)：99-101.[www.syxnf.net]

急性左心衰竭是一種危重癥，在心血管疾病住院患者中發(fā)生率約為16%，住院期間病死率約為3%，發(fā)病后60 d病死率約為10%[1]。在正確診斷急性左心衰竭前提下，采取適當體位、吸氧、鎮(zhèn)靜、血管擴張劑、正性肌力藥物及縮血管藥物可有效挽救患者生命，提高搶救成功率。近年來研究表明，嗎啡作為鎮(zhèn)靜藥物在心力衰竭的救治中具有重要作用，但由于其具有呼吸抑制作用，因此其用于救治心力衰竭的標準劑量尚未確定[2]。本研究旨在觀察小劑量嗎啡在急性左心衰竭急診急救中的應用效果，為臨床有效搶救急性左心衰竭提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月—2015年1月黃驊市神農(nóng)居醫(yī)院收治的急性左心衰竭患者60例，均符合“中國心力衰竭診斷和治療指南2014”[3]中的急性左心衰竭診斷標準，收縮壓(SBP)≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏血氧飽和度≥85%。排除支氣管哮喘、大面積肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫綜合征、氣胸、心源性休克患者及存在嗎啡應用禁忌證者。根據(jù)嗎啡使用劑量將所有患者分為對照組和觀察組，每組30例，兩組患者性別、年齡、基礎疾病比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為t值

1.2治療方法兩組患者入院后均給予吸氧、去乙酰毛花苷強心、擴血管藥物、袢利尿劑等常規(guī)治療，對照組患者在常規(guī)治療基礎上給予大劑量嗎啡(東北制藥集團沈陽第一制藥廠生產(chǎn)，國藥準字H21022436，規(guī)格：10 mg/ml，生產(chǎn)批號：121015)(2.5～5.0 mg)治療，觀察組患者在常規(guī)治療基礎上給予小劑量嗎啡(1.0～2.0 mg)治療，患者呼吸頻率減慢至<20次/min、脈搏血氧飽和度<85%持續(xù)3 min時立即給予靜脈注射納洛酮(吉林敖東藥業(yè)集團延吉股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20066188，規(guī)格：0.4 mg/ml，生產(chǎn)批號：130810)，必要時行人工輔助通氣、氣管插管、呼吸機機械通氣等。

1.3觀察指標

1.3.1生命體征比較兩組患者治療前及治療后12 h生命體征，包括SBP、舒張壓(DBP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SaO2)及動脈血氧分壓(PaO2)。

1.3.2心功能分別于治療前及治療后3 d采用心尖四腔切面彩色多普勒超聲檢測兩組患者心功能指標，包括舒張早期充盈峰速度(E峰)、舒張晚期充盈峰速度(A峰)、E/A比值、左心室射血分數(shù)(LVEF)及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

1.3.3神經(jīng)體液指標分別于治療前及治療后3 d采集兩組患者靜脈血2 ml，3 000 r/min離心5 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒檢測血清腦鈉肽(BNP)、內(nèi)皮素(ET)及心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平。

2結果

2.1生命體征兩組患者治療前SBP、DBP、HR、SaO2及PaO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后SBP、DBP及HR低于對照組，SaO2及PaO2高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2　兩組患者治療前后生命體征比較±s)

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，HR=心率，SaO2=動脈血氧飽和度，PaO2=動脈血氧分壓

2.2心功能兩組患者治療前E峰、A峰、E/A比值、LVEF及LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后E峰、A峰、E/A比值、LVEF均高于對照組，LVEDD大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3　兩組患者治療前后心功能指標比較±s)

注：E峰=舒張早期充盈峰速度，A峰=舒張晚期充盈峰速度，LVEF=左心室射血分數(shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑

2.3神經(jīng)體液指標兩組患者治療前血清BNP、ET及cTnT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后血清BNP、ET及cTnT水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表4　兩組患者治療前后神經(jīng)體液指標比較±s)

注：BNP=腦鈉肽，ET=內(nèi)皮素，cTnT=心肌肌鈣蛋白T

3討論

急性左心衰竭是臨床常見的危急重癥之一，患者在治療過程中會出現(xiàn)不同程度的煩躁、焦慮及恐懼等，因此在左心衰竭治療過程中給予適當鎮(zhèn)靜治療非常必要[4]。嗎啡是常用的鎮(zhèn)靜藥物之一，用于治療急性左心衰竭可有效緩解患者的煩躁、焦慮情緒，有利于減輕心臟負荷、促進心功能的恢復。研究表明，靜脈注射嗎啡可改善心力衰竭搶救效果[5]，幫助患者度過危險期，為爭取進一步治療創(chuàng)造條件。但由于嗎啡具有較強的呼吸抑制作用，因此需選擇合適劑量以取得最佳效果，避免因呼吸抑制作用而導致患者出現(xiàn)氣體交換功能障礙，加重心臟負擔等[6]。

急性左心衰竭患者由于肺循環(huán)淤血、氣體交換功能障礙及血氧分壓降低等而導致代償性心率加快、血壓升高。本研究采用不同劑量(1.0~2.0 mg和2.5~5.0 mg)嗎啡治療左心衰竭，旨在為搶救急性心力衰竭時選擇最合適的嗎啡治療劑量提供依據(jù)。本研究結果顯示，觀察組患者治療后SBP、DBP及HR低于對照組，SaO2及PaO2高于對照組，與多數(shù)文獻報道結果一致[7-8]，提示小劑量嗎啡有助于提高急性左心衰竭搶救效果，可有效降低患者血壓、減慢患者心率及改善患者氣體交換功能。

急性左心衰竭發(fā)生、發(fā)展過程中常伴有心臟舒縮功能異常，理想的治療方案應同時有效地改善心臟舒縮功能。心臟彩色多普勒超聲是評價心功能最常用的檢查手段，具有操作簡便、無創(chuàng)及重復性良好等優(yōu)勢，不僅能夠靜態(tài)測量心室壁厚度及心腔內(nèi)徑，還能動態(tài)觀察并測定各個時期心腔內(nèi)血流速度[9]，為心功能的評價提供多個客觀且全面的指標[10]。本研究結果顯示，觀察組患者治療后E峰、A峰、E/A比值、LVEF均高于對照組，LVEDD大于對照組，提示小劑量嗎啡有助于改善急性左心衰竭患者心臟舒縮功能。

除心臟舒縮功能變化外，急性左心衰竭患者還同時存在神經(jīng)體液指標變化。BNP是評價心功能最常用的神經(jīng)激素，心臟負荷和心室壓力增加時BNP合成及分泌增多，進而發(fā)揮利尿、利鈉、舒血管作用[11]；血清BNP水平升高提示左心室容量負荷增加，心室壁受到牽拉刺激[12]。ET是一類血管活性多肽，主要來源于血管內(nèi)皮細胞，具有直接刺激血管收縮及心臟做功的作用，還可通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)而發(fā)揮強心作用；急性左心衰竭患者由于機體缺氧而導致ET釋放增多，血清ET水平升高[13]。cTnT是心肌細胞內(nèi)特異性存在的結構蛋白，急性左心衰竭患者由于心肌細胞損傷、破裂而導致cTnT釋放入血增多，血清cTnT水平升高。本研究結果顯示，觀察組患者治療后血清BNP、ET及cTnT水平低于對照組，提示小劑量嗎啡有助于改善急性左心衰竭患者神經(jīng)體液指標。

綜上所述，小劑量嗎啡有助于降低急性左心衰竭患者血壓、減慢心率、改善氣體交換功能及心臟舒縮功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)體液平衡，用于搶救急性左心衰竭效果良好。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，且未對嗎啡的具體作用機制進行深入分析，有待于進一步研究。

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(本文編輯：賈萌萌)

Yu JZ，Zhang YL，Tian CL，et al.Application effect of small-dose morphine in emergency treatment of acute left ventricular failure[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(12)：99-101.

Application Effect of Small-dose Morphine in Emergency Treatment of Acute Left Ventricular FailureYUJin-zhen，ZHANGYu-ling，TIANChun-li，etal.ShennongjuHospitalofHuanghua，Huanghua061109，China

【Abstract】ObjectiveTo observe the application effect of small-dose morphine in emergency treatment of acute left ventricular failure.MethodsA total of 60 patients with acute left ventricular failure were selected in Shennongju Hospital of Huanghua from January 2014 to January 2015，and they were divided into control group and observation group according to the dose of morphine，each of 30 cases.Patients of both groups received conventional treatment after admission，and patients of control group received extra large-dose morphine(2.5-5.0 mg)，while patients of observation group received extra small-dose morphine(1.0-2.0 mg).Vital signs(including SBP，DBP，HR，SaO2and PaO2)before treatment and after 12 hours of treatment，cardiac function index(including E value，A value，E/A ratio and LVEF)and neurohumoral indicators(including serum levels of BNP，ET and cTnT)before treatment and after 3 days of treatment were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of SBP，DBP，HR，SaO2，PaO2，E value，A value，E/A ratio，LVEF，LVEDD，serum level of BNP，ET or cTnT was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，SBP，DBP，HR，serum levels of BNP，ET and cTnT of observation group were statistically significantly lower than those of control group，while SaO2，PaO2，E value，A value，E/A ratio，LVEF of observation group were statistically significantly higher than those of control group,LVEDD of observation group was statistically significantly bigger than that of control group(P<0.05).ConclusionSmall-dose morphine has good application effect in the emergency treatment of acute left ventricular failure，is helpful to reduce the blood pressure and HR，improve the gas exchange function and cardiac systolic and diastolic function，maintain a balance of neurohumoral indicators.

【Key words】Heart failure；Morphine；Emergency treatment；Heart function tests

(收稿日期：2015-06-18；修回日期：2015-12-10)

【中圖分類號】R 541.6

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.030

通信作者：于金珍，061109河北省黃驊市神農(nóng)居醫(yī)院；E-mail：11085329yjz@sina.com